郭 予，孫厲文，尤國華，劉俊鋒

1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 頭頸乳腺科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 超聲科，河南 新鄉(xiāng)453000

隨著檢查手段的進步，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率持續(xù)增高，使用高分辨率B 超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為20%～76%，甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌患病率為5%～15%[1]。對合適的患者行超聲引導下甲狀腺良性腫瘤射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)的原位介入治療，它利用射頻交變電流，經(jīng)射頻針傳達后，組織中帶電粒子將會產(chǎn)生高達15 萬次的高頻振蕩，將機械能轉(zhuǎn)化為熱能，蛋白質(zhì)在溫度達到45～50 ℃時將會凝固變性，從而引起腫瘤細胞固縮脫落，達到無菌性壞死的目的[2]。該手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便，能夠滿足患者頸部形體美的要求，并具有保護甲狀腺功能的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院頭頸乳腺科2018 年1 月至2018 年12 月連續(xù)雙人操作的超聲引導下對甲狀腺良性腫瘤行射頻消融術(shù)的56 例資料，進行回顧分析。其中，男性7 例、女性49 例；年齡17～74 歲，平均(46.62±12.58)歲；甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)36 例(其中單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)35 例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)3 例)，雙側(cè)結(jié)節(jié)20 例(其中雙側(cè)各側(cè)葉均單發(fā)10 例，雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)10 例)；單個結(jié)節(jié)最大徑67 mm，單個結(jié)節(jié)體積最大值27 741 mm3，多發(fā)結(jié)節(jié)者中單個體積最小值22 mm3；實性結(jié)節(jié)或者囊實性結(jié)節(jié)，囊性成分比例沒有限制，細針穿刺病理為良性病變，結(jié)節(jié)內(nèi)沒有鈣化，甲狀腺功能正常；無凝血功能異常，無嚴重心肺腦疾病，血壓控制良好?；颊咭庾R清醒，理解能力好，術(shù)中可良好配合。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備

西門子ACUSON OXANA3 彩色超聲診斷儀，9.0 MHz 高頻探頭。韓國STARmed 公司VRS01 單極/雙極射頻消融治療系統(tǒng)，射頻輸出功率0～200 W，工作頻率(480±0.10)kHz，溫度控制范圍50～90 ℃，18-07s07F 單針單極式射頻消融針，射頻工作尖端7 mm。

1.2.2 手術(shù)方法

患者入院后對甲狀腺結(jié)節(jié)進行細針穿刺。明確病理診斷為良性腫瘤者，充分告知征得同意后，進行射頻消融治療。術(shù)前彩超再次檢查確定甲狀腺腫物部位、大小、數(shù)量、囊實性、瘤內(nèi)及瘤周血流情況，確定腫物與氣管、食管、頸總動脈、甲狀腺前后背膜的關(guān)系。患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，充分暴露頸部。消毒范圍，上至頦下，下至乳頭線水平。鋪巾，0.3%利多卡因注射液(含1 ∶50 萬腎上腺素注射液)頸部皮下、甲狀腺腹側(cè)被膜、甲狀腺與頸總動脈之間局部浸潤麻醉，于甲狀腺背側(cè)被膜與椎前筋膜和食管之間注射適量5%葡萄糖注射液(含1 ∶50萬腎上腺素注射液)形成液體隔離帶[3]。如果囊液較多，先抽取出甲狀腺囊液，如果囊液較黏稠，可行生理鹽水置換沖洗后抽出，特別大的沒有囊腔內(nèi)間隔的單一囊腫抽出囊液后以無水乙醇適量沖洗數(shù)次。超聲醫(yī)師操作探頭置于甲狀腺及氣管前引導，手術(shù)醫(yī)師從胸鎖乳突肌前進射頻消融針，消融左側(cè)甲狀腺腫瘤時從左側(cè)胸鎖乳突肌前進針，消融右側(cè)甲狀腺腫瘤時從右側(cè)胸鎖乳突肌前進針。進針至靶結(jié)節(jié)底部，自內(nèi)向外，自后向前，自下向上，功率25～60 W，至工作尖端出現(xiàn)明顯的高回聲汽化區(qū)，逐漸移動消融完全覆蓋一個切面的腫物邊緣或略微超過，再重復消融下一個切面，直至完成。超聲醫(yī)師檢查評估結(jié)節(jié)大小、回聲改變、結(jié)節(jié)內(nèi)外血流變化是否完全消失，記錄腫物消融后即時體積。操作過程中要與患者保持溝通，注意患者疼痛不適及聲音變化。消融部位冷敷2 h，術(shù)后應(yīng)用地塞米松針5～10 mg減輕術(shù)區(qū)腫脹及炎癥反應(yīng)，酌情口服止痛藥布洛芬緩釋膠囊0.3 g。

