蔡昕添 陳 夢 王夢茹 劉莎莎 朱 晴 木拉力別克·黑扎提 李南方

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的慢性代謝性疾病[1]。伴隨著肥胖和代謝綜合征患病人群的增長，NAFLD目前已成為我國常見的慢性代謝性疾病之一[2]。近年來，越來越多的證據(jù)表明NAFLD與2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟疾病以及結(jié)直腸惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[3]。目前，已經(jīng)證實肥胖是促使NAFLD患病的一個獨立危險因素，然而大量證據(jù)表明，非肥胖人群中NAFLD的發(fā)生率同樣較高[4]。

此外，越來越多的研究證明高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)與NAFLD的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。但這些研究主要為橫斷面研究，無法評估HDL-C水平與NAFLD發(fā)生之間的因果關(guān)系。因此，為深入了解非肥胖人群中HDL-C水平與NAFLD發(fā)生之間的因果關(guān)系，筆者基于一項中國非肥胖人群的前瞻性隊列研究數(shù)據(jù)開展了本研究。

資料與方法

1.研究對象：本研究中所涉及全部資料來自于Sun等[5]于2010年1月開展的一項前瞻性隊列研究。在參加本研究之前，所有參與者均簽署知情同意書。所有參與者均在2010年1月～2014年12月于溫州市人民醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢后被納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏基本資料或失訪；②自我報告過量飲酒(男性每天>20g，女性每天>10g)；③既往明確診斷患有肝病；④體重指數(shù)(body mass index，BMI)≥25kg/m2；⑤低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)>3.12mmol/L；⑥正在服用降壓藥、降糖藥或降脂藥。最終共納入16173例初次體檢時無NAFLD的非肥胖參與者，并對其完成了為期5年的定期隨訪。上述16173例合格參與者中，共有2322例非肥胖參與者在隨訪過程中被診斷為NAFLD患者。

2.NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：NAFLD的診斷依據(jù)中國肝病協(xié)會超聲診斷指南進(jìn)行評估[6]。

3.數(shù)據(jù)收集：所有參與者的血壓測量均在安靜的環(huán)境中進(jìn)行，參與者取坐姿，使用自動血壓計測量。所有生化指標(biāo)均采用自動測量分析儀(雅培AxSYM)按標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行分析。主要收集并觀察以下指標(biāo)：年齡、性別、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，GGT)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、球蛋白(globulin，GLB)、總膽紅素(total bilirubin，TB)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿酸(uric acid，UA)、LDL-C、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、BMI、隨訪時間以及隨訪過程中NAFLD的患病情況。

結(jié) 果

1.研究人群的特征：通過對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查、評估和刪除缺失值超過15%的數(shù)據(jù)后，共有12128例參與者被納入本次分析。多重插補(bǔ)前后的敏感度分析結(jié)果顯示，各指標(biāo)在插補(bǔ)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在12128例參與者中，NAFLD的總體發(fā)生率為17.7%。進(jìn)入隊列時參與者平均年齡為42.5歲，其BMI均值為21.1kg/m2。根據(jù)HDL-C四分位數(shù)水平分為4組，各組基線生化指標(biāo)和臨床特征詳見表1。

2.單因素分析：單因素分析結(jié)果詳見表2。HDL-C、GGT、ALT、AST、TP、GLB、TB、BUN、Scr、UA、FPG、TC、TG、LDL-C、SBP、舒張壓、年齡、BMI與NAFLD的發(fā)生密切相關(guān)。

表2 單因素分析的結(jié)果

3.HDL-C與NAFLD發(fā)病關(guān)系的研究：本研究中使用COX比例風(fēng)險回歸模型來評估HDL-C與NAFLD發(fā)病的關(guān)系。在表3中展示了原始模型和調(diào)整后的模型結(jié)果。在原始模型中，HDL-C可作為NAFLD事件發(fā)生的保護(hù)因素(HR=0.28，95% CI：0.24～0.32，P<0.01)。在模型1中(調(diào)整因素：性別、年齡、BMI、SBP、DBP)，結(jié)果無明顯變化(HR=0.44，95% CI：0.39～0.51，P<0.01)。在模型2中(調(diào)整因素：性別、年齡、BMI、SBP、DBP、GGT、ALT、AST、TP、GLB、TB、BUN、Scr、UA、FPG、TC、TG、LDL-C)，其結(jié)果仍然穩(wěn)定(HR=0.47，95% CI：0.40～0.55，P<0.01)。將HDL-C作為分類變量后，與Q1比較，Q4的NAFLD風(fēng)險顯著降低，并且Q1至Q4間的趨勢是顯著的(P<0.01)。

