李鎮(zhèn)

江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院腦外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

顱內(nèi)感染屬于臨床常見顱腦手術(shù)并發(fā)癥，以開放性顱腦外傷、手術(shù)時(shí)間4 h以上、2次以上顱腦手術(shù)等為發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。顱內(nèi)感染患者病情嚴(yán)重，對(duì)患者預(yù)后存在嚴(yán)重威脅，甚至可導(dǎo)致患者死亡。臨床經(jīng)驗(yàn)表明顱內(nèi)感染多為革蘭陽(yáng)性菌導(dǎo)致，可采用萬(wàn)古霉素等廣譜抗生素治療，進(jìn)而以腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素治療[2]。但由于血腦屏障影響，常規(guī)靜脈用藥抗感染效果不佳，難以直接作用于病灶，故多采用鞘內(nèi)注射聯(lián)合靜脈注射的方式抗感染[3]。近年來，腰大池引流方案在臨床中已經(jīng)有了較多的應(yīng)用，可通過腰大池將腦脊液引出體外，以減輕腦組織炎性反應(yīng)損害，并促進(jìn)腦脊液置換[4]。該院在聯(lián)合采用腰大池引流治療顱內(nèi)感染后，患者治療效果明顯提升?，F(xiàn)選取該院2015年1月—2020年11月診治的60例顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者，分析該治療方案的具體效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足Harrison顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等，實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×106/L，葡萄糖＜1.9mmol/L，蛋白定量＞2 200 mg/L；②臨床病例資料完整；③知情并同意該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性感染者；②自身免疫系統(tǒng)疾病者；③合并嚴(yán)重心腎等臟器損傷者；④既往精神疾病史者；⑤萬(wàn)古霉素過敏者；⑥腰大池引流禁忌證者；⑦中途退出或不同意研究者。按隨機(jī)方法分為對(duì)照組與研究組，各30例。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡21~68歲，平均（42.81±7.40）歲；手術(shù)類型包括顱腦外傷手術(shù)14例，腦出血手術(shù)15例，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)1例。研究組中男17例，女13例；年齡20~69歲，平均（42.52±7.18）歲；手術(shù)類型包括顱腦外傷手術(shù)15例，腦出血手術(shù)13例，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)2例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用注射用鹽酸萬(wàn)古霉素 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20033366，0.5 g）抗感染常規(guī)治療。先以萬(wàn)古霉素10 mg配比氯化鈉注射液5 mL進(jìn)行緩慢鞘內(nèi)注射，注射時(shí)需控制速度，避免并發(fā)低血壓、休克、心臟停博等風(fēng)險(xiǎn)。并以萬(wàn)古霉素500 mg配比氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，2~3次/d。后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素治療。

研究組則在萬(wàn)古霉素抗感染治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用腰大池引流治療。輔助患者取側(cè)臥位，對(duì)L3~L4或L4~L5椎間隙皮膚進(jìn)行消毒，鋪巾，局麻后以腰穿針從椎間隙垂直穿刺，至腰大池并見腦脊液流出后，置入導(dǎo)絲并經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，深度控制為10~15 cm。將導(dǎo)管尾端連接三通并連接一次性輸液管、無菌引流瓶，覆蓋敷料。使用一次性輸液管順著脊柱向頭側(cè)延長(zhǎng)固定至頸部，將引流瓶固定在輸液架上。要求引流瓶高度應(yīng)在患者腋中線水平附近，每日進(jìn)行引流量觀察，并調(diào)整患者體位以及引流瓶的位置。腰大池引流首日，引流量控制在200 mL以下，200~300 mL/d即可。引流期間絕對(duì)臥床，改變體位時(shí)需夾閉引流管，完成后方可開放。每日進(jìn)行腦脊液檢查，定期更換敷料。兩組患者均在治療1周后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。以患者對(duì)以下標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)情況判定，具體標(biāo)準(zhǔn)為：①體溫復(fù)常，意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)，頭痛緩解；②血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)常，C反應(yīng)蛋白降低；③腦脊液清亮透明，白細(xì)胞、蛋白質(zhì)與葡萄糖水平改善；④顱內(nèi)壓復(fù)常。其中4項(xiàng)均達(dá)標(biāo)為顯效；3項(xiàng)達(dá)標(biāo)為有效；2項(xiàng)及以上未達(dá)標(biāo)為無效?？傆行室燥@效率與有效率之和計(jì)。（2）比較兩組顱內(nèi)壓水平與腦脊液生化檢驗(yàn)指標(biāo)。腦脊液指標(biāo)設(shè)定為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)、葡萄糖。（3）對(duì)比兩組患者腦積水發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

與對(duì)照組比較，研究組治療有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組顱內(nèi)壓與腦脊液指標(biāo)比較

治療前，兩組顱內(nèi)壓以及腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)、葡萄糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組顱內(nèi)壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)水平均低于對(duì)照組，葡萄糖水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓與腦脊液指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure and cerebrospinal fluid indexes between the two groups（±s）

表2 兩組顱內(nèi)壓與腦脊液指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure and cerebrospinal fluid indexes between the two groups（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

