吳自成，陳新成，孟偉，孫來(lái)生，王余軍，楊星

江蘇省新沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇新沂 221400

腦出血為常見的神經(jīng)外科急癥，發(fā)病急、病情發(fā)展迅速，若無(wú)法采取及時(shí)有效的治療干預(yù)，致殘率與致死率均較高[1]。致病原因主要為機(jī)體腦部小動(dòng)脈病變，在高壓狀態(tài)下發(fā)生破裂。腦出血破入腦室屬于繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的主要類型，其可引發(fā)急性梗阻性腦積水，使機(jī)體神經(jīng)功能恢復(fù)受到嚴(yán)重影響，治療難度大，預(yù)后通常較差[2]。臨床上在對(duì)腦出血破入腦室進(jìn)行治療時(shí)，手術(shù)為首選方案，有資料報(bào)道稱，腦出血通常在20~30 min內(nèi)形成血腫，同時(shí)隨病程延長(zhǎng)血腫不斷增大，并于6~7 h后發(fā)生血腫周圍血清滲出，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫，引發(fā)腦組織損傷，因此對(duì)于具備手術(shù)指征的患者需盡早為其進(jìn)行手術(shù)治療，由此使近期病死率得以有效降低，進(jìn)行患者的遠(yuǎn)期預(yù)后得到提高[3-4]。在手術(shù)實(shí)施前開展引流治療，可使顱內(nèi)壓水平有效降低，清除腦室內(nèi)積液，促使腦脊液循環(huán)恢復(fù)，有利于后續(xù)手術(shù)治療實(shí)施與疾病預(yù)后改善[5]。顱骨鉆孔側(cè)腦室引流術(shù)為常用腦出血引流方法，但大量資料表明，單純側(cè)腦室引流術(shù)的實(shí)施并無(wú)法取得理想的腦室出血治療效果[6]。該次研究就選取2015年6月—2020年5月該院收治的腦出血破入腦室患者102例，探討腦出血破入腦室臨床治療中顱骨鉆孔側(cè)腦室引流術(shù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腦出血破入腦室患者102例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法，分為對(duì)照組與治療組，各51例。對(duì)照組男27例，女24例；年齡38~77歲，平均（55.6±6.8）歲；18例患者存在高血壓病史；發(fā)病時(shí)間1~4 h，平均（1.8±0.6）h；疾病類型：3例患者為腦室內(nèi)出血，23例患者為基底節(jié)區(qū)出血破入腦室，25例患者為丘腦出血破入腦室。治療組男30例，女21例；年齡41~76歲，平均（55.2±6.5）歲；15例患者存在高血壓病史；發(fā)病時(shí)間1~4 h，平均（1.7±0.5）h；疾病類型：2例患者為腦室內(nèi)出血，23例患者為基底節(jié)區(qū)出血破入腦室，26例患者為丘腦出血破入腦室。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床CT檢查確診[7]；發(fā)病24 h內(nèi)接受手術(shù)治療；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中引發(fā)腦出血破入腦室；幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血超過(guò)30 mL，幕下腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血超過(guò)10 mL；機(jī)體臟器發(fā)生明顯功能衰竭；存在明顯凝血功能障礙。

1.2 方法

全部患者入院后均接受常規(guī)內(nèi)科治療，依據(jù)其具體病情為其實(shí)施胃黏膜保護(hù)、降顱壓與腦細(xì)胞保護(hù)藥物治療，并為其開展脫水治療，使顱內(nèi)壓得到控制。采用250 mL 20%甘露醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H37020780）與40 mg呋塞米注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H33020976）進(jìn)行靜脈滴注，對(duì)照組接受單純顱骨鉆孔側(cè)腦室引流，在患者機(jī)體側(cè)腦室前角開展雙側(cè)穿刺，采用引流管置入，有效固定引流管。14F引流管與一次性腦室外引流器（國(guó)械注準(zhǔn)20173664019號(hào)）連接，術(shù)中依靠引流管引流出血性腦脊液。待腦脊液被全部排空，應(yīng)用注射器將難以流動(dòng)的血塊與陳舊性血液吸出，抽吸速度不可過(guò)快，對(duì)患者機(jī)體腦室內(nèi)出血情況進(jìn)行觀察，根據(jù)觀察結(jié)果來(lái)評(píng)估腦室內(nèi)壓力水平。將40 000 U注射用尿激酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H10920041）與4 mL生理鹽水（國(guó)藥準(zhǔn)字H20043271）混合，向兩側(cè)腦室內(nèi)灌入混合液，將引流管封閉。應(yīng)用薄膜巾固定兩側(cè)引流管于前額，術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)2 h，之后將引流管重新開放，密切監(jiān)測(cè)引流情況。觀察2 h，再次采用尿激酶與生理鹽水混合液注入，將引流管封閉，2 h后再次開放，每日重復(fù)實(shí)施3次操作。

