馬艷紅,魏景健,孔繁芝,姚淳

1.徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州 221009；2.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212000

口腔錐形束CT（cone-beam computed tomo-graphy,CBCT）屬于臨床上新興出現(xiàn)的口腔三維數(shù)字成像技術(shù)，其可為臨床一共亞毫米分辨率的高質(zhì)量診斷影像，具有輻射劑量低，掃描速度快的優(yōu)勢(shì)[1]。其在臨床上的應(yīng)用超出10年，受到了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。下頜第二磨牙多會(huì)出現(xiàn)C形根管，但這一根管系統(tǒng)的形態(tài)相對(duì)復(fù)雜，甚至存在根尖三角形、交通支、較多副根管等變異情況，極易導(dǎo)致根管充填三維不滿或是早產(chǎn)根管遺漏現(xiàn)象。所以，臨床需對(duì)下頜第二磨牙C形根管的形態(tài)進(jìn)行分析，明確其具體位置。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)得出，需明確根管解剖的形態(tài)，才能保證根管治療的成功率，對(duì)于C形根管了解不徹底會(huì)導(dǎo)致根管治療失敗[2]。相較于X線片，錐形束CT可多層面對(duì)C形根管進(jìn)行分析，從而彌補(bǔ)了X先檢測(cè)的不足。該研究選擇2019年6月—2021年6月院內(nèi)收入根管治療失敗的口腔疾病患者116例進(jìn)行分析，對(duì)存在下頜第二磨牙C形根管的患者采取口腔錐形束CT的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本收錄該院116例下頜第二磨牙根管治療的患者，女性57例，男性59例；年齡20~50歲，平均（35.33±3.33）歲。主訴患牙曾做過根管治療，但術(shù)后出現(xiàn)了局部腫脹、咬合痛、自發(fā)痛或是冷熱刺激痛；臨床檢測(cè)后觸痛明顯，可出現(xiàn)竇道或是竇道未消失。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上；牙齒外形完整；有完整的基礎(chǔ)信息；簽訂參與研究同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無雙側(cè)下頜第二磨牙者；伴有惡性腫瘤疾病者；與疾病評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不符者；凝血功能異常者；患有精神病癥狀者；中途退出研究者。

1.2 方法

利用卡瓦錐形束CT系統(tǒng)（KaVo 3D eXame,Im-aging Sciences International,德國(guó)）對(duì)患者進(jìn)行掃描，具體范圍：下頜牙列、上頜牙列，通過平板探測(cè)器得到影像學(xué)數(shù)據(jù)，設(shè)置參數(shù)為層厚0.30 mm，焦點(diǎn)為0.50 mm，隨后開展連續(xù)性掃描。通過CBCT平面重建技術(shù)對(duì)所有圖像進(jìn)行處理：中心點(diǎn)為下頜第二磨牙，對(duì)各個(gè)根管開展多層面圖像重建（MPR）獲得與根管長(zhǎng)軸平行的斜矢狀面圖像及與根管長(zhǎng)軸垂直的橫斷面圖像。以上述操作對(duì)下頜第二磨牙的方向、位置、形態(tài)等信息進(jìn)行評(píng)估，對(duì)根管充填質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)。

1.3 C形根管系統(tǒng)分類

C形根管的主要解剖特征是其存在一個(gè)連接近遠(yuǎn)中根管的轄區(qū)，促使根管口的整個(gè)橫斷面顯示為“C形”，參照Melton分類措施可將其分為3類[3]：C3型屬于有2個(gè)或是3個(gè)獨(dú)立的根管，可查看到各根管間相連并展示為弧形凹溝，采取影像學(xué)檢查顯示這些根管為“C形”；C2型屬于分號(hào)型，和舌根相近的根管與距離臉頰較近的根管相連，經(jīng)過觀察后顯示為扁長(zhǎng)型，并使在臉頰近端的牙本質(zhì)與遠(yuǎn)中根管分開，觀察到遠(yuǎn)中根管的形態(tài)為圓形；C1型根管顯示為連續(xù)的C形，距離舌頭較近的根管形態(tài)是圓形，臉頰周邊的根管形態(tài)則是連續(xù)的條帶狀，二者相連，可觀察到C形外觀或是180°的弧形帶狀外觀。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)C形根管發(fā)生率，通過錐形束CT掃描并三維重建數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，116例患者（148顆牙齒）中出現(xiàn)了55顆C形根管，占比為37.2%,包括7顆C3型變異根管，占比12.7%，19顆C2型變異根管，占比34.5%，29顆C1型變異根管，占比52.7%；55顆患病牙齒中，1顆牙齒由于根管側(cè)穿無法進(jìn)行根管治療，剩余54顆患病牙齒采取熱牙膠充填與垂直加壓技術(shù)將軟化的牙膠填入不規(guī)則根管系統(tǒng)中，需完全充填根管，對(duì)患牙采取根管再治療后的成功率有54顆，占比98.2%，術(shù)后3月對(duì)患者復(fù)查無并發(fā)癥情況。見表1。

