鄭宏香,陳岱,王身菊,趙敏,朱美鳳,萬冰瑩

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)是最常見的糖尿病微血管病變之一,已成為慢性腎臟病及終末期腎病的主要病因[1]。因部分微量白蛋白尿期DN患者可逆轉(zhuǎn)[2],故早期治療是DN治療的關(guān)鍵,尿微量白蛋白、尿白蛋白/尿肌酐(Urine albumin-to-creatinine ratio，UACR)是DN臨床檢測的主要指標(biāo),也是早期治療的干預(yù)靶點,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(Angiotonin receptor blocker,ARB)類藥物可延緩蛋白尿進展,被推薦為DN降壓治療的一線用藥[3],中醫(yī)藥單用或聯(lián)合ACEI/ARB在早期DN蛋白尿的治療中顯示出更安全有效的優(yōu)勢[4]。

DN進展的病理機制包括表觀遺傳、炎癥反應(yīng)、糖代謝紊亂、胰島素抵抗(Insulin resistance,IR)、腎血流動力學(xué)改變等方面[5],隨著機制研究的深入,為DN治療提供了更多思路和方向,中醫(yī)藥在改善DN微炎癥、IR等方面的作用受到關(guān)注和挖掘[6]。DN屬中醫(yī)“腎消”“尿濁”等范疇,病機總屬本虛標(biāo)實,早期DN以氣陰兩虛為主,血瘀貫穿DN全程[7]。糖腎安方為江蘇省名中醫(yī)陳岱主任基于數(shù)十年的臨床經(jīng)驗擬創(chuàng),功善益氣養(yǎng)陰活血，在減少早期DN患者蛋白尿、改善微炎癥及IR方面取得了滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院腎內(nèi)科及內(nèi)分泌科2018年6月至2020年8月門診收治的86例氣陰兩虛兼血瘀證DN患者,按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各43例,對照組男29例,女14例,平均年齡(55.35±10.28)歲,平均病程(6.68±2.21)a,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.88±4.02)kg·m-2,觀察組男28例,女15例,平均年齡(54.48±9.85)歲,平均病程(6.25±2.05)a,平均體質(zhì)量指數(shù)(25.43±4.51)kg·m-2,2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年國際腎臟病組織發(fā)布的“病因-腎小球濾過率-白蛋白尿”分期[8],其中,G1～G5表示腎小球濾過率(Glomerular filtration rate，GFR)分期,A1～A3表示尿白蛋白排泄分期,G2A2期的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:24 h尿微量白蛋白持續(xù)30～300 mg,或UACR 3～30 mg·mmol-1,GFR基本正常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[9]中氣陰兩虛證兼血瘀證的證候標(biāo)準(zhǔn)(主證為氣陰兩虛:尿濁,神疲乏力,氣短懶言,咽干口燥,頭暈多夢,或尿頻尿多,手足心熱,心悸不寧,舌體瘦薄、質(zhì)紅或淡紅,苔少而干,脈沉細無力;兼證為血瘀:舌色紫暗,舌下靜脈迂曲,瘀點瘀斑,脈沉弦澀。主證滿足2條,兼證滿足1條即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡20～70歲;②符合2型DN診斷,符合G2A2期;③符合氣陰兩虛兼血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn);④空腹血糖≤8.0 mmol·L-1,HbA1c≤7%,僅使用口服藥降糖者;⑤伴或不伴有高血壓病,但血壓控制在≤140/90 mmHg;⑥未參加其他干預(yù)型臨床試驗者;⑦簽署知情同意書,資料完整可靠。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腎功能不全者;②合并電解質(zhì)紊亂或急性感染、惡性腫瘤、急性活動性肝病者;③有嚴(yán)重心腦血管疾病者;④合并風(fēng)濕免疫性疾病、3個月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑(包括雷公藤多苷片)者;⑤營養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血者;⑥妊娠及哺乳期女性;⑦有精神疾患不能配合者。

