史 瑤 原韶玲 武壯壯 史澤洪

乳腺導管原位癌伴微浸潤(breast ductal carcinoma in situ with micro-invasion， DCISM)是指腫瘤細胞突破基膜到鄰近結構，但最大徑≤1mm的病變[1]。腋窩淋巴結(axillary lymph node,ALN)是其最常見的轉移部位，文獻報道，DCISM腋窩淋巴結轉移率為0%～20%[2]。作為淋巴結分期的重要依據，腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph node dissection, ALND)雖然可以完整地清除腫瘤和可疑淋巴結，但常常會導致術后血腫、感染、肩關節(jié)活動障礙、神經麻痹淋巴水腫等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量[3]。20世紀末期，前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy, SLNB)的出現使得部分患者避免行ALND，但SLNB假陰性率及適應范圍的選擇等問題隨之而來，尚需更多的研究來為臨床提供依據[4]。目前，對于乳腺癌患者腋窩淋巴結(axillary lymph node，ALN)的術前評估，影像學檢查仍然是最常用的方法，其中超聲檢查憑借其實時、經濟、無創(chuàng)等優(yōu)勢成為首選。本研究擬探討超聲對DCISM患者ALN狀態(tài)的診斷，旨在為臨床手術方案的選擇提供更多的依據。

資料與方法

1.研究對象:收集2015年1月～2020年12月于山西省腫瘤醫(yī)院行術前乳腺超聲檢查并接受手術治療，且術后病理學診斷為DCISM的患者93例。納入標準：① 術后病理結果證實為DCISM； ②術前未經過乳腺放化療；排除標準：①乳腺癌病理類型混合存在；②超聲資料不完整。

2.儀器：采用 GE Logiq E9、Mylab Class C等型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為6～15MHz。

3.方法：患者呈仰臥位，充分暴露乳腺及雙側腋窩。記錄乳腺腫瘤的聲像圖特征；然后囑患者雙手上舉抱頭，掃查其雙側腋窩，記錄觀察到的淋巴結形態(tài)、內部回聲水平、邊界是否清晰，選取ALN中形態(tài)改變最為典型者，于最佳切面處測量其縱徑、橫徑，計算其縱橫比(L/T)，多切面觀察淋巴結門結構是否存在、淋巴結皮質是否增厚及血流分布情況等，依據淋巴結內部血流信號分布情況進行分類[5]：(1)血流不豐富：淋巴結內血流信號稀疏或者無明顯血流信號或呈淋巴門型分布。(2)血流豐富：淋巴結內血流信號分布紊亂，見較多點、條狀血流信號，呈周邊型或混合型。

腋窩轉移性淋巴結的超聲聲像圖指標采用以下標準[6,7]：淋巴結皮質增厚≥3mm；縱橫比<2；皮質與髓質分界欠清；淋巴結門結構消失；淋巴結內血流信號豐富。依據術后病理診斷結果，將患者分為淋巴結轉移組和淋巴結未轉移組，運用統(tǒng)計學方法對超聲所顯示的兩組淋巴結的聲像圖特征進行對比分析，評估超聲對DCISM患者ALN狀態(tài)的診斷價值，并運用ROC曲線進行分析和評價。

結 果

1.超聲對DCISM患者ALNM的診斷價值：本組93例DCISM患者, 共有9例發(fā)生ALNM，轉移率為9.68%(9/93)；術前超聲共檢出53例淋巴結腫大，ALN的超聲檢出率為57.0%(53/93)。超聲診斷為轉移性淋巴結者共10例，其中6例(60.0%，6/10)病理診斷為ALNM，誤診4例。超聲診斷DCISM患者ALNM的敏感度、特異性、準確度分別為66.7%、90.9%、86.8%。誤診率為9.1%，漏診率為33.3%(表1)。

表1 超聲對DCISM患者ALNM的診斷價值(n)

2.轉移組和未轉移組腋窩淋巴結超聲特征比較：淋巴結轉移組的淋巴結橫徑的均值(1.08)明顯高于淋巴結無轉移組的均值(0.59)，兩組淋巴結橫徑數值比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.107，P=0.014)。ROC曲線分析顯示取淋巴結橫徑≥0.76cm，診斷轉移性淋巴結的敏感度高達88.9%，特異性高達95.5%(圖1)。淋巴結轉移組中縱橫比的均值(1.53)明顯低于未轉移組的均值(2.01)，兩組淋巴結縱橫比數值比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.729，P<0.001，表2)。ROC曲線結果分析顯示：若取淋巴結縱橫比≤1.65，診斷轉移性淋巴結的敏感度高達100.0%，特異性高達61.5%(圖2)。此外，腋窩淋巴結轉移組與未轉移組在皮質是否增厚、淋巴門是否消失及血流信號豐富程度方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3)。

圖1 淋巴結橫徑預測ALNM的ROC曲線

表2 轉移組與未轉移組橫徑及縱橫比比較

圖2 淋巴結縱橫比預測ALNM的ROC曲線

表3 DCISM患者腋窩淋巴結超聲圖像特征比較 (n)

