王 靜 魏素菊 （河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，石家莊050011）

肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因［1］。近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）如靶向細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protien 4，CTLA-4）和程序性細(xì)胞死亡1（programmed death 1，PD-1）及其配體（programmed death ligand 1，PD-L1）的臨床實(shí)踐，代表了免疫治療的重大突破，多個(gè)ICIs獲批用于臨床治療肺癌患者。ICIs徹底改變了非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）的治療方法，但只有約15%的患者獲得了持久的益處［2］。已發(fā)現(xiàn)PD-L1、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（microsatellite instability-high，MSI-H）、腸道微生物群等在臨床上可預(yù)測(cè)ICIs 的療效，但患者從父母遺傳獲得的先天性基因特征如何影響ICIs 的治療反應(yīng)，尚不清楚。近年來越來越多的研究聚焦于人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）尤其是HLA-Ⅰ類分子，并且初步認(rèn)為HLA-Ⅰ類有望成為一個(gè)潛在的預(yù)測(cè)免疫治療療效的生物標(biāo)志物。本文就HLA-Ⅰ類在肺癌免疫治療中相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

1 認(rèn)識(shí)HLA結(jié)構(gòu)及功能

HLA 是人類主要組織相容性復(fù)合體（MHC）的表達(dá)產(chǎn)物，位于6號(hào)染色體的短臂上，該系統(tǒng)是目前所知人體最復(fù)雜的多態(tài)性系統(tǒng)，每一個(gè)基因都具有數(shù)千個(gè)等位基因。多態(tài)性是HLA 分子的一個(gè)特征，盡管HLA 的多態(tài)性在整個(gè)基因中廣泛分布，但絕大多數(shù)的多態(tài)性聚集在第2 外顯子和第3 外顯子中。已經(jīng)描述了3 種不同類別的基于DNA 分子的HLA分型方法［3］。HLA-Ⅰ類分子是糖蛋白二聚體，由一條α 重鏈和一條β 輕鏈多肽鏈組成，重鏈通過疏水跨膜片段插入細(xì)胞膜，其具有3 個(gè)結(jié)構(gòu)域（α-1、α-2、α-3）形成肽結(jié)合位點(diǎn)。輕鏈稱為β2-微球蛋白（β2-MG），由位于15 號(hào)染色體上的單個(gè)非多態(tài)性基因編碼［4］。HLA-Ⅰ類分子由位于 6 號(hào)染色體上的 2 個(gè)同源重組拷貝中的3 個(gè)基因（HLA-A，HLA-B，HLA-C）編碼，基本上存在于所有有核細(xì)胞上，這些細(xì)胞與CD8+T 細(xì)胞結(jié)合并呈現(xiàn)長(zhǎng)度約為8~10 個(gè)氨基酸的肽［5-6］。HLA-Ⅰ類分子呈遞由細(xì)胞溶質(zhì)蛋白質(zhì)降解而產(chǎn)生的肽至細(xì)胞表面，在細(xì)胞表面這些肽段可被CD8+T 細(xì)胞識(shí)別，因此，HLA-Ⅰ類分子負(fù)責(zé)呈遞病毒、腫瘤或寄生蟲抗原［4］。HLA-Ⅰ類分子在癌細(xì)胞表面上的存在，是CD8+T 細(xì)胞的免疫細(xì)胞識(shí)別和破壞癌癥過程中必不可少的?？梢哉f，HLA-Ⅰ類分子在殺傷性T細(xì)胞識(shí)別癌細(xì)胞中起到了至關(guān)重要的作用。有研究表明，HLA-Ⅰ類分子正常表達(dá)與NSCLC預(yù)后良好相關(guān)，然而，HLA-Ⅰ類分子與肺癌免疫治療反應(yīng)程度之間的關(guān)系還不明確［7］。