1.3 觀察指標

1)記錄每例手術(shù)前結(jié)節(jié)體積、消融時應(yīng)用總能量、工作時間以及消融后的即時體積。

2)術(shù)后1、3、6、12 mon 復查彩超，記錄結(jié)節(jié)變化情況及結(jié)節(jié)內(nèi)外血流變化情況，并計算結(jié)節(jié)體積、結(jié)節(jié)縮小率(VRR) 。甲狀腺結(jié)節(jié)體積=0.479×A×B×C(A、B、C 分別是結(jié)節(jié)互相垂直的3 個最大徑線)，VRR=[(治療前體積-隨訪時體積)]/治療前體積)×100%。

3)術(shù)后半年復查甲狀腺功能。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評估

56 例患者順利完成射頻消融術(shù)。消融前結(jié)節(jié)平均體積為(10 355±5 069)mm3；消融治療總能量4.27～97.4 kJ，平均26.79±20.34 kJ，中位數(shù)21.01 kJ；消融治療時間2.85～30 min，平均(11.81±7.71)min，中位數(shù)9.60 min。消融后即時結(jié)節(jié)平均體積為(12 802±8 388)mm3，VRR 為(-97±260)%；消融后1 mon 結(jié)節(jié)平均體積為(7 111±5 031)mm3，VRR 為(2±58)%；消融后3 mon 結(jié)節(jié)平均體積為(4 576±3 962)mm3，VRR 為(42±33)%；消融后6 mon 結(jié)節(jié)平均體積為(3 001±2 862) mm3，VRR 為(66±24)%；消融1 a 后平均體積為(1 348±1 299)mm3，VRR 為(84±14)%。差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。消融后結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血流消失，隨訪期間無血流恢復。通過對治療時應(yīng)用總能量、消融工作時間、患者年齡、性別，甲狀腺初始結(jié)節(jié)大小和結(jié)節(jié)縮小率比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。術(shù)后半年復查甲狀腺功能，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者術(shù)后無明顯頸部血腫，無皮膚燙傷，無局部感染，無氣管、食道、周圍大血管、頸叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。多數(shù)患者術(shù)后感到頸部腫脹，吞咽短時間不順暢，2～6 h 后吞咽恢復正常。5 例患者術(shù)中短時間聲音改變，1 h 左右恢復。2 例患者術(shù)后2 d聲音逐漸沙啞，2 周后完全恢復。

3 討論

射頻消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，減小甲狀腺結(jié)節(jié)體積效果可靠，據(jù)文獻報告，消融后1 mon 甲狀腺良性結(jié)節(jié)縮小率約33%～58%，6 mon 結(jié)節(jié)縮小率約51%～92%[4]。韓國放射協(xié)會比較了21 項研究(總計1 503 例患者，平均隨訪時間為11.9 mon)后發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)平均VRR 為80.1%(64.9%～93.9%)[5]。消融后結(jié)節(jié)的縮小率受到結(jié)節(jié)大小的影響，這可能與消融灶壞死范圍及周圍炎癥反應(yīng)免疫應(yīng)答的程度有關(guān)。消融術(shù)后穿刺活檢顯示消融灶中心濾泡呈萎縮、間質(zhì)纖維組織增生伴玻璃樣變性及壞死，周邊見巨噬細胞、淋巴細胞等炎細胞浸潤，消融灶縮小的過程就是巨噬細胞等炎細胞吞噬清除變性壞死組織的過程，甲狀腺結(jié)節(jié)越大，變性壞死組織越多，被吞噬清除的過程就越長。

