方欲林

（岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414000）

自黨的十八以來(lái)，黨和政府加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革步伐，特別重視公立醫(yī)院的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。作為醫(yī)院管理工作的核心，決策機(jī)制決定了公立醫(yī)院的發(fā)展方向、制度設(shè)計(jì)和運(yùn)轉(zhuǎn)效率。構(gòu)建科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的決策機(jī)制，要在黨和國(guó)家頒布的法律法規(guī)和政策要求的框架下進(jìn)行，要順應(yīng)加快推進(jìn)健康中國(guó)的時(shí)代要求。近年來(lái)，各地許多公立醫(yī)院圍繞新醫(yī)改要求，堅(jiān)持社會(huì)公益性，全面提升醫(yī)療綜合服務(wù)水平，不斷探索促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的路徑。本文希望通過(guò)進(jìn)一步厘清公立醫(yī)院決策機(jī)制內(nèi)涵和基本原則，全面分析存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，結(jié)合筆者在醫(yī)院管理工作中的思考，提出了一些具體的方法和措施，希望為推動(dòng)公立醫(yī)院健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供有益的借鑒。

一、簡(jiǎn)析公立醫(yī)院決策機(jī)制的內(nèi)涵

針對(duì)決策的主體、對(duì)象和目的，決策機(jī)制可被理解為決策主體為提升決策質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)的運(yùn)作程序、方法、制度的綜合。整體來(lái)看，決策機(jī)制包括組織體系、權(quán)力體系和議事規(guī)則三個(gè)方面。其中權(quán)力體系指的是決策主體之間、決策主體與實(shí)施主體之間的關(guān)系，內(nèi)容可包括重要事務(wù)的溝通和判斷機(jī)制，信息和咨詢系統(tǒng)，問(wèn)責(zé)和追責(zé)體系；而議事規(guī)則指的是對(duì)權(quán)力體系和組織程序性的程序規(guī)定，是一個(gè)操作性的規(guī)范行為。三個(gè)體系通過(guò)特殊的組織結(jié)構(gòu)，按照規(guī)則提出決策結(jié)果的行為，即為決策機(jī)制的建設(shè)的全過(guò)程。

二、現(xiàn)代公立醫(yī)院決策機(jī)制建設(shè)應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則

（一）貫徹和落實(shí)黨的方針和政策要求

黨的十九大以來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院先后頒布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見(jiàn)》《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，突出黨對(duì)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)作用，要求落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立內(nèi)部黨委、行政班子和紀(jì)委的治理體系，健全醫(yī)院決策機(jī)制，明確責(zé)任主體和決策程序、決策范圍。文件要求，要貫徹落實(shí)黨的衛(wèi)生與健康工作方針，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，確保醫(yī)院改革發(fā)展正確方向。

（二）要符合醫(yī)院發(fā)展的專業(yè)性要求

充分發(fā)揮醫(yī)院專家作用，組建醫(yī)療質(zhì)量安全管理、藥事管理等專業(yè)委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)等組織，如有必要還可聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜?，在決策前對(duì)專業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)的決策事項(xiàng)進(jìn)行可行性論證，為決策提供依據(jù)，確保決策的科學(xué)性和專業(yè)性。對(duì)于綜合性醫(yī)院，為確保醫(yī)療保健、科研教學(xué)、疾病預(yù)防等任務(wù)順利實(shí)施，需要加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會(huì)的建設(shè)和管理，將知識(shí)型、專業(yè)性的科研論證納入決策程序中去。另外，資產(chǎn)多元化、實(shí)行托管的醫(yī)院以及醫(yī)療聯(lián)合體等，可在醫(yī)院層面成立理事會(huì)，確保決策的全面客觀。

（三）順應(yīng)醫(yī)院的總體發(fā)展方向

國(guó)務(wù)院文件明確，鼓勵(lì)各地在中央確定的改革方向和原則下，根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、功能定位、等級(jí)規(guī)模等不同情況，因地制宜，突破創(chuàng)新，建立符合實(shí)際的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院、西醫(yī)院和中醫(yī)院，其發(fā)展方向、經(jīng)營(yíng)管理理念、業(yè)務(wù)側(cè)重點(diǎn)及公益職能都有不同，醫(yī)院的決策層必須從符合醫(yī)院特點(diǎn)、適合市場(chǎng)發(fā)展需要的實(shí)際出發(fā)，作出有利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展的決策。

三、分析公立醫(yī)院決策機(jī)制存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

由于醫(yī)改涉及深刻的利益調(diào)整，當(dāng)前一些公立醫(yī)院沒(méi)有牢固樹(shù)立以人民為中心的理念，仍然沿用過(guò)去的慣性思路。雖然決策機(jī)制在形式上有了新的變化，但囿于認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，決策過(guò)程仍然存在不少弊端，難以適應(yīng)全面深化公立醫(yī)院綜合改革的要求。整體來(lái)看，表現(xiàn)為如下幾個(gè)方面。