2 HLA-Ⅰ類分子在肺癌免疫治療中相關(guān)研究

2.1 HLA-Ⅰ類分子介導(dǎo)肺癌免疫逃逸及影響免疫治療療效 ICIs有限的獲益對(duì)確定預(yù)測(cè)性標(biāo)志物和免疫治療的耐藥機(jī)制至關(guān)重要。HLA-Ⅰ類分子的存在和抗原呈遞功能均有助于抗腫瘤免疫，而對(duì)免疫治療的陽性反應(yīng)最重要和關(guān)鍵的預(yù)測(cè)因素之一是腫瘤細(xì)胞中完整的抗原呈遞機(jī)制［1，5］。免疫逃逸是癌細(xì)胞的標(biāo)志性特征之一，癌癥通過多種途徑免疫逃逸，其一就是抗原呈遞機(jī)制缺陷，已發(fā)現(xiàn)多種腫瘤，特別是NSCLC，經(jīng)常出現(xiàn)HLA-Ⅰ基因表達(dá)的改變，導(dǎo)致腫瘤表面部分或全部缺失這些分子，損害了抗原呈遞，促進(jìn)了免疫逃逸［1，5］。見圖1。目前正在研究的潛在腫瘤標(biāo)志物指向一個(gè)共同點(diǎn)即突變相關(guān)新抗原（mutation-associated neoantigen，MANs）。HLA 限制的新抗原在免疫逃逸中作用重大，HLA 基因非同義突變和HLA 特異性等位基因丟失均能擾亂其表達(dá)或作用。

圖1 HLA-Ⅰ類介導(dǎo)肺癌免疫逃逸Fig.1 HLA-Ⅰmediates immune escape of lung cancer

2.1.1 HLA LOH 與 HLA-Ⅰ類多樣性 HLA 雜合性即HLA-Ⅰ類分子的多樣性，指的是同源染色體上的一個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)上有不同等位基因存在的狀態(tài)，HLA LOH 指HLA 成對(duì)等位基因丟失其中一個(gè)等位基因50%以上的基因組序列。發(fā)表在Cell上的一篇文章從HLA LOH 的角度探索了肺癌免疫逃逸機(jī)制［8］。該團(tuán)隊(duì)開發(fā)了一種確定HLA等位基因特異性拷貝數(shù)的計(jì)算工具-LOHHLA，發(fā)現(xiàn)在40%的NSCLC中存在HLA LOH，且在鱗癌中的發(fā)生率高于腺癌，HLA LOH 與高非同義突變負(fù)荷及新抗原負(fù)荷相關(guān)，這僅在肺腺癌中觀察到，并且由這些突變產(chǎn)生的癌癥特異性新抗原傾向于與丟失的HLA 等位基因結(jié)合。因此，HLA LOH 檢測(cè)有望成為NSCLC 篩查和早期診斷的重要工具，提高了新抗原預(yù)測(cè)的精確性。具有強(qiáng)抗原呈遞能力的HLA 等位基因是免疫逃逸發(fā)生的障礙，只有當(dāng)這些HLA 發(fā)生雜合缺失后，機(jī)體免疫監(jiān)視能力才大大損傷，腫瘤內(nèi)的一部分新抗原在檢查點(diǎn)被抑制時(shí)無法產(chǎn)生免疫反應(yīng)，可能存在對(duì)免疫藥物耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。已有研究表明HLA-Ⅰ類分子多樣性影響ICIs 的療效，CHOWELL等［9］對(duì) 1 535 例使用 ICIs 治療的晚期泛癌患者的分析發(fā)現(xiàn)，與至少一個(gè)HLA-Ⅰ位點(diǎn)純合的患者相比，HLA-Ⅰ位點(diǎn)雜合的最大雜合性改善了ICIs 治療后的總生存期，當(dāng)考慮TMB 時(shí)，HLA-Ⅰ雜合性與生存期延長(zhǎng)的關(guān)聯(lián)也得到增強(qiáng)。研究者還確定了32 例在所有HLA-Ⅰ位點(diǎn)為雜合但在其腫瘤細(xì)胞中至少有一個(gè)HLA-Ⅰ位點(diǎn)存在雜合性缺失的患者，其生存率降低（P=0.05，HR=1.60，95%CI：1.03~2.43）。并在兩組用抗CTLA-4 治療的晚期黑色素瘤患者中發(fā)現(xiàn)，具有B44 超型等位基因的患者生存率提高（P=0.01，HR=0.61，95%CI：0.42~0.89），具有B62 等位基因（HLA-B*15：01 驅(qū)動(dòng)）患者生存率降低（P=0.000 7，HR=2.29，95%CI：1.40~3.74）。以上發(fā)現(xiàn)表明HLA LOH 可能對(duì)理解靶向新抗原的耐藥機(jī)制和免疫治療方法有幫助，可能會(huì)影響癌癥患者對(duì)ICIs 治療的選擇，也為強(qiáng)化免疫治療提供了重要線索。