討 論

DCISM是DCIS向浸潤性乳腺癌進展的一個中間狀態(tài)[2]。腫瘤一旦突破基膜就具有轉移能力，因此需要關注是否存在區(qū)域及遠處轉移問題[8，9]。腋窩淋巴結是其轉移首站，也是評估疾病進展的重要標志。本研究結果顯示， DCISM腋窩淋巴結轉移率為 9.68%(9/93)，與文獻報道一致[10]。SLNB作為臨床上對乳腺癌腋窩淋巴結狀態(tài)精準分期的重要手段，已成為乳腺癌外科治療的標準術式[11]。有研究提出DCISM應常規(guī)行SLNB，但考慮其低轉移率，若所有患者均常規(guī)行SLNB，則對于ALN未轉移的患者有過度診斷之嫌[12]。對這部分患者而言，術前超聲檢查無疑是最佳選擇。

研究顯示染料示蹤法對淋巴結的檢出率達75%～86%，但該方法有創(chuàng)且操作復雜[13]。本研究發(fā)現，超聲對ALN的檢出率為57.0%，雖然低于前者，但超聲檢查在術前即可完成，實時、無創(chuàng)且簡便。另外，本研究結果表明術前超聲未顯示的淋巴結術后病理均證實未轉移，故筆者認為對于術前超聲檢查未顯示淋巴結的患者無需常規(guī)行SLNB。

相關研究表明，超聲評估ALNM以形態(tài)學參數為標準更為準確[14]。Luparia等[15]通過研究淋巴結的超聲表現，發(fā)現縱橫比是最重要的診斷ALNM的指標之一。大量研究表明用縱橫比≤2來判斷淋巴結是否轉移，也有研究將縱橫比<1.5作為評估惡性淋巴結的重要征象[16]。而本研究結果顯示轉移性淋巴結縱橫比小于未轉移淋巴結(圖3)，且取淋巴結縱橫比≤1.65診斷ALN轉移，其敏感度可達100%，特異性為61.5%。此外，一些研究中將淋巴結橫徑>0.7cm作為可疑腋窩淋巴結的判斷標準[17]。本研究結果也表明淋巴結橫徑對預測ALN轉移有一定作用(P<0.05)，取淋巴結橫徑≥0.76cm時，診斷轉移性淋巴結的敏感度和特異性均較高，分別高達88.9%和95.5%。

圖3 左側乳腺導管原位癌伴微浸潤腋窩淋巴結轉移超聲及病理圖像患者，女性，51歲。左乳低回聲病灶，術后病理證實為乳腺導管原位癌伴微浸潤，同側腋窩淋巴結轉移。A.乳腺腫塊二維超聲圖像； B.乳腺腫塊CDFI圖像； C.同側腋窩淋巴結二維超聲圖像； D.同側腋窩淋巴結CDFI圖像； E.乳腺腫塊病理圖像； F.同側腋窩淋巴結轉移病理圖像

本研究還發(fā)現轉移性淋巴結血流信號豐富,且多顯示為混合型或周邊型血流(圖3D)，兩種血流類型在轉移性淋巴結中分別占44.4%(4/9)和22.2%(2/9)。分析原因可能為侵入到淋巴竇中的癌細胞過度增殖，導致淋巴結皮質部分增厚，并在血管生成因子的誘導下生成大量扭曲的微血管所致[18,19]。

此外，本組病例中，超聲診斷轉移性淋巴結的敏感度為66.7%，誤診率為9.1%，漏診率為33.3%。因此導致超聲敏感度較低的主要原因是對淋巴結的漏診而非誤診。3例漏診病例中淋巴結大小分別為0.95cm×0.53cm、1.06cm×0.77cm、1.55cm×0.94cm，呈靶環(huán)狀，邊緣光整，可見淋巴門結構，皮質部未見增厚，血流信號不明顯。這些特征與良性淋巴結難以區(qū)分。李洪林等[20]研究認為，當淋巴結體積小或者與周圍組織(如腋窩內脂肪組織和肌紋理等)回聲對比不明顯時難以鑒別。其次由于機器自身誤差及操作人員專業(yè)技術和經驗不同，診斷結果也可能出現一定誤差[21]。本研究顯示，超聲診斷DCISM患者ALNM的敏感度、特異性和診斷準確度分別為66.7%、90.9%和86.8%，與相關文獻報道的54.0%～80.0%、60.6%～98.3%及68.3%～87.7%一致，表明術前超聲對判斷DCISM患者腋窩淋巴結狀態(tài)方面有重要指導意義，可以避免盲目對所有患者行SLNB。

本研究的不足之處：①樣本量較小；②樣本納入周期較長，可能存在選擇性偏倚；③超聲顯示的腋窩淋巴結無法與清掃術后經病理證實的淋巴結一一對應。

綜上所述，DCISM患者ALN轉移率低，術前超聲診斷DCISM患者ALNM的準確度較高?？煽康男g前超聲診斷可以為臨床選擇手術及治療方案提供有價值的信息。