2 方法

2.1 治療方法

誘導(dǎo)期:常規(guī)基礎(chǔ)治療包括飲食指導(dǎo)，低鹽低脂糖尿病飲食,優(yōu)質(zhì)蛋白飲食(每日0.8 g·kg-1),適當(dāng)運動,保持體質(zhì)量,戒煙戒酒,降糖藥物均使用鹽酸二甲雙胍緩釋片(悅達寧，悅康藥業(yè)集團股份有限公司,每粒0.5 g,每日2次,早晚餐后服用),不達標(biāo)者加用阿卡波糖片(拜唐蘋，拜耳醫(yī)藥保健有限公司,每粒50 mg,每日3次,餐時服用)，如仍不能達標(biāo),加用瑞格列奈(諾和龍，丹麥諾和諾德公司,0.5 mg·d-1,每日3次,餐前15 min服用);血壓>120/70 mmHg者均使用厄貝沙坦片(安博維，賽諾菲圣德拉堡集團公司,每粒150 mg,早餐前1粒),必要時加用硝苯地平緩釋片(拜新同，拜耳醫(yī)藥保健有限公司,每粒30 mg,早餐前1粒),血壓控制在要求范圍內(nèi);合并高血脂者予阿托伐他汀鈣(立普妥，輝瑞制藥有限公司,每粒20 mg,睡前1粒)控制,如療效不佳,必要時加用依折麥布片(益適純，默沙東制藥有限公司,每粒10 mg,睡前1粒)。經(jīng)過誘導(dǎo)治療半個月后符合納入標(biāo)準(zhǔn)者入組。

觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)治療上加用糖腎安方(生地30 g,人參葉30 g,知母30 g,玄參30 g,水蛭10 g,接骨木10 g,白花蛇舌草30 g)每日1劑,由蘇州市天靈中藥飲片有限公司統(tǒng)一煎取2袋各180 mL,早晚飯后溫服。

對照組:繼續(xù)常規(guī)基礎(chǔ)治療,以4周為1個療程,共觀察12周。

觀察組中高血壓患者28例(65.1%),單用厄貝沙坦片者24例(85.7%),厄貝沙坦片聯(lián)合硝苯地平緩釋片者4例(14.3%);對照組中合并高血壓者26例(60.5%),單用厄貝沙坦片者23例(88.5%),聯(lián)合降壓者3例(11.5%);觀察組使用阿托伐他汀鈣者22例(51.2%),對照組使用阿托伐他汀鈣者23例(53.4%),2組均無使用依折麥布片者;觀察組中聯(lián)合使用阿卡波糖片者13例(30.2%),阿卡波糖片加瑞格列奈者7例(16.3%),對照組中聯(lián)合阿卡波糖片者12例(27.9%),2藥聯(lián)合降糖者6例(14%),2組基礎(chǔ)用藥情況無明顯差異。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 中醫(yī)證候積分評估 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10],選取主癥尿濁、乏力、氣短、咽干口燥、頭暈、多夢、尿頻尿多、手足心熱、心悸進行評分,根據(jù)癥狀輕重,按無、輕、中、重、極重分別記0、1、2、3、4分,計算證候總積分。治療前后觀察2組患者總積分變化。

2.2.2 實驗室指標(biāo) 2組患者于治療前后空腹抽取靜脈血5 mL，3 500 r·min-1離心10 min取血清，保存在4 ℃冰箱中。采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG)，試劑盒購自邁克生物股份有限公司(貨號：CH010101)，檢測儀器為日立全自動生化分析儀(型號：7600)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測空腹胰島素(Fasting serum insulin,FIN)，試劑盒購自羅氏診斷公司(貨號：07027559190)，檢測儀器為羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號：cobas e602)，計算HOMA-IR=FBG×FIN/22.5,數(shù)值>2.89為IR。采用散射比濁法測定血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)，試劑盒購自西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司(貨號：OQIY13)，檢測儀器為全自動蛋白分析儀(型號:BN Ⅱ)。采用流式微球陣列術(shù)測定白介素6(Interleukin 6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)，試劑盒為人Th1/Th2/Th7亞群檢測試劑盒，購自江西賽基生物技術(shù)有限公司(貨號：P010002)，檢測儀器為流式細胞儀(型號：FACS Canto Ⅱ)。治療前后留取新鮮晨尿5 mL，離心沉淀，采用散射比濁法測定尿微量白蛋白(micro-UALB)，試劑盒為白蛋白測定試劑盒，購自西門子診斷產(chǎn)品有限公司(貨號：OSAL11)，檢測儀器為全自動蛋白分析儀(型號:BN Ⅱ)。留取中段晨尿5 mL，采用干式免疫標(biāo)記散射定量法測定UACR，試劑盒為尿微量白蛋白/肌酐比值檢測試劑盒，購自雅培診斷產(chǎn)品有限公司(貨號：6211382)，檢測儀器為特種蛋白干式免疫散射色譜分析儀(型號：AS100)?？崭寡x心取血清，分別采用肌酐酶HMMPS法(R1/R2貨號：995-32591/991-32691)、尿素酶G1DH法(R1/R2貨號：998-17701/994-17801)測定血肌酐(Serum creatinine,SCr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)，試劑盒均購自日本和光純藥工業(yè)株式會社，檢測儀器均為日立全自動生化分析儀(型號：7600)。具體步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