然而，近期有研究表明，晚期NSCLC 中HLA-Ⅰ類多樣性與PD-1/PD-L1 檢查點(diǎn)阻斷的獲益無相關(guān)性［2］。研究者使用 3 個(gè)用 ICIs 治療的 NSCLC 患者隊(duì)列研究數(shù)據(jù)：MD 安德森癌癥中心（MDACC）隊(duì)列（n=200）、CheckMate-012 試驗(yàn)（CM012）隊(duì)列用 nivolumab（PD-1 抑制劑）和ipilimumab（細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4 抑制劑）治療（n=75）和來自既往泛癌隊(duì)列分析的Nsclc 患者（Chowell 隊(duì)列，n=371），評(píng)估了PD-1/PD-L1 檢查點(diǎn)抑制劑治療的晚期NSCLC 患者的無進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS），結(jié)果顯示在3 個(gè)隊(duì)列中均未觀察到HLA-Ⅰ類與PFS 或OS有顯著相關(guān)性。MDACC隊(duì)列中HLA-Ⅰ類雜合子與純合子的PFS 和OS 無顯著性差異（分別為HR=0.87，95%CI：0.59~1.28，log-rankP=0.48，HR=0.67，95%CI：0.36~1.26，P=0.22），CM102隊(duì)列中HLA-Ⅰ類雜合子與純合子的PFS 無顯著性差異（HR=0.86，95%CI：0.45~1.65，P=0.65），Chowell隊(duì)列中HLA-Ⅰ類雜合子與純合子的OS 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=1.31，95%CI：0.88~1.94，P=0.18），且 3 個(gè)隊(duì)列中的 HLA-Ⅰ類超型或等位基因均與PFS 或OS 無關(guān)。某些腫瘤基因組和免疫標(biāo)志物（PD-L1，TMB 以及靶基因突變等）對(duì)ICIs 有效性的預(yù)測(cè)可能更加重要。與CHOWELL 等人［9］的研究結(jié)果不同可能是由于：①研究的樣本量較小，可能需要更大的樣本量的隊(duì)列研究才能發(fā)現(xiàn)顯著性。②泛癌隊(duì)列中黑色素瘤患者的比例較高（約35%），HLA-Ⅰ類多樣性的影響可能是疾病特異性的，在NSCLC 中，HLA-Ⅰ類表達(dá)降低可能是免疫逃逸和缺乏從ICIs 獲益的更有效機(jī)制。③PD-L1 的表達(dá)是ICIs 在肺癌中受益的重要預(yù)測(cè)因子，但在泛癌分析中并沒有進(jìn)行評(píng)估，這可能會(huì)干擾這一隊(duì)列的研究結(jié)果。更大的樣本量及充分考慮多種因素的研究，可以更好地揭示HLA-Ⅰ類多樣性對(duì)應(yīng)用免疫治療的NSCLC患者的影響。

