馬建春，蘇紅彬，金榮生

如皋市第四人民醫(yī)院，江蘇如皋 226511

近年來，隨著生活方式與飲食結構的不斷改變，我國結腸癌患病率也隨之上升，該病患病率在50/10萬左右，患病率從50歲開始明顯上升，75~80歲之間達至高峰，隨后緩慢下降[1]。結腸癌中以右側結腸癌最為常見，其主要位于回盲部、升結腸與橫結腸右半?yún)^(qū)域，以腹痛、腹部包塊、貧血以及大便改變等為主要臨床表現(xiàn)，對患者生活質量與身體健康造成嚴重影響[2-3]。目前針對右半結腸癌，臨床多以手術治療，但開腹手術治療創(chuàng)傷大、術中流血量多以及術后恢復慢等特點，術后極易引起多種并發(fā)癥，對患者預后恢復造成嚴重影響[4-5]。隨著微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，腹腔鏡在臨床得以廣泛應用，其具有創(chuàng)傷小、術中流血量少以及術后恢復快等優(yōu)點，可降低并發(fā)癥發(fā)生，加快患者恢復速度，縮短其住院時間[6-7]。腹腔鏡右半結腸癌根治術是常見的腹腔鏡手術，在臨床治療上取得一定效果，但也存在一定缺陷，如手術創(chuàng)傷較大、癌癥細胞擴散等，疾病治療效果并不理想。隨著完整全結腸系膜切除的概念提出，將其應用至腹腔鏡右半結腸癌根治術的實施過程中，并以其為手術原則，能在一定程度上彌補傳統(tǒng)腹腔鏡右半結腸癌根治術的不足[8-9]?；诖?，該研究選取2019年5月—2020年5月該院收治的88例右半結腸癌患者為研究對象，分別進行腹腔鏡下完整全結腸系膜切除術與腹腔鏡右半結腸癌根治術，旨在探討完整全結腸系膜切除的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的88例右半結腸癌患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法將其分為研究1組與研究2組，各44例。均經(jīng)過患者知情同意，且該研究經(jīng)過該院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

納入標準：①具有一定的認知能力，可進行正常的語言交流；②自愿作為受試者對象，承諾完成全部研究；③所有研究對象均符合《中國常見腫瘤診治規(guī)范》[10]中右半結腸癌診斷標準，均為首次確診者。

排除標準：①哺乳期、妊娠婦女；②近期急性、慢性感染者；③術中發(fā)現(xiàn)有腹腔廣泛轉移者；④無法完成該次研究，中途退出者。

1.2 方法

研究1組給予腹腔鏡下完整全結腸系膜切除術，對患者實施全身麻醉后，于患者的肚臍邊緣構建觀察孔，選擇左右鎖骨的中線位置為依據(jù)，在肚臍上方3～5 cm即肚臍下方3～5 cm位置處分別實施2個操作孔，上方操作孔的大小約為10 mm，下方操作孔的大小約為5 mm；幫助患者采取左側臥位，并保持頭低腳高的形態(tài)，將患者的小腸往左上腹的方面扯撥，促使升結腸系膜的充分暴露，在觀察系膜情況后，將回結腸血管蒂實施牽拉，并在下方進入至結腸系膜后葉和腎前筋膜之間的間隙，使十二指腸的位置充分暴露在視野之下；對回結腸血管沿著腸系膜上靜脈的主干方向實施解剖，并有效切開腸系膜上靜脈表面的腹膜，通過胰十二指腸前筋膜的間隙，直達橫結腸系統(tǒng)的根部；在腸系膜上靜脈及腸系膜的上部動脈根部進行結扎處理，并將回結腸血管、右結腸血管、胃結腸靜脈干的結腸支及結腸中的動脈右支實施離斷處理；針對發(fā)生結腸肝曲腫瘤的患者，還應在根部對胃網(wǎng)膜右血管實施離斷，清除幽門下組淋巴結；通過離斷患者橫結腸系膜的右半側部分，以此直達網(wǎng)膜囊，并分離出小腸系膜的一段；借助鉗夾將患者的闌尾向內推送，并以自下而上的方向切開患者的升結腸外側腹膜；調整患者體位，使頭高腳低，并將腹腔鏡移位到患者的兩腿之間，在中線位置打開胃結腸的韌帶，并沿右側方向對右半大網(wǎng)膜和肝結腸韌帶實施切斷，以此成功游離患者的右半結腸及系膜；在患者右上腹行手術切口，將游離成功的右半結腸及系膜從切口處牽拉出，實現(xiàn)腫瘤及病灶組織的有效切除。