表3 不同回歸模型中HDL-C與NAFLD發(fā)病的關(guān)系

4.平滑曲線擬合與閾值效應(yīng)分析：在本研究中，采用廣義加性模型來評估HDL-C與NAFLD發(fā)病之間的非線性關(guān)系(圖1)。在調(diào)整了性別、年齡、BMI、SBP、DBP、GGT、ALT、AST、TP、GLB、TB、BUN、Scr、UA、FPG、TC、TG、LDL-C后，發(fā)現(xiàn)HDL-C與NAFLD發(fā)病之間存在閾值效應(yīng)，且閾值效應(yīng)的拐點為1.09mmol/L。當(dāng)基線HDL-C<1.09mmol/L時，HDL-C可作為NAFLD事件發(fā)生的危險因素(HR=2.76，95% CI：1.51～5.05，P<0.01)。當(dāng)基線HDL-C≥1.09mmol/L時，HDL-C可作為NAFLD事件發(fā)生的保護(hù)因素(HR=0.17，95% CI：0.14～0.20，P<0.01，表4)。

圖1 HDL-C與NAFLD發(fā)病風(fēng)險的平滑曲線擬合圖

表4 HDL-C水平與非酒精性脂肪肝風(fēng)險的閾值效應(yīng)分析

討 論

本研究中，為期5年的隨訪期內(nèi)NAFLD的累積發(fā)生率為17.70%。調(diào)整其他協(xié)變量后，HDL-C水平與NAFLD的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)HDL-C水平與NAFLD發(fā)病存在非線性關(guān)系。HDL-C閾值效應(yīng)拐點左右兩側(cè)的效應(yīng)大小趨勢存在顯著差異，其中當(dāng)基線HDL-C<1.09mmol/L時，HDL-C與NAFLD發(fā)生率呈正相關(guān)(HR=2.76，P<0.01)；而當(dāng)基線HDL-C≥1.09mmol/L時，HDL-C與NAFLD發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)(HR=0.17，P<0.01)。這一結(jié)果提示HDL-C與NAFLD發(fā)病之間的獨立關(guān)聯(lián)存在閾值飽和效應(yīng)。當(dāng)基線HDL-C水平為1.09mmol/L時，中國非肥胖人群的NAFLD患病風(fēng)險最大，而隨著HDL-C水平的升高NAFLD患病風(fēng)險逐漸降低。

HDL-C是胰島素抵抗的標(biāo)志物之一，而胰島素抵抗在NAFLD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用[8]。雖然HDL-C與NAFLD之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚未完全闡明，但有研究表明胰島素抵抗是其一種潛在的介導(dǎo)因素[9]。當(dāng)HDL-C水平較低時，隨著脂肪分解的加速，游離脂肪酸水平大幅升高。游離脂肪酸水平的升高會導(dǎo)致胰島素敏感度的降低，隨著抗氧化和抗炎能力的降低，組織氧化應(yīng)激的誘導(dǎo)會導(dǎo)致組織胰島素抵抗逐漸增強(qiáng)。而胰島素抵抗可通過誘導(dǎo)脂肪組織中甘油三酯的分解加速和肝臟中甘油三酯的從頭合成增強(qiáng)來促進(jìn)NAFLD的發(fā)生[10～12]。因此，胰島素抵抗可能是HDL-C與NAFLD發(fā)生相關(guān)的原因之一。由于缺乏血清胰島素水平資料，本研究未探討HDL-C與胰島素抵抗間的關(guān)系。另外，脂聯(lián)素可能是HDL-C與NAFLD之間的另一種潛在的介導(dǎo)因素。既往的研究表明，脂聯(lián)素可增加血清HDL-C水平，因此脂聯(lián)素減少可能導(dǎo)致HDL-C的降低[13～15]。對于NAFLD，低血清脂聯(lián)素已被證明是其進(jìn)展的一個預(yù)測因子。因此另一種可能的機(jī)制為，脂聯(lián)素信號的降低通過腺苷單磷酸活化蛋白激酶的失活、線粒體的生物生成和β-氧化的減少來促進(jìn)NAFLD的發(fā)生[16～18]。

本研究也存在一定的局限性。首先，原始數(shù)據(jù)中缺乏關(guān)于中樞性肥胖、生活方式和飲食因素的人體測量學(xué)參數(shù)。其次，盡管非肥胖參與者的胰島素抵抗可能與NAFLD密切相關(guān)，但本研究原始設(shè)計中并未檢查胰島素水平和胰島素抵抗情況。最后，盡管肝臟超聲具備安全性、經(jīng)濟(jì)性和實用性等優(yōu)點，且在NAFLD的流行病學(xué)調(diào)查中被廣泛使用，但超聲檢查無法確定NAFLD的嚴(yán)重程度。

綜上所述，本隊列研究結(jié)果表明中國非肥胖人群中HDL-C可作為NAFLD事件發(fā)生的保護(hù)因素，且HDL-C水平與NAFLD發(fā)病存在非線性關(guān)系與閾值飽和效應(yīng)。