2.1.2 β2-微球蛋白突變 除了HLA LOH 之外，研究其他基因組改變作為免疫逃避的潛在機(jī)制，如β2-MG缺乏。HLA-Ⅰ類全部缺失可由β2-MG介導(dǎo)，β2-MG 是MHC 復(fù)合體正確折疊及細(xì)胞膜定位所需的組分之一，其職能是進(jìn)行抗原呈遞，肺癌中β2MW80G 突變嚴(yán)重?fù)p害了HLA-Ⅰ復(fù)合物在細(xì)胞表面的定位［10］。β2-MG 突變可能會(huì)減少在腫瘤細(xì)胞表面上呈遞抗原的MHC-Ⅰ分子的總數(shù)，并與較高的突變負(fù)荷和新抗原計(jì)數(shù)有關(guān)［5］。已有研究證明黑色素瘤中β2-MG 的有害突變導(dǎo)致HLA-Ⅰ類抗原加工缺陷，與對(duì)PD-1 阻斷免疫治療的獲得性耐藥有關(guān)，最近在對(duì)pembrolizumab（帕姆單抗）耐藥的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌中也發(fā)現(xiàn)了β2-MG 突變［11-12］。已獲得數(shù)據(jù)證明β2-MG 突變引起的HLA-Ⅰ丟失在NSCLC 中并不常見［13］。為了確定HLA-Ⅰ類抗原加工和呈遞機(jī)制（APM）的改變是否介導(dǎo)肺癌對(duì)ICI 的獲得性耐藥。GETTINGER 等［14］利用 14 個(gè)對(duì) ICI 耐藥的肺癌樣本，在一個(gè)對(duì)抗PD-L1 和CTLA-4 聯(lián)合治療產(chǎn)生耐藥的腫瘤中鑒定出純合β2-MG 缺失，其導(dǎo)致腫瘤中缺乏細(xì)胞表面HLA-Ⅰ類表達(dá)，并在從ICI 耐藥腫瘤中建立的PDX 中也發(fā)現(xiàn)了β2-MG 的下調(diào)或缺失及HLA-Ⅰ類表達(dá)缺失。研究者進(jìn)一步使用CRISPR 介導(dǎo)的技術(shù)敲除小鼠模型UN-SCC680AJ 中β2-MG，觀察到β2-MG 完整的 UN-SCC680AJ 腫瘤對(duì)抗 PD-1 治療有反應(yīng)，而由β2-MG 敲除細(xì)胞組成的腫瘤取得進(jìn)展，可導(dǎo)致PD-1 抑制劑耐藥，以上結(jié)果表明，HLA-Ⅰ類APM 破壞可介導(dǎo)肺癌中ICI耐藥。在人類肺癌中，與HLA-Ⅰ復(fù)合物成熟有關(guān)的不同蛋白質(zhì)發(fā)生改變，也有助于腫瘤逃避免疫監(jiān)視。研究發(fā)現(xiàn)了肺癌細(xì)胞系在CALR，PDIA3 和TAP1 基因上攜帶突變，相對(duì)于 NSCLC，SCLC 中不僅 β2-MG 和 HLA-Ⅰ類降低，PIDA3，TAP1，TAP2 和CALR 的表達(dá)均顯著降低，這可能是由于具有SCLC 強(qiáng)大的攻擊和轉(zhuǎn)移能力［10］。以上研究使本課題組更加關(guān)注可能影響免疫治療效果的基因狀態(tài)，可進(jìn)一步研究以明確其對(duì)免疫治療的影響，為免疫治療前的基因檢測(cè)提供有意義的指標(biāo)。

2.1.3 HLA 體細(xì)胞突變 腫瘤中HLA 基因存在大量的體細(xì)胞突變，包括肺鱗狀細(xì)胞癌在內(nèi)的多種腫瘤受HLA-Ⅰ基因體細(xì)胞突變的影響，移碼突變、無義突變、剪切位點(diǎn)突變等功能喪失突變事件極有可能影響HLA-Ⅰ類基因編碼產(chǎn)物在細(xì)胞表面的表達(dá)，且多數(shù)檢測(cè)到的突變定位對(duì)抗原呈遞至關(guān)重要的區(qū)域，從而影響抗原向免疫細(xì)胞的呈遞［15］。HLA 突變優(yōu)先發(fā)生在具有高突變負(fù)擔(dān)和免疫系統(tǒng)強(qiáng)大壓力的腫瘤中，CASTRO 等［5］的研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)。在10 428 例TCGA 患者中，發(fā)現(xiàn)HLA 突變的患者具有更高的TMB（Mann Whitney檢驗(yàn)，HLAP＜1.1e-30）和新抗原水平。預(yù)計(jì)這些新抗原能特異性結(jié)合突變的等位基因，與MCGRANAHAN 等［8］的發(fā)現(xiàn)一致。最近的一項(xiàng)研究設(shè)計(jì)了一種PHBR 分?jǐn)?shù)，這是一種基于HLA-Ⅰ與突變肽親和力的呈遞評(píng)分，以了解HLA 對(duì)突變肽的抗原呈遞水平，可得出在HLA 突變的患者中，呈遞新抗原的突變比例較高［16］。新抗原較高的總體比例與體細(xì)胞HLA 突變一致，損害了免疫監(jiān)視的新抗原呈遞。

然而，在上述的研究中，研究者各自在不同隊(duì)列中僅檢測(cè)到少數(shù)人群具有HLA 突變，總的來說，HLA LOH 以及β2-MG 突變是目前研究較多的影響抗原呈遞，從而引起免疫治療原發(fā)或獲得性耐藥的機(jī)制。所以在檢測(cè)免疫治療敏感標(biāo)志物的同時(shí)檢測(cè)可能的耐藥突變，對(duì)于精確篩選免疫治療的獲益人群是十分重要的。