安全性指標(biāo)：治療前后取空腹血4 mL，采用光學(xué)法測定血常規(guī)，試劑購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,檢測儀器為邁瑞血球儀(型號：CAL8000)；采用離子選擇電極法測定血鉀、鈉、氯，電解質(zhì)參比液購自日立儀器(蘇州)有限公司；采用IFCC法測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，采用釩酸氧化法測定總膽紅素、直接膽紅素，試劑盒均購自富士膠片和光純藥株式會社；采用雙縮脲法測定血清總蛋白，采用溴甲酚綠法測定白蛋白，試劑盒購自美康生物科技股份有限公司，電解質(zhì)及肝功能檢測儀器均為日立全自動生化分析儀(型號：7600)。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

結(jié)果見表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

注:組內(nèi)比較,*P<0.05，**P<0.01;組間比較,#P<0.05,##P<0.01。

3.2 2組患者治療前后尿蛋白指標(biāo)變化情況比較

結(jié)果見表2。

表2 2組患者治療前后尿蛋白指標(biāo)比較

注:組內(nèi)比較,**P<0.01;組間比較,##P<0.01。

3.3 2組患者治療前后IR指標(biāo)變化

結(jié)果見表3。

3.4 2組患者治療前后炎癥因子水平比較

結(jié)果見表4。

3.5 2組患者治療前后腎功能比較

2組比較無統(tǒng)計學(xué)意義,見表5。

3.6 安全性指標(biāo)

2組患者治療前后血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、心電圖均無統(tǒng)計學(xué)差異。治療過程中對照組出現(xiàn)腹瀉1例,后自行緩解,觀察組未出現(xiàn)腹瀉,1例服用中藥1周后出現(xiàn)胃脘不適,予每日中藥分為3次服用后緩解。研究結(jié)束隨訪半年,均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表3 2組患者治療前后IR相關(guān)指標(biāo)比較

注:組內(nèi)比較,**P<0.01;組間比較,##P<0.01。

表4 2組患者治療前后炎癥因子水平比較

注:組內(nèi)比較,**P<0.01;組間比較,##P<0.01。

表5 2組患者治療前后腎功能比較

4 討論

DN已成為終末期腎病的主要病因,據(jù)報道,約80%的1型糖尿病和20%～40%的2型糖尿病伴微量白蛋白尿的患者在10～15 a發(fā)展為臨床腎病,最終進展為終末期腎病[11]。IR是DN病理性蛋白尿的上游致病因素[12]。目前國內(nèi)外學(xué)者通過檢測FBG和FIN計算HOMA-IR來評估IR[13]。本研究結(jié)果顯示觀察組治療后患者尿蛋白明顯減少,且該組患者FIN、HOMA-IR水平明顯下降,IR改善。高糖刺激、脂代謝異常、糖基化終產(chǎn)物等均可誘發(fā)微炎癥狀態(tài),DN患者CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子表達水平普遍升高,且與尿白蛋白排泄率存在顯著正相關(guān)[14]。炎癥因子參與了DN的發(fā)生發(fā)展，CRP是微炎癥狀態(tài)的客觀、敏感指標(biāo),直接參與炎癥過程,損傷腎小球內(nèi)皮細胞,可作為早期DN診斷的指標(biāo)[15]。TNF-α是機體主要的炎性細胞因子,在所有腎臟細胞均有表達,TNF-α、IL-6參與了DN進展并直接與蛋白尿程度相關(guān)[16],臨床蛋白尿期較微量白蛋白尿期IL-6表達明顯升高,提示IL-6可能是DN由微量白蛋白尿進展至大量蛋白尿的重要因子[17]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者的CRP、IL-6及TNF-α水平均明顯下降,且micro-UALB含量明顯減少,UACR降低,可見糖腎安具有抑制炎癥因子,減少早期DN蛋白尿的作用。