表1 C形根管檢出率[n（%）]Table 1 Detection rate of C-shaped root canals[n（%）]

3 討論

C形根管系統(tǒng)具有特殊性，其是指根管橫斷面顯示為“C形”的系統(tǒng)，患者的上頜磨牙或是下頜磨牙中均可出現(xiàn)[5]。臨床指出，發(fā)生率較高的是下頜第二恒磨牙。在牙齒胚胎發(fā)育期間，Hertwing上皮跟梢無法在壓根的舌側(cè)融合，使得壓根舌側(cè)出現(xiàn)冠根向縱溝，對(duì)根管造成擠壓，使得根管變形出現(xiàn)C形根管[6]。C形根管系統(tǒng)較為復(fù)雜，根管口變異情況較多，該組資料中，148顆牙齒中出現(xiàn)了55顆C形根管，占比為37.2%,包括7顆C3型變異根管，占比12.7%，19顆C2型變異根管，占比34.5%，29顆C1型變異根管，占比52.7%。

臨床對(duì)患牙采取影像學(xué)檢查具有重要意義，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中牙科最常用的檢查方式為根尖攝片，這一影像學(xué)檢查具有操作簡(jiǎn)便、空間分辨率高、放射劑量低的優(yōu)勢(shì)，但依舊存在一定局限性，受到膠片處理不當(dāng)、透射角度等影響會(huì)導(dǎo)致X線片失真[7]。根尖攝片主要是患牙三維立體結(jié)果以二維平面圖像的形式展示出現(xiàn)，影響間有重疊情況，對(duì)于牙周、牙髓、牙體的三維結(jié)構(gòu)無法展示，尤其是不能分析近遠(yuǎn)中兩根的融合區(qū)[8]。

C形根管會(huì)伴有2個(gè)及以上的根管變異情況，尤其是在縱溝側(cè)附近的近中舌側(cè)壁最薄，極易出現(xiàn)帶狀穿孔[9]。所以，利用CBCT高清晰圖像及計(jì)算機(jī)軟件輔助數(shù)據(jù)重建，可對(duì)牙體的三維圖像進(jìn)行展示，包括橫斷面、冠狀面以及矢狀面的影像，具有較高的對(duì)比度以及分辨率[11]。

3.1 錐形束CT在C形根管臨床診斷中的應(yīng)用

在患者下頜第二磨牙中，C形根管具有較高的發(fā)病率，部分患者根管治療前沒有進(jìn)行三維檢查，導(dǎo)致根管治療失敗，術(shù)后出現(xiàn)了明顯的局部腫脹、自主疼痛、冷刺激痛、熱刺激痛或是咬合痛等癥狀[12]。相較于根尖片，C形根管可以充分顯示根管解剖形態(tài)，對(duì)于遺漏、可疑的根管進(jìn)行觀察，特別是橫斷面觀察髓室底根管口的形態(tài)，可充分明確C形根管的定位和走向、變異分型等內(nèi)容。