2.2 HLA-Ⅰ類缺失與肺癌免疫細(xì)胞浸潤(rùn)及腫瘤組織結(jié)構(gòu)關(guān)系 近期回顧了人類腫瘤中觀察到的不同的HLA-Ⅰ表型改變，研究者一直在探索不同腫瘤HLA 改變的分子機(jī)制，已經(jīng)觀察到肺癌中HLA-Ⅰ總丟失與APM 和HLA-Ⅰ/β2-MG基因協(xié)同轉(zhuǎn)錄下調(diào)相關(guān)［17］。復(fù)合HLA-Ⅰ表型在肺癌中也較常見，在60%左右的小細(xì)胞肺癌樣本中發(fā)現(xiàn)HLA-Ⅰ單倍型缺失，HLA-A，HLA-B 和 HLA-C 基因的轉(zhuǎn)錄下調(diào)是導(dǎo)致HLA-Ⅰ總?cè)笔У某Ｒ姍C(jī)制［13］。使用人肺癌細(xì)胞系的GCH 陣列分析，研究者還發(fā)現(xiàn)HLA-Ⅰ基因完全或部分缺失的雜合性缺失（LOH）是HLA-Ⅰ改變的主機(jī)制［1］。負(fù)責(zé)HLA-Ⅰ改變的不同分子機(jī)制可分為兩大類，即可逆（“軟”）或不可逆（“硬”）改變［18］。“軟”改變包括由于 HLA-Ⅰ類重鏈基因，β2-MG 和APM 組分的基因調(diào)控缺陷而導(dǎo)致HLA-Ⅰ類抗原下調(diào)。這些缺陷是可逆的，因?yàn)樗鼈兛梢酝ㄟ^IFN-γ 或其他細(xì)胞因子在體內(nèi)外糾正。任何免疫療法都可以激活腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）中TH1 型細(xì)胞因子的釋放，從而導(dǎo)致HLA-Ⅰ表達(dá)上調(diào)并促進(jìn)腫瘤排斥。常見的“硬”改變包括攜帶HLA-ABC 基因的6 號(hào)染色體上的LOH，攜帶β2-MG 基因及另一個(gè)同源基因中的突變的15 號(hào)染色體上的LOH 或IFN 信號(hào)通路中的突變等。以上缺陷是不可逆的，腫瘤細(xì)胞很可能保持HLA-Ⅰ陰性并逃避免疫排斥，HLA-Ⅰ類分子表達(dá)不能恢復(fù)，由此可知，接受免疫治療的癌癥患者病灶的進(jìn)展或消退由負(fù)責(zé)HLA-Ⅰ類改變的分子機(jī)制決定，而非免疫治療類型。