治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，為患者聯(lián)合應(yīng)用腰大池置管引流，手術(shù)完成后2 d，采用尿激酶與生理鹽水混合液注入1 h后，為患者開展腰大池置管引流。為患者實(shí)施一次性硬膜外麻醉，穿刺點(diǎn)為機(jī)體L3~4椎間隙，將麻醉導(dǎo)管置入機(jī)體蛛網(wǎng)膜下腔，將導(dǎo)管在患者機(jī)體背部實(shí)施固定，通暢引流后，采用尿激酶與生理鹽水混合液灌注。完成灌注后，封閉雙側(cè)腦引流管，單獨(dú)應(yīng)用腰大池引流管實(shí)施引流，每日開展4次上述操作。待腦引流管全部關(guān)閉，同時(shí)腰大池引流管引流量降低至200~400 mL/d后，可拔除腰大池引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組意識(shí)與血腫清除效果比較，包括術(shù)后3 d意識(shí)轉(zhuǎn)清率、術(shù)后2周血腫基本清除率與側(cè)腦室平均引流時(shí)間。②兩組術(shù)后1個(gè)月與2個(gè)月的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分，MMSE評(píng)價(jià)指標(biāo)包括語(yǔ)言能力、注意力、計(jì)算力、遠(yuǎn)近記憶力、定向力、生活活動(dòng)能力等，總分為0~30分，評(píng)分越低則表明認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[8]；MoCA共30分，評(píng)分達(dá)到26分則表明認(rèn)知功能正常，評(píng)分越低則認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重[9]；日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分共0~100分，評(píng)分越高則患者日常生活能力越好[10]。③兩組術(shù)后6周格拉斯哥結(jié)局評(píng)分（GOS）結(jié)果，若患者發(fā)生死亡則為1分，若患者處于殘疾狀態(tài)或呈植物反應(yīng)，則為2分；若患者發(fā)生重度殘疾，不具備自理能力，長(zhǎng)期臥床，則為3分；若患者發(fā)生輕度殘疾，可借助他人保護(hù)開展正常生活與工作，則為4分；若患者恢復(fù)良好，無(wú)明顯肢體功能障礙，可基本實(shí)現(xiàn)生活自理，則為5分[11]。④兩組臨床療效，治療后患者GOS評(píng)分為5分，則為顯效；治療后患者GOS評(píng)分為3~4分，則為有效；治療后GOS評(píng)分為1~2分，則為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者側(cè)腦室平均引流時(shí)間意識(shí)與血腫清除效果比較

對(duì)照組側(cè)腦室平均引流時(shí)間為（13.14±2.53）d，治療組側(cè)腦室平均引流時(shí)間為（6.24±1.50）d，相較于對(duì)照組，側(cè)腦室平均引流時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.753，P＜0.05）。較于對(duì)照組，治療組術(shù)后3 d意識(shí)轉(zhuǎn)清率、術(shù)后2周血腫基本清除率均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者意識(shí)與血腫清除比較[n（%）]Table 1 Comparison of consciousness transition and hematoma clearance rate between the two groups[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月的認(rèn)知功能與生活自理能力評(píng)分比較

相較于對(duì)照組，治療組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月的MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分與ADL評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月的認(rèn)知功能與生活自理能力評(píng)分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of cognitive function and self-care ability scores of the two groups at 1 month and 2 months after operation[（±s），points]

表2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月的認(rèn)知功能與生活自理能力評(píng)分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of cognitive function and self-care ability scores of the two groups at 1 month and 2 months after operation[（±s），points]

組別 時(shí)間 MMSE評(píng)分MoCA評(píng)分ADL評(píng)分對(duì)照組（n=51）治療組（n=51）術(shù)后1個(gè)月術(shù)后2個(gè)月術(shù)后1個(gè)月術(shù)后2個(gè)月t術(shù)后1個(gè)月值P術(shù)后1個(gè)月值t術(shù)后2個(gè)月值P術(shù)后2個(gè)月值8.16±1.15 12.03±1.60 10.53±1.36 15.62±2.44 9.503 0.001 8.787 0.001 21.85±1.36 23.79±1.58 23.99±1.67 27.16±2.02 7.096 0.001 9.384 0.001 35.84±2.65 50.52±2.34 41.75±1.59 71.35±2.68 13.657 0.001 41.811 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后6周GOS評(píng)分結(jié)果比較