本組56 例患者，術(shù)后即時體積較術(shù)前體積相比，17.9%患者的體積較術(shù)前縮小。術(shù)后1 mon 59.0%患者結(jié)節(jié)體積較術(shù)前體積縮??；術(shù)后3 mon 87.5%患者結(jié)節(jié)體積較術(shù)前體積縮??；術(shù)后6 mon復查時，所有患者的結(jié)節(jié)體積較術(shù)前體積縮小；至術(shù)后1 a，結(jié)節(jié)持續(xù)縮小，4 例患者(7.1%)結(jié)節(jié)完全消失。本組患者在術(shù)后即時甲狀腺結(jié)節(jié)增大，術(shù)后1、3 mon VRR 較文獻差，但術(shù)后6 mon、1 a VRR 與文獻接近。國內(nèi)多數(shù)文獻報告消融治療由同一醫(yī)師操作彩超及消融治療，能夠取得很好的療效。受條件和技術(shù)所限，本組患者治療時超聲醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師互相配合，由超聲醫(yī)師引導，手術(shù)醫(yī)師操作局部麻醉、注射液體隔離、穿刺消融，并通過超聲醫(yī)師檢查治療后的結(jié)節(jié)體積變化、判斷血流的改變，雖然沒有應(yīng)用超聲造影，但通過雙方密切配合，做到了結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊的血流完全破壞。只是這種模式的操作需要雙方良好配合，操作時間較長。為避免熱量傳導引起周圍重要組織損傷，術(shù)中需監(jiān)測消融區(qū)域的溫度，尤其是靠近甲狀腺后背膜及氣管壁的部分，發(fā)現(xiàn)消融后的區(qū)域溫度升高，則需要應(yīng)用消融針的冷循環(huán)系統(tǒng)降溫治療，進一步延長[6]治療的總時間。能量的增加，時間的延長，并沒有帶來VRR 的明顯增加，反而延長了結(jié)節(jié)的吸收時間，至術(shù)后半年才獲得明顯療效。

有研究[6]提示，男性獲得的療效優(yōu)于女性，結(jié)節(jié)基線體積與VRR 負相關(guān)。本組患者未進一步詳細分組，沒有區(qū)分單側(cè)、雙側(cè)、單發(fā)、多發(fā)、大小、實性結(jié)節(jié)、囊性不同比例結(jié)節(jié)，男性比例低，未發(fā)現(xiàn)上述相關(guān)關(guān)系。張秀芳等[7]對175 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)分別采用微波消融和傳統(tǒng)手術(shù)切除，亦未發(fā)現(xiàn)性別之間受益的差別。在麻醉及液體隔離時，已經(jīng)注意到使用稀釋后的0.3%利多卡因麻醉，在甲狀腺后背膜喉返神經(jīng)走形區(qū)以不含利多卡因的液體進行隔離，仍有5 例患者在術(shù)中短時間出現(xiàn)聲音部分改變，1 h左右聲音恢復。據(jù)我們分析，發(fā)生原因不是射頻消融術(shù)中的損傷引起，而是與患者結(jié)節(jié)較大，在頸總動脈與甲狀腺之間以0.3%利多卡因局部麻醉時藥液不能有效擴散，可能使迷走神經(jīng)短時麻醉引起有關(guān)。另外2 例術(shù)后第2 天逐漸出現(xiàn)聲音沙啞，2 周后恢復的病例，可能是甲狀腺結(jié)節(jié)靠近后背膜，手術(shù)后周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，對喉返神經(jīng)的功能產(chǎn)生了部分影響，2 周后炎癥反應(yīng)減輕后，神經(jīng)功能完全恢復。通過1 a 的隨訪，所有結(jié)節(jié)明顯縮小，無增大復發(fā)，患者癥狀改善明顯，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，甲狀腺功能正常，避免了手術(shù)切除甲狀腺可能帶來的甲狀腺功能減退，避免了頸部瘢痕，療效滿意。