已發(fā)現(xiàn)NSCLC 中HLA-Ⅰ類與T 細(xì)胞浸潤(rùn)呈正相關(guān)［19］。近期有研究表明，HLA-Ⅰ表達(dá)與缺失對(duì)肺癌免疫細(xì)胞浸潤(rùn)及腫瘤組織結(jié)構(gòu)有很大影響。腫瘤組織結(jié)構(gòu)在癌癥進(jìn)展期間會(huì)隨著HLA-Ⅰ的丟失而發(fā)生巨大變化。研究者最近分析了來自肺癌患者的57 個(gè)腫瘤組織中HLA-Ⅰ的表達(dá)與免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的相關(guān)性［13］。發(fā)現(xiàn) 49%的患者（57 例中 28 例）HLA-Ⅰ類表達(dá)完全陰性，在48%的患者（57 例中的26例）中檢測(cè)到HLA-Ⅰ表達(dá)陽性，但HLA-Ⅰ陰性細(xì)胞的百分比在10%~25%。對(duì)肺癌組織中不同免疫細(xì)胞群的分析和定位揭示了兩種主要模式的存在。一種模式稱為“免疫允許TME”，其特征是腫瘤HLA-Ⅰ表達(dá)陽性，腫瘤內(nèi)浸潤(rùn)有細(xì)胞毒性CD8+T 細(xì)胞和M1 型巨噬細(xì)胞，且FAP+成纖維細(xì)胞與之混合，形成一個(gè)松散的網(wǎng)絡(luò)，沒有明確定義的腫瘤巢，在此階段，腫瘤和腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TILs）相互緊密接觸，允許識(shí)別和破壞腫瘤細(xì)胞。HLA-Ⅰ陽性腫瘤細(xì)胞被細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞（CTL）主動(dòng)殺死，導(dǎo)致HLA-Ⅰ缺陷腫瘤細(xì)胞的進(jìn)行性T 細(xì)胞免疫選擇（第二階段）。另一種模式稱為“非免疫允許TME”，其特征是腫瘤HLA-Ⅰ表達(dá)陰性，顯示出FAP+成纖維細(xì)胞的致密網(wǎng)絡(luò)，分離出具有基質(zhì)/包囊結(jié)構(gòu)的腫瘤巢，可能由于所有HLA-Ⅰ陽性腫瘤細(xì)胞已被清除，CD8+T細(xì)胞以及M2型巨噬細(xì)胞僅位于腫瘤巢之外，在腫瘤和基質(zhì)之間具有明顯的屏障，從而形成非允許的組織結(jié)構(gòu)，這代表了“免疫沉默”的情況［20］。此外，在此研究基礎(chǔ)上，PEREA 等人［1］研究了NSCLC 中這兩種類型的腫瘤組織模式與HLA-Ⅰ和PD-L1 表達(dá)的關(guān)聯(lián)，基于HLA-Ⅰ和PD-L1 的表達(dá)將腫瘤分為以下4 種表型：HLA-Ⅰ+/PD-L1+，HLA-Ⅰ+/PD-L1-，HLA-Ⅰ-/PD-L1+和HLA-Ⅰ-/PD-L1-。發(fā)現(xiàn)陽性HLA-Ⅰ表達(dá)獨(dú)立于PD-L1，是決定免疫浸潤(rùn)密度增加的關(guān)鍵因素。然而，從HLA-Ⅰ陽性到HLA-Ⅰ陰性的這種轉(zhuǎn)變?cè)诓煌哪[瘤中有多廣泛尚不清楚，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以解釋導(dǎo)致這種轉(zhuǎn)變的細(xì)胞和分子事件［21］。

基于此種腫瘤組織結(jié)構(gòu)，研究者提出HLA-Ⅰ類陽性腫瘤可能更容易接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療，而HLA-Ⅰ陰性腫瘤則可能與癌癥患者對(duì)PD-1阻斷的獲得性耐藥有關(guān)。已證實(shí)HLA-Ⅰ類缺失影響腫瘤患者對(duì) ICIs 的反應(yīng)［22］。來自 PEREIRA 等［10］的研究評(píng)估了15 例NSCLC 患者，其中5 例接受抗PD-1 抗體治療（pembrolizumab 或 nivolumab），10 例接受抗PD-L1抗體（atezolizumab）腫瘤組織的HLA-Ⅰ免疫染色和CTL腫瘤內(nèi)浸潤(rùn)，認(rèn)為HLA-Ⅰ復(fù)合物和CTL 的浸潤(rùn)水平可以用作預(yù)測(cè)抗PD1 和抗PD-L1 單抗治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物。結(jié)合HLA 受損影響抗原呈遞從而導(dǎo)致免疫逃逸，有理由認(rèn)為檢查點(diǎn)阻斷療法與靶向基質(zhì)以及抗原呈遞的上調(diào)的治療方案相結(jié)合可能對(duì)具有“軟”性HLA-Ⅰ分子損傷的患者有益［13］。已經(jīng)開發(fā)了一系列免疫治療方案以改善癌癥患者對(duì)治療的反應(yīng)。然而，恢復(fù)癌細(xì)胞中HLA-Ⅰ類的正常表達(dá)對(duì)于確保以上方案的免疫原性至關(guān)重要。HLA-Ⅰ類表達(dá)與調(diào)節(jié)HLA-Ⅰ類表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子NLRC5 的qRT-PCR 水平呈正相關(guān)，發(fā)現(xiàn)MHCⅠ類反式激活因子（NLRC5）可調(diào)節(jié)Ⅰ類，LMP2/LMP7，TAP1和β2M的協(xié)同表達(dá)，因此是免疫逃逸的靶標(biāo)［1，23］。同樣，腫瘤抑制因子 Fhit 可以通過Ⅰ類、β2m 和APM 機(jī)械基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)，積極調(diào)節(jié)癌細(xì)胞上的MHC類表達(dá)［24］。最近的一份報(bào)告顯示，針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的抗體可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞上HLA-Ⅰ類表達(dá)的上調(diào)［25］。對(duì)于 ALK、RET 陽性的NSCLC 患者，CLAIRE 等人［26］的試驗(yàn)揭示了在多種細(xì)胞系中使用幾種ALK、RET 抑制劑，可使細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶輸出下調(diào)，進(jìn)而抑制有絲分裂原激活的蛋白激酶（MAPK）途徑，導(dǎo)致STAT1 介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄物，蛋白質(zhì)和表面HLA 水平的增加，并且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了ALK、RET 抑制在體內(nèi)也可以上調(diào)HLA。經(jīng)TKI處理的亞組可檢測(cè)的HLA配體（新肽）大大增加，并且增加了出現(xiàn)免疫原性肽的機(jī)會(huì)，RET和ALK 抑制劑對(duì)細(xì)胞表面HLA 和抗原呈遞的增加使細(xì)胞成為基于T 細(xì)胞的免疫療法的理想靶標(biāo)，為ALK和RET抑制以及T細(xì)胞免疫療法聯(lián)合使用提供了可能。而對(duì)于具有“硬”改變的免疫治療耐藥復(fù)發(fā)性腫瘤中HLA-Ⅰ表達(dá)的恢復(fù)，是癌癥治療未來的主要挑戰(zhàn)。一種可能的方法是通過替代缺陷的HLA-Ⅰ重鏈基因β2-MG 來恢復(fù)腫瘤HLA-Ⅰ類表達(dá)和T 細(xì)胞識(shí)別的基因治療，已經(jīng)設(shè)計(jì)了一種帶有野生型β2-MG 基因的腺病毒載體，該基因能夠在具有β2-MG 突變的人類腫瘤細(xì)胞系中恢復(fù)正常的HLA-Ⅰ類表達(dá)［27-28］。還能在具有HLA 單倍型缺失和β2-MG 突變的腫瘤細(xì)胞系中重新表達(dá)HLA-A2 和β2-MG 缺失的基因［29］。未來仍需要進(jìn)一步的探索，以尋求在具有“硬”改變的腫瘤中恢復(fù)HLA-1 表達(dá)更有效的方法。