（一）決策主體的領(lǐng)導(dǎo)作用存在不確定性

2018 年6 月，中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見(jiàn)》，明確提出了公立醫(yī)院實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，要求充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委把方向、管大局、做決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用，“實(shí)行集體領(lǐng)導(dǎo)和個(gè)人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的制度，凡屬重大問(wèn)題都要按照集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個(gè)別醞釀、會(huì)議決定的原則，由黨委集體討論，做出決定”，“院長(zhǎng)在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理工作”。各地公立醫(yī)院以前實(shí)行的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制紛紛轉(zhuǎn)型，設(shè)立黨委書記，明確黨組織的設(shè)置形式，并按要求將其寫入醫(yī)院章程。但在實(shí)際決策過(guò)程中，由于一些決策事項(xiàng)偏業(yè)務(wù)工作，而又關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，屬于重大事項(xiàng)，不少黨組織書記因?qū)I(yè)務(wù)工作缺乏深入研究，依賴于院長(zhǎng)辦公會(huì)的決議，或不能做出科學(xué)的決策。另外一種情況，一些醫(yī)院的院長(zhǎng)依賴于黨組織的決定，未能很好發(fā)揮行政管理的主觀能動(dòng)性，落實(shí)“支持院長(zhǎng)依法依規(guī)獨(dú)立負(fù)責(zé)地行使職權(quán)”的要求。

（二）民主參與管控意識(shí)不夠強(qiáng)

一些醫(yī)院重視決策過(guò)程中的程序，但容易忽視決策前的調(diào)研論證、意見(jiàn)征集和決策后的組織實(shí)施、效果跟蹤過(guò)程，很大程度上影響了決策的科學(xué)性和決策的有效性。有些業(yè)務(wù)性較強(qiáng)的議題，需要業(yè)務(wù)科室、職能科室組織專家進(jìn)行充分調(diào)研，掌握全面詳盡的一手資料，提出合理化建議，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。有些專業(yè)事務(wù)，需要引進(jìn)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，將決策前的工作盡量做充分，讓決策更符合實(shí)際、更科學(xué)，提高決策效率。如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)足夠的前期工作，靠會(huì)議上的決策來(lái)解決問(wèn)題，反而容易拉長(zhǎng)決策時(shí)間。在決議形成后，有些醫(yī)院缺乏后續(xù)的督辦和監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)院的決策部署和重點(diǎn)任務(wù)的責(zé)任主體、配合部門、時(shí)限要求沒(méi)有明確，沒(méi)有實(shí)施效果的反饋機(jī)制。一些重點(diǎn)制度如黨務(wù)公開(kāi)和院務(wù)公開(kāi)制度落實(shí)不到位，醫(yī)院職工缺乏參與的有效途徑，參與渠道不通暢，知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)不能得到有效保障，這些都影響了決策的完善和糾錯(cuò)。

（三）決策責(zé)權(quán)界定不清

根據(jù)文件要求，醫(yī)院內(nèi)部治理體系包括黨委和紀(jì)委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子，并對(duì)各自的職責(zé)作了明確界定，重要行政、業(yè)務(wù)工作應(yīng)當(dāng)先由院長(zhǎng)辦公會(huì)議討論通過(guò)，再由黨委會(huì)議研究決定。在實(shí)際情況中，由于醫(yī)院的黨委班子成員大部分同時(shí)也是行政班子成員，黨委會(huì)議和院長(zhǎng)辦公會(huì)議職責(zé)不同，但會(huì)議成員幾乎一致，在討論部分涉及“三重一大”業(yè)務(wù)工作時(shí)，容易造成會(huì)議重復(fù)召開(kāi)或兩者混為一談，模糊了兩者界限。因此在實(shí)際操作過(guò)程中，有的醫(yī)院以黨政聯(lián)系會(huì)議代替黨委會(huì)議，造成黨組織力量在黨政聯(lián)系會(huì)議中被弱化。按照要求，公立醫(yī)院必須制定黨委會(huì)議議事規(guī)則、院長(zhǎng)辦公會(huì)議事規(guī)則，有些醫(yī)院未能很好地理解兩者的職責(zé)權(quán)限，造成在決策事項(xiàng)和范圍上存在交叉重疊的地方。

（四）監(jiān)督管理約束機(jī)制還不完善

“履行全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，支持紀(jì)檢機(jī)構(gòu)履行監(jiān)督責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作”。市級(jí)公立醫(yī)院都設(shè)立了紀(jì)委部門，地方紀(jì)委監(jiān)委也向衛(wèi)健部門派駐了紀(jì)檢組，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)院管理工作涉及人、財(cái)、物的各個(gè)方面，包括人才引進(jìn)和選拔、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、藥品及耗材采購(gòu)、財(cái)務(wù)管理、項(xiàng)目建設(shè)等工作，不同程度存在決策風(fēng)險(xiǎn)和廉政風(fēng)險(xiǎn)。按照目前醫(yī)院“三重一大”決策制度，權(quán)力運(yùn)行有了基本的制約框架，但決策是否能落實(shí)到相關(guān)管理科室、重點(diǎn)崗位，醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制是否完善，醫(yī)院監(jiān)督部門是否做到全面覆蓋，這些方面各公立醫(yī)院仍然仍存在一定的欠缺和不足，落地落實(shí)不夠。