指標(biāo)顱內(nèi)壓（mmHg）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×106/L）蛋白質(zhì)（g/L）葡萄糖（mmol/L）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n=30）275.42±110.54（181.64±46.32）*24.95±5.78（11.18±2.50）*2.76±0.85（1.71±0.62）*1.42±0.70（2.12±0.68）*研究組（n=30）268.15±114.02（115.60±32.85）*25.06±5.91（6.47±2.47）*2.80±0.82（1.01±0.41）*1.40±0.68（3.06±0.82）*t值 P值0.251 6.370 0.073 7.341 0.186 5.158 0.112 4.833 0.803<0.001 0.942<0.001 0.854<0.001 0.911<0.001

2.3 兩組腦積水發(fā)生率比較

研究組腦積水發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對(duì)照組26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706，P=0.030）。

3 討論

顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，起病急且進(jìn)展迅速，對(duì)患者健康存在嚴(yán)重威脅。隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提升，通過采取無菌操作措施以及術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，顱內(nèi)感染的發(fā)生率已經(jīng)在一定程度上得到了控制，但如何改善顱內(nèi)感染患者預(yù)后，降低患者病死率，仍然是臨床研究所廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題[5-6]。顱內(nèi)感染多以葡萄球菌為致病菌，萬(wàn)古霉素等廣譜抗生素對(duì)革蘭陽(yáng)性均有較好滅殺作用，故多使用萬(wàn)古霉素抗感染治療，后結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素[7-8]?？紤]常規(guī)靜脈用藥難以通過血腦屏障，故聯(lián)合以鞘內(nèi)注射的方式注射萬(wàn)古霉素，可提高腦脊液局部藥物濃度，并使抗生素直接作用于感染位置，能夠提高抗感染效果，且大量臨床研究也證實(shí)了鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素的安全性與有效性[9-10]。通過聯(lián)合應(yīng)用腰大池引流方案，并建立沖洗引流通道，持續(xù)進(jìn)行腰大池引流，能夠及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔、腦室中炎性物質(zhì)含量較高的腦脊液，可減輕局部炎性物質(zhì)、病菌濃度，減輕其對(duì)顱內(nèi)組織的損傷，也可加快腦脊液的分泌、稀釋以及置換，有利于進(jìn)一步提高萬(wàn)古霉素的抗感染效果[11-12]。此外，通過持續(xù)腰大池引流也便于對(duì)患者腦脊液狀態(tài)的觀察，并采樣進(jìn)行生化檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)等，便于評(píng)估患者病情，為后續(xù)治療工作的開展提供依據(jù)[13-14]。

該次研究中，研究組在聯(lián)合腰大池引流治療后，總有效率為100.00%（30/30），高于對(duì)照組76.67%（23/30）（P＜0.05），提示該方案有利于控制感染，提高對(duì)顱內(nèi)感染的治療效果。郭科營(yíng)等[15]研究中，對(duì)聯(lián)合組并發(fā)顱內(nèi)感染者采用抗生素聯(lián)合腰大池引流治療后，治療總有效率為92.0%，高于對(duì)照組73.9%（P＜0.05），與該次研究一致，驗(yàn)證了腰大池引流對(duì)提高顱內(nèi)感染治療效果的作用。另外該次研究中，研究組治療后顱內(nèi)壓為（115.60±32.85）mmHg，低于對(duì)照組（P＜0.05），提示腰大池引流可減輕顱內(nèi)壓，減輕顱內(nèi)組織的壓迫，減輕神經(jīng)損傷。這是因?yàn)檠蟪伢w外引流能夠及時(shí)引出腦脊液，且引流過程較為緩慢，不會(huì)由于顱內(nèi)壓突然降低而導(dǎo)致水腫、神經(jīng)損傷等[16]。另研究組治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)水平分別為（6.47±2.47）×106/L、（1.01±0.41）g/L，低于對(duì)照組，葡萄糖水平為（3.06±0.82）mmol/L，高于對(duì)照組（P＜0.05），則說明腰大池引流可促進(jìn)患者腦脊液指標(biāo)恢復(fù)正常，有利于感染的迅速控制。劉紅春[17]研究中，觀察組患者在聯(lián)用腰大池引流術(shù)治療后，顱內(nèi)壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)水平分別為（0.9±0.3）kPa、（7.9±2.3）×106/L、（1.2±0.4）g/L，葡萄糖水平為（3.6±1.2）mmol/L，均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步佐證了腰大池引流對(duì)改善顱內(nèi)壓與腦脊液指標(biāo)的作用。研究組腦積水發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對(duì)照組26.67%（8/30）（P＜0.05），提示該方案有利于改善患者預(yù)后，原因考慮為通過腰大池引流促使腦脊液從上到下流動(dòng)，能夠預(yù)防逆行感染，加快炎性物質(zhì)的排除，故可預(yù)防腦積水的發(fā)生，這與朱正凱等[18]的研究也有著一致性。

綜上所述，對(duì)顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染者在使用抗生素抗感染的基礎(chǔ)上聯(lián)用腰大池引流方案干預(yù)可提高治療效果，可迅速控制感染，降低顱內(nèi)壓，有利于腦脊液指標(biāo)的復(fù)常，值得推廣。