2.3 HLA-Ⅰ類與 PD-L1 及 TMB 的關(guān)系 PD-L1 表達(dá)和TMB 是預(yù)測(cè)ICIs 反應(yīng)最多的研究，也是驗(yàn)證最有效的標(biāo)志物，但他們?nèi)圆槐M完美［2］。目前，不同標(biāo)志物的聯(lián)合評(píng)估在臨床上具有一定價(jià)值。

就應(yīng)用ICIs 治療的NSCLC 患者的總體反應(yīng)率而言，PD-L1 表達(dá)陽性者高于 PD-L1 表達(dá)陰性者［30］。然而也有研究顯示，低表達(dá)或不表達(dá)PD-L1 的患者也能夠從抗PD-L1 治療中獲益［31］。并且即使PD-L1表達(dá)水平相同，不同亞型的NSCLC 患者免疫治療結(jié)果亦可能不同，PD-L1 表達(dá)水平的預(yù)測(cè)價(jià)值在腺癌免疫治療中似乎比鱗癌高［32］。因此，PD-L1 表達(dá)狀態(tài)并不能作為免疫療法生物標(biāo)志物的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。PEREIRA 等［10］提出肺癌中 HLA-Ⅰ蛋白的水平與PD-L1 的水平相關(guān)，PEREA 等［1］卻未發(fā)現(xiàn) HLA-Ⅰ和PD-L1表達(dá)之間存在任何顯著相關(guān)性。然而當(dāng)共同分析HLA-Ⅰ和PD-L1 表達(dá)與NSCLC 患者的臨床特征時(shí)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)HLA-Ⅰ+/PD-L1-腫瘤（64%）處于癌癥發(fā)展的早期階段，此種表型有利于腫瘤排斥，HLA-Ⅰ-/PD-L1+表型的腫瘤則顯示出更大的原發(fā)性腫瘤延伸（T），淋巴擴(kuò)散和更少的腫瘤浸潤(rùn)C(jī)D8+T 細(xì)胞（P＜0.023），可能由于高PD-L1 表達(dá)患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)治療耐藥，見圖1。并且另一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)了HLA-Ⅰ類和PD-L1 的共表達(dá)影響肺癌患者的生存［33］。研究者評(píng)估了403例切除的肺腺癌患者中HLA-Ⅰ和PD-L1 的表達(dá)及其與預(yù)后之間的關(guān)系，觀察指標(biāo)包括PFS 和OS。多變量分析提示HLA-Ⅰ類和PD-L1 的共表達(dá)是肺腺癌的獨(dú)立不良預(yù)后因素（P＜0.001，HR：6.106，95%CI：2.260~16.501）。HLA-Ⅰ類（+）/PD-L1（+）亞組（n=10）的OS顯著低于其他組（5年生存率，42.0%，P=0.009）。由此可知對(duì)PD-L1 與HLA-Ⅰ類的綜合評(píng)估有助于預(yù)測(cè)免疫治療療效，但尚不能確定其對(duì)預(yù)測(cè)免疫治療療效的確切效果，在未來將HLA-Ⅰ類和PD-L1表達(dá)納入多變量預(yù)測(cè)模型可能會(huì)更好地預(yù)測(cè)免疫治療療效，相信進(jìn)一步的研究能更好地揭示這三者的潛在聯(lián)系。