對(duì)照組術(shù)后6周GOS評(píng)分為（3.50±0.62）分，治療組術(shù)后6周GOS評(píng)分為（4.22±0.35）分，相較于對(duì)照組，治療組術(shù)后6周GOS評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.222，P＜0.05）。

2.4 兩組患者臨床療效比較

相較于對(duì)照組，治療組治療總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n（%）]

3 討論

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血情況，其在臨床上具有較高的發(fā)病率，屬于危急重癥，腦出血具有較高的病死率，為40%~60%左右。同時(shí)存活患者中有70%~80%會(huì)出現(xiàn)殘疾，同時(shí)有40%左右的患者會(huì)發(fā)生重度殘疾[12]。

以往臨床上在對(duì)腦出血破入腦室進(jìn)行治療時(shí)，主要應(yīng)用側(cè)腦室外引流，但其難以高效清除第三與第四腦室的血腫，使患者機(jī)體腦干與下丘腦壓迫無(wú)法被快速解除，治療效果不佳[13]。開展雙側(cè)腦室引流，可依靠壓力差，加快腦脊液的循環(huán)速度，快速排出凝血塊，取得更為明顯的引流效果[14]。腰大池引流法也屬于常用引流方法，其可對(duì)患者機(jī)體第三以及第四腦室內(nèi)的積血實(shí)施持續(xù)引流，依靠開展腰大池穿刺引流，可使顱內(nèi)壓迅速降低，對(duì)可能出現(xiàn)的交通性腦積水與梗阻性腦積水癥狀起到預(yù)防效果。但腰大池引流存在局限性，其無(wú)法將腦室與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液有效排出，由此可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞或腦室系統(tǒng)粘連，甚至可誘發(fā)腦積水，影響疾病預(yù)后。

該次研究通過(guò)開展隨機(jī)對(duì)照研究，將側(cè)腦室引流與腰大池引流聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示：相較于對(duì)照組，治療組術(shù)后3 d意識(shí)轉(zhuǎn)清率（9.80% vs 27.45%）、術(shù)后2周血腫基本清除率（54.90% vs 84.31%）均更高，側(cè)腦室平均引流時(shí)間[（13.14±2.53）d vs（6.24±1.50）d]更短，與前人研究報(bào)道：側(cè)腦室引流聯(lián)合腰大池引流患者中32.00%在術(shù)后3 d恢復(fù)意識(shí)，90.00%的患者術(shù)后14 d血腫基本清除，明顯高于單純側(cè)腦室引流治療患者的12.00%與75.00%，且聯(lián)合治療的側(cè)腦室引流時(shí)間為（7.10±1.22）d，短于單純側(cè)腦室引流治療的（14.38±2.70）d基本相符[15]。同時(shí)該次研究中，治療組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè) 月 的MMSE評(píng) 分、MoCA評(píng)分與ADL評(píng)分均更高，且治療組預(yù)后更好。提示腦出血破入腦室治療中應(yīng)用側(cè)腦室引流聯(lián)合腰大池引流可提升血腫清除效率，縮短側(cè)腦室引流時(shí)間，加快患者意識(shí)恢復(fù)，緩解其認(rèn)知障礙，提升患者的生活自理能力，使疾病預(yù)后得到明顯改善。分析原因，聯(lián)合引流基本不會(huì)發(fā)生引流管雙側(cè)同時(shí)阻塞的情況，可依靠壓力差使患者第三、第四腦室得到有效引流，將腦積水風(fēng)險(xiǎn)降低[16]；通過(guò)向腦室內(nèi)注射尿激酶，可更為高效清除血腫腫塊，尿激酶可發(fā)揮良好血腫溶解作用，且不會(huì)對(duì)正常腦組織產(chǎn)生損傷，通常在尿激酶注射1~2 d后，腦室內(nèi)大部分血腫腫塊均可得到明顯清除，使顱內(nèi)壓快速降低[17]；在腦室引流后采用腰大池引流進(jìn)行替代，可將腦室內(nèi)積血被快速清除，將腦血管痙攣引發(fā)的腦缺血減輕，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，使蛛網(wǎng)膜粘連減輕，避免患者出現(xiàn)梗阻性腦積水，使患者的疾病預(yù)后得到有效改善[18]。但需要注意，腰大池引流通常在側(cè)腦室引流術(shù)后1~2 d開始，此時(shí)顱內(nèi)壓降低，腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)降低[19]。

綜上所述，腦出血破入腦室臨床治療中顱骨鉆孔側(cè)腦室引流術(shù)聯(lián)合腰大池持續(xù)引流的療效確切，可以提高血腫清除效果，縮短側(cè)腦室引流時(shí)間，加快患者意識(shí)恢復(fù)，改善其疾病預(yù)后。