研究2組給予腹腔鏡右半結腸癌根治術，其操作步驟基本與觀察組保持一致，但在手術的實施過程中，并未實現(xiàn)對結腸系膜完整性的保護，未將腸系膜上靜脈充分暴露在視野之下，也未在各個結腸處實施血管結扎處理。

1.3 觀察指標

①記錄研究對象術中、術后情況，其中包括術中失血量、手術時間以及住院時間，同時觀察兩組淋巴結清掃數(shù)。

②術后隨訪1周，對比研究對象出血、吻合口漏、肺不張、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

③分別在手術前、手術后3個月進行生活質量（QOL）評分調查，QOL評分[11]：測評日常生活質量，每項評分滿分60分，極差＜20分，一般20～50分，良好51～60分。

④研究對象治療前、治療后7d采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）進行評估[12]，主要包括入睡質量、入睡時間、入睡效率，總分為0～21分，值越高表示睡眠狀況越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后情況對比

與研究2組相比，研究1組術中失血量較少，手術時間、住院時間較短，淋巴結清掃數(shù)較多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中、術后情況對比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者術中、術后情況對比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups of patients（±s）

組別 術中失血量（mL）手術時間（min）住院時間（d）淋巴結清掃數(shù)（個）研究1組（n=44）研究2組（n=44）t值P值144.25±14.11 190.37±19.97 12.511＜0.05 131.25±13.48 152.82±15.31 7.014＜0.05 6.33±0.54 8.97±0.91 16.549＜0.05 7.36±0.45 3.67±0.42 39.764＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究1組并發(fā)癥發(fā)生率4.55%低于研究2組20.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients

2.3 兩組患者QOL評分對比

術前研究對象QOL評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后研究1組各項評分均高于研究2組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者QOL評分對比[(±s),分]Table 4 Comparison of QOL scores between the two groups of patients[(±s),points]

表4 兩組患者QOL評分對比[(±s),分]Table 4 Comparison of QOL scores between the two groups of patients[(±s),points]

組別疲乏術前 術后食欲術前 術后睡眠術前 術后研究1組（n=44）研究2組（n=44）t值P值32.58±4.10 32.75±4.23 0.191＞0.05 50.36±1.02 45.78±2.69 10.560＜0.05 35.21±3.82 35.41±3.96 0.241＞0.05 48.50±1.26 43.09±2.18 14.252＜0.05 33.67±3.62 33.80±3.51 0.171＞0.05 51.47±0.86 46.77±1.25 20.548＜0.05

2.4 兩組患者PSQI評分比較

研究對象術前PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后研究1組評分明顯高于研究2組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者PSQI評分比較[(±s),分]Table 5 Comparison of PSQI scores between the two groups[(±s),points]

表5 兩組患者PSQI評分比較[(±s),分]Table 5 Comparison of PSQI scores between the two groups[(±s),points]

組別入睡質量術前 術后入睡時間術前 術后入睡效率術前 術后研究1組（n=44）研究2組（n=44）t值P值1.34±0.61 1.36±0.62 0.153＞0.05 12.36±3.14 3.62±1.51 16.639＜0.05 1.32±0.42 1.33±0.45 0.108＞0.05 13.26±3.15 4.56±2.13 15.176＜0.05 1.23±0.56 1.32±0.45 0.831＞0.05 13.59±4.64 4.33±2.14 12.021＜0.05

3 討論

右半結腸癌是臨床常見惡性腫瘤，目前針對該病具體發(fā)病機制尚未明確，右半結腸癌發(fā)病部位主要以盲部、升結腸以及結腸肝曲最為常見。針對右半結腸癌，臨床多以手術治療，傳統(tǒng)開腹手術技術較為成熟，能夠規(guī)范實施手術操作，但該手術方式切口較大，術中失血量多、術后恢復慢[13-14]。故尋找一種有效、安全的手術方式至關重要。