研究顯示，NSCLC 患者腫瘤組織中的TMB 和腫瘤新生抗原表達(dá)越高，其接受抗PD-1治療的療效就越好，患者的 PFS 更長(zhǎng)［34］。研究報(bào)道了 TMB 高而對(duì)ICIs 治療沒有反應(yīng)的患者，以及TMB 非常低但對(duì)治療有良好反應(yīng)的患者，但TMB 作為標(biāo)志物也有一定的局限性［35］。如前所述，攜帶 HLA LOH 與 HLA 突變的腫瘤亞克隆均與高TMB 顯著相關(guān)。在腫瘤發(fā)展的后期，HLA LOH 與HLA 突變使得腫瘤的亞克隆突變得以累積，均導(dǎo)致HLA 識(shí)別新生抗原介導(dǎo)的免疫監(jiān)視功能削弱，使得攜帶突變的腫瘤克隆易于免疫逃逸，在宏觀上表現(xiàn)出高TMB。因此如果只是單純檢測(cè)TMB，根據(jù)TMB 高的結(jié)果給出用藥建議，可能會(huì)使這部分的患者出現(xiàn)免疫治療無效的情況。這可以解釋一部分TMB-H 的患者免疫治療效果不佳的原因，表明同時(shí)檢測(cè)TMB 與HLA LOH、HLA 突變的必要性。雖然HLA LOH 與NSCLC 應(yīng)用免疫治療療效的關(guān)系尚不肯定，但在現(xiàn)當(dāng)今精準(zhǔn)免疫治療時(shí)代，將TMB 與二者共同分析，更能精準(zhǔn)地篩選高獲益人群。

3 小結(jié)

免疫檢查點(diǎn)抑制劑轉(zhuǎn)變了晚期癌癥治療模式，同時(shí)也提出了免疫治療耐藥這一棘手問題。對(duì)肺腫瘤遺傳特征改變的新見解提供了關(guān)于允許腫瘤逃避宿主免疫反應(yīng)潛在機(jī)制的有價(jià)值的信息。HLA在其他領(lǐng)域中已被充分認(rèn)識(shí)，但對(duì)其在癌癥中的作用了解，只是冰山一角。如今，HLA 在癌癥中的作用正在被重新審視，以便克服免疫逃逸機(jī)制，提高癌癥免疫療法的臨床療效，并允許探索新的治療策略，最終開發(fā)出更精準(zhǔn)的治療藥物，使更多的晚期NSCLC患者獲得持久的反應(yīng)。

確定預(yù)測(cè)療效的指標(biāo)是免疫治療開啟了精準(zhǔn)免疫治療時(shí)代推進(jìn)其臨床應(yīng)用必然要求，HLA 對(duì)某些癌種具有預(yù)測(cè)免疫治療療效的作用，但尚未肯定在肺癌中的療效預(yù)測(cè)作用，且在目前缺乏確定的前瞻性研究數(shù)據(jù)的情況下，免疫檢查點(diǎn)抑制劑生物標(biāo)志物的應(yīng)用還需謹(jǐn)慎，后續(xù)有必要進(jìn)行前瞻性的研究來明確HLA 作為免疫檢查點(diǎn)抑制劑生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用地位。相信隨著對(duì)HLA 更深入的了解，HLA 未來將引領(lǐng)NSCLC 患者診療進(jìn)入更精準(zhǔn)有效的治療時(shí)代，給肺癌患者帶來更多的獲益。