IR與炎癥密切相關(guān),炎癥因子能參與干擾胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo),致IR持續(xù)發(fā)展[18]。TNF-α和IL-6除通過影響胰島素信號通路導(dǎo)致IR外,TNF-α還可促進脂肪分解,使外周脂肪酸增加,并能作用于其他細胞因子,如刺激IL-6,MCP-1產(chǎn)生,導(dǎo)致IR;IL-6還可使胰島β細胞受損,刺激干細胞過度產(chǎn)生CRP,干擾脂代謝,參與IR[19]。據(jù)觀察,DN患者HOMA-IR下降后,血清中TNF-α、IL-6表達也有減少[20]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后HOMA-IR明顯下降,CRP、TNF-α、IL-6表達下調(diào),提示糖腎安方具有改善IR的作用。

糖尿病腎病為中醫(yī)學(xué)“腎消”“水腫”“下消”等范疇,其核心病機為氣陰虧虛夾瘀[21],尿蛋白為中醫(yī)精微下泄表現(xiàn),與脾腎虧虛有關(guān),脾失健運,精微不能輸布,腎失封藏,精微下泄,日久則陰精虧損,陰損耗氣,故氣陰兩虛為DN早期基本病機,氣虛無力行血,陰虛脈道澀滯,瘀血內(nèi)生。基于此,益氣養(yǎng)陰活血法為早期DN主要治法,糖腎安組方以人參葉、生地黃益氣養(yǎng)陰為君藥,知母、玄參滋陰潤燥為臣藥,水蛭化瘀通絡(luò),接骨木、白花蛇舌草活血利濕消腫,共為佐使,全方補瀉清潤并用,緊扣病機,配伍嚴(yán)謹(jǐn),切合氣陰虧虛兼血瘀的病機,體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)地黃的活性成分梓醇通過減輕組織炎癥和抑制炎癥信號通路改善小鼠IR[22];人參葉和人參(根)相比,價格相對低廉,且人參皂苷含量較高,人參皂苷具有抗氧化和降低血糖的作用,與胰島素增敏劑作用類似[23];玄參的有效成分具有降糖、抗炎、抗氧化等作用,其提取物可下調(diào)炎癥因子TNF-α、IL-6的表達[24]。知母多糖具有降低糖尿病模型大鼠血清IL-6、TNF-α表達、改善血糖等作用[25];接骨木屬植物主要成分莫諾苷、熊果酸等具有抗炎作用,槲皮素、山柰酚、熊果酸等成分具有降壓、降糖、降脂作用[26];白花蛇舌草乙醇提取物具有抑制IL-6等炎癥因子表達的作用[27];而水蛭及相關(guān)提取物具有降蛋白尿、降血脂、保護腎功能、抗間質(zhì)纖維化等多重作用,在多種腎臟病尤其是DN中應(yīng)用廣泛[28]。

綜上,糖腎安方具有減少尿蛋白、抑制炎癥因子IL-6、CRP、TNF-α的表達,改善IR的作用,能緩解患者的綜合癥狀,在治療早期DN領(lǐng)域具有臨床推廣價值。但本研究樣本量小,觀察時間短,有待大樣本的RCT進一步研究。另外,糖腎安方對尿蛋白及IR的影響是否通過干預(yù)炎癥因子起效,或是直接作用于腎固有細胞、干預(yù)胰島素代謝通路等科學(xué)問題,需要深層次的細胞和動物實驗才能明確。