續(xù)表4

隨著腹腔鏡手術的普及與發(fā)展，腹腔鏡右半結腸切除術已廣泛應用于臨床中，腹腔鏡能夠放大病灶，促使術野更為清晰，血管、神經(jīng)等組織能夠清楚顯示出，以此對神經(jīng)血管的損傷降至最低，且腹腔鏡切口小，可保持皮膚美觀度[15-16]。但常規(guī)的腹腔鏡右半結腸癌根治術對患者造成的手術創(chuàng)傷較大，易在術后誘發(fā)各類并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低患者的存活率。同時，有專家表示，腹腔鏡右半結腸癌根治術并不能實現(xiàn)腫瘤的完全切除，且在分離過程中，還會造成癌癥細胞的擴散，導致疾病復發(fā)率居高不下[17-18]。完整全結腸系膜切除是在保證患者結腸系膜完整的前提下對患者的臟層筋膜實施銳性游離，能顯著降低手術對患者造成的創(chuàng)傷，且在降低并發(fā)癥發(fā)生率及癌癥復發(fā)率方面，均有明顯的應用效果[19]。陽雪松等[20]研究表明，對右半結腸癌患者采取腹腔鏡下完整全結腸系膜切除治療后，療效顯著，且并發(fā)癥少，發(fā)生率僅為5%左右。該文研究顯示，研究1組并發(fā)癥發(fā)生率4.55%低于研究2組20.45%（P＜0.05），這與上述研究結果相符，表明腹腔鏡下完整全結腸系膜切除治療對患者危害小，安全性高。該研究還發(fā)現(xiàn)，與研究2組相比，研究1組術中失血量較少，手術時間、住院時間較短，淋巴結清掃數(shù)較多（P＜0.05），術前研究對象QOL評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后研究1組各項評分均高于研究2組（P＜0.05），研究對象術前PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后研究1組評分明顯高于研究2組（P＜0.05），分析原因：Heald教授1982年提出直腸癌全直腸系膜切除理論后，直腸癌全直腸系膜切除技術應用于直腸癌手術在全球得以迅速開展，且直腸癌的治療效果得到了顯著提高[21-22]。但長期以來，結腸癌的手術治療效果沒有多大的進展。德國教授Hohenberger和他的團隊提出了完整全結腸系膜切除治療結腸癌的理念，他們認為結腸外科的解剖平面在胚胎時期形成，在后期發(fā)育逐漸融合成Toldt平面，沿著右結腸后間隙游離，不破壞結腸系膜的完整性，能夠減少術中癌播散，增加淋巴清掃范圍和淋巴結清掃數(shù)數(shù)量，還可以避免血管、神經(jīng)和腹膜后臟器的損傷，增加手術的安全性[23-24]。該研究結果證實上述觀點，結果表明采用完整全結腸系膜切除的患者在淋巴結清掃數(shù)、手術時間、出血量及并發(fā)癥上均與相關手術存在顯著差異，完整全結腸系膜切除能夠更徹底將系膜切除，同時對隱藏的淋巴結還有血管當中存在的轉移腫瘤組織也有更好的清掃效果，相對于傳統(tǒng)治療方式，在腹腔鏡輔助下治療能夠避免導致結腸系膜出現(xiàn)破裂，避免腫瘤細胞發(fā)生脫落從而進入腹腔的情況，保障的治療的有效性以及安全性。該研究還發(fā)現(xiàn)，采用完整全結腸系膜切除的患者術后生活質量及睡眠質量更優(yōu)，這與手術危害小、治療效果好存在顯著聯(lián)系，患者有更好的治療體驗，術后康復效果更好，進而縮短住院時間，減輕經(jīng)濟負擔。

綜上所述，完整全結腸系膜切除在縮短患者手術時間、降低術中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率方面發(fā)揮積極作用，還可顯著改善患者生活質量與睡眠治療，促進預后康復，此方法可廣泛應用于臨床。