四、關(guān)于健全公立醫(yī)院決策機(jī)制的思考

（一）把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)院治理全過(guò)程中

扭轉(zhuǎn)有些醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)虛化弱化邊緣化的情況，切實(shí)發(fā)揮黨委把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用，全面落實(shí)醫(yī)院全面落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，進(jìn)一步厘清黨委會(huì)、院辦公會(huì)的職責(zé)邊界，明確各自決策事項(xiàng)和范圍，不得以黨政聯(lián)席會(huì)議代替黨委會(huì)議。完善“三重一大”事項(xiàng)決策制度，按要求將黨建設(shè)工作寫入醫(yī)院章程，把黨的領(lǐng)導(dǎo)融入醫(yī)院治理各環(huán)節(jié)，構(gòu)建在黨委集體領(lǐng)導(dǎo)下的民主、高效的決策機(jī)制。醫(yī)院黨委班子應(yīng)積極參與調(diào)研，并進(jìn)行充分溝通，取得共識(shí)。

（二）健全決策議事和權(quán)力監(jiān)督制度

一般的綜合性公立醫(yī)院管理工作涉及人事工作、財(cái)務(wù)管理、招標(biāo)采購(gòu)、項(xiàng)目建設(shè)等方方面面的工作，要靠制度管人管事管權(quán)，靠監(jiān)督規(guī)范權(quán)力運(yùn)行。重點(diǎn)要抓住三個(gè)關(guān)鍵：一是抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，比如“三重一大”事項(xiàng)的討論，是黨委會(huì)議議事決策的重點(diǎn)內(nèi)容，要專門制定實(shí)施辦法和監(jiān)督辦法，可設(shè)置事前報(bào)告、事中監(jiān)督、事后備案三個(gè)程序，確保集體決策落實(shí)落地。二是抓住關(guān)鍵領(lǐng)域，許多醫(yī)院在藥品、設(shè)備、耗材、基建的招標(biāo)采購(gòu)工作存在不合規(guī)不合理的地方，需要加強(qiáng)制度建設(shè)，在源頭上防控風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實(shí)際制定專門的招標(biāo)采購(gòu)管理辦法，從預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)、招采程序和紀(jì)律監(jiān)督等進(jìn)行具體的規(guī)定。三是抓住關(guān)鍵程序，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)、內(nèi)部管理，針對(duì)重要合同的審批管理要有審查程序，按照會(huì)議集體研究、職能科室審批、法律顧問(wèn)合法性審查、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批等流程，對(duì)合同實(shí)行全過(guò)程管理，確保醫(yī)院集體決策落實(shí)落地。

（三）重視專業(yè)機(jī)構(gòu)咨詢的參謀輔助作用

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，醫(yī)院管理者受知識(shí)結(jié)構(gòu)限制，其科學(xué)技術(shù)水平難以適應(yīng)不斷變化的形勢(shì)。為了保證決策的科學(xué)化、專業(yè)化，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合工作實(shí)際，建立學(xué)術(shù)委員會(huì)及工作制度，加強(qiáng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)管理，營(yíng)造良好學(xué)術(shù)氛圍，提高醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、技術(shù)發(fā)展等重大決策的科學(xué)性、民主性、權(quán)威性，在醫(yī)院管理層決策中發(fā)揮重要的專業(yè)咨詢作用。為了拓展決策視野，醫(yī)院還可以組織院內(nèi)外專家，對(duì)于重大問(wèn)題或分歧嚴(yán)重的決策內(nèi)容活動(dòng)聯(lián)合調(diào)研論證，提供多個(gè)方案供黨委會(huì)決策參考。若涉及績(jī)效分配等與員工切身利益相關(guān)的重大事項(xiàng)，還可組織工會(huì)、共青團(tuán)和民主黨派人員進(jìn)行調(diào)研，聽(tīng)取群眾各方面意見(jiàn)，確保決策工作的普適性和公平性。

五、結(jié)語(yǔ)

在新時(shí)代現(xiàn)代醫(yī)院管理背景下，我國(guó)的公立醫(yī)院也朝著現(xiàn)代化和多元化方向發(fā)展。基于黨和國(guó)家關(guān)于公立醫(yī)院改革要求，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院需要明晰發(fā)展思路，健全決策機(jī)制實(shí)現(xiàn)科學(xué)決策，完善內(nèi)控機(jī)制和監(jiān)督制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展。