3.2 錐形束原理及與其他攝片方式對(duì)比

錐形束CT第一次在口腔臨床上應(yīng)用起源于20世紀(jì)90年代，隨著CBCT技術(shù)的不斷進(jìn)步，口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ贑BCT的關(guān)注更加廣泛，同時(shí)。CT技術(shù)相關(guān)人員也更加重視CBCT在臨床上的應(yīng)用效果[14]。總結(jié)CBCT的原理為：應(yīng)用錐形束X射線源、面陣探測(cè)器對(duì)所有患者患牙采取旋轉(zhuǎn)掃描，圍繞患牙各個(gè)角度進(jìn)行掃描，通過對(duì)患牙的觀察明確二維圖像，以此作為依據(jù)計(jì)算出三維數(shù)據(jù)。CBCT在口腔臨床上的應(yīng)用適用于牙齒種植前的評(píng)估，對(duì)患者鼻竇、神經(jīng)管以及牙槽骨的實(shí)際情況進(jìn)行分析、定位。現(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CBCT在臨床上的應(yīng)用逐漸增多[15]。CBCT利用二維面狀探測(cè)器替CT體層線狀探測(cè)器，對(duì)二維圖形重建后可獲得三維數(shù)據(jù)，從而明確各個(gè)角度的患牙情況，對(duì)根管數(shù)量、位置、走向、形態(tài)、牙髓腔的解剖結(jié)構(gòu)以及牙根形態(tài)等具有積極作用。MPR能單獨(dú)對(duì)各個(gè)根管進(jìn)行分析觀察，從而避免了圖像重疊引起的誤差數(shù)據(jù)，使得醫(yī)師可更精準(zhǔn)的觀察到患牙的實(shí)際充填情況[16]。常規(guī)的X線根尖片主要是依據(jù)平行透照技術(shù)，將三維的物體以二維圖像顯示處理，影像具有重疊性，對(duì)于患牙內(nèi)的根管、髓腔等具體情況難以分辨[17]。CBCT則能一次性對(duì)患牙的冠狀位、橫斷面、矢狀位進(jìn)行掃描，對(duì)不同角度、不同層面分析患牙的實(shí)際情況，從而減少了周邊牙根、牙槽骨對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果的影響，臨床掃描具有較高的準(zhǔn)確率，能有效為臨床醫(yī)師提供診療依據(jù)[18]。

3.3 根管治療中使用錐形束CT的價(jià)值

根管治療術(shù)是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)常用的口腔疾病治療方式，對(duì)于根尖周病變、牙髓炎等疾病的應(yīng)用效果顯著。C形根管治療成功的前提是明確其具體的形態(tài)、走向、位置等基礎(chǔ)信息，單從牙冠觀察無法明確C形根管是否存在[19]。C形根管系統(tǒng)的牙橫斷面可從而根管口的變化分析，但在臨床上醫(yī)師的評(píng)估診斷具有一定難度。CBCT具有較高的圖像分辨率，同時(shí)能概括檢查物體的大量數(shù)據(jù)，從各個(gè)角度、各個(gè)封面顯示C形根管的具體狀態(tài)[20]。CBCT橫斷面能顯示出C形根管的數(shù)量、根管口狀態(tài)、轄區(qū)異常情況，包括根管充填狀態(tài)等，對(duì)所有層面的信息和具體結(jié)構(gòu)進(jìn)行展示，使得患者更加了解的患牙的情況，對(duì)C形根管口的解剖形態(tài)、根管充填質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[21]。此外，CBCT在臨床上的應(yīng)用可對(duì)于最小根管壁厚度進(jìn)行分析，對(duì)根管的預(yù)防穿孔風(fēng)險(xiǎn)性、根管抗折性進(jìn)行評(píng)估，為臨床醫(yī)師的疾病診療提供了有力依據(jù)[22]。

4 總結(jié)

下頜第二磨牙出現(xiàn)C形根管的情況較多，且根管數(shù)量不明確，形態(tài)各異，C形變異根管的出現(xiàn)導(dǎo)致患牙的治療效果下降，對(duì)于根管的充填效果、沖洗情況分析不到位，影響了患者的預(yù)后質(zhì)量。CBCT在臨床上的應(yīng)用具有較高的準(zhǔn)確度，圖像的分辨率較高，清晰度較好，能對(duì)于患牙根管的位置進(jìn)行確定，包括根管的變異形態(tài)進(jìn)行分型，從而減少遺漏根管的事件發(fā)生，充分提升了患牙根管治療的成功率。此外，CBCT在臨床上的輻射劑量較低，與螺旋CT相比較，僅屬于螺旋CT輻射量的1/40，臨床檢測(cè)費(fèi)用較低，屬于傳統(tǒng)螺旋CT檢測(cè)的1/3，所以，CBCT的應(yīng)用價(jià)格低廉，多數(shù)患者具有較高的接受度。

綜上所述，對(duì)于根管治療中的變異根管、疑難根管可采取CBCT進(jìn)行診斷評(píng)估，能充分顯示第二磨牙下根管的實(shí)際情況，包括根管的數(shù)量、形態(tài)、位置、走向等，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)展示為三維數(shù)據(jù)，保證了患者的診療效果，為臨床口腔醫(yī)師的疾病診斷評(píng)估、治療提供了有力依據(jù)。