王 旭 王 靜

遼寧省大連市兒童醫(yī)院 116000

手足口病(HFMD)是兒科較為常見(jiàn)的疾病，該病是由腸道病毒引起，多發(fā)于5歲以下兒童，臨床表現(xiàn)為口痛、低熱、手足口等部位出現(xiàn)皰疹等，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)心肌炎、無(wú)菌性腦膜炎等病癥，危及患兒生命安全[1]。HFMD分為輕微癥狀[2]、重癥癥狀及危重癥狀三種，輕癥患兒癥狀輕微可自行治愈，重癥及危重癥病情進(jìn)展較快，易導(dǎo)致中樞神經(jīng)感染。而護(hù)理文書(shū)是記錄臨床護(hù)理中患者的基本情況[3]、干預(yù)措施及效果等內(nèi)容，是病歷的主要組成部分，也是護(hù)理質(zhì)量評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)。護(hù)理記錄是護(hù)理文書(shū)中的子類(lèi)[4]，主要用作記錄患者的護(hù)理過(guò)程，但由于每個(gè)護(hù)士的習(xí)慣不同導(dǎo)致護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)格式不統(tǒng)一，呈現(xiàn)多樣化，不利于歸類(lèi)。小兒手足口病由于病情較復(fù)雜，如果護(hù)理記錄內(nèi)容存在缺陷，不能專(zhuān)業(yè)客觀的描述患兒病情，會(huì)阻礙患兒病情的準(zhǔn)確觀察，導(dǎo)致護(hù)理滿意度下降。兒童早期預(yù)警評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外常用的量化識(shí)別患兒的預(yù)警根據(jù)[5]，不僅可將患兒病情進(jìn)行評(píng)分，還可預(yù)警重癥患兒?；诖?，本文將兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理記錄模板應(yīng)用于小兒手足口病，旨在分析該護(hù)理記錄模板的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月—2020年6月我院收治的手足口病患兒98例作為觀察對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，按不同護(hù)理記錄方法將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《手足口病診指南(2018版)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)均有易驚、肢體抖動(dòng)表現(xiàn)；(3)患兒臨床資料完整；(4)患兒家屬知曉并同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患兒；(2)合并腦發(fā)育不全、心肝腎功能不全患兒；(3)中途退出治療患兒。所有納入患兒均符合赫爾辛基宣言中相關(guān)要求，并通過(guò)我院倫理委員會(huì)同意。對(duì)照組男25例，女24例，年齡3個(gè)月～8歲，平均年齡(2.53±1.15)歲；體重4～24kg，平均體重(11.19±4.84)kg；病程5～14d，平均病程(10.59±2.76)d。實(shí)驗(yàn)組男27例，女22例，年齡4個(gè)月～7歲，平均年齡(2.74±1.28)歲；體重5～23kg，平均體重(11.68±3.46)kg；病程6～14d，平均病程(11.07±2.17)d。兩組患兒年齡、性別構(gòu)成、體重及病程等一般資料相比差異不顯著(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患兒的護(hù)理人員參考《大連病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行電子病歷填寫(xiě)，格式采用“問(wèn)題—處理方法—評(píng)價(jià)”。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采取兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理記錄模板，評(píng)分量表包含3個(gè)維度(意識(shí)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng))，7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)維度滿分3分，總分9分，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重，見(jiàn)表1。為評(píng)估方便，制作相關(guān)卡片，一面為正常兒童各年齡段的正常指標(biāo)，另一面為兒童早期預(yù)警量表，分發(fā)至每位相關(guān)護(hù)理人員，規(guī)定護(hù)理人員需按照標(biāo)準(zhǔn)打分。對(duì)每位專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，熟悉兒童早期預(yù)警量表，學(xué)會(huì)該模板的應(yīng)用，并對(duì)全體人員進(jìn)行相關(guān)考核，考核不通過(guò)者需繼續(xù)學(xué)習(xí)，直到通過(guò)。兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理記錄模板由資深護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行編寫(xiě)，包含4個(gè)部分：(1)患兒的基本信息、臨床癥狀；(2)根據(jù)兒童早期預(yù)警量表對(duì)手足口患兒進(jìn)行評(píng)估，按照0～4分、5～7分、8分以上進(jìn)行病情分級(jí)，0～4分較為安全，繼續(xù)護(hù)理服務(wù)和觀察；5～7分，立即通知主治醫(yī)師，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入PICU；8分以上可能死亡，需迅速轉(zhuǎn)入PICU；(3)標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施；(4)效果評(píng)價(jià)。專(zhuān)職護(hù)士(N1、N2、N3級(jí))填寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，可復(fù)制制定好的模板，根據(jù)患兒病情及評(píng)分進(jìn)行修改，見(jiàn)表2。

表1 兒童早期預(yù)警量表

表2 小兒手足口病兒童早期預(yù)警量評(píng)分護(hù)理記錄模板

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組護(hù)理記錄缺陷，包括記錄客觀性缺乏，專(zhuān)科特點(diǎn)缺乏及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用缺乏3個(gè)方面；(2)對(duì)比兩組N1、N2及N3級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)間；(3)對(duì)比兩組護(hù)理滿意度，采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，滿分100分，80分以上為滿意，80分以下為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理記錄缺陷對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生記錄缺陷數(shù)量明顯少于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理記錄缺陷對(duì)比(n)

2.2 兩組不同資歷護(hù)士護(hù)理記錄時(shí)間對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組N1、N2級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組N3級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組不同資歷護(hù)士護(hù)理記錄時(shí)間對(duì)比

2.3 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意人數(shù)為48例，滿意度為97.96%，對(duì)照組護(hù)理滿意人數(shù)為39例，滿意度為79.59%，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(χ2=8.29，P=0.00)。

3 討論

護(hù)理記錄是一種觀察患者病情或記錄緊急發(fā)生的客觀資料，是主治醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行治療和用藥的重要依據(jù)，護(hù)理記錄反映著一個(gè)科室甚至一個(gè)醫(yī)院的整體護(hù)理水平[7]。由于兒童各項(xiàng)身體技能未發(fā)育完全[8]，患病時(shí)病情變化較快，如果護(hù)士缺乏相關(guān)書(shū)寫(xiě)水平，或無(wú)時(shí)間書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降。手足口疾病是兒科常見(jiàn)的疾病之一[9]，其病情呈多樣化，當(dāng)危重癥患兒出現(xiàn)神經(jīng)源性水腫或腦膜炎等并發(fā)癥，易致出現(xiàn)器官功能衰竭，增加死亡率。因此提高手足口病患兒護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性就顯得尤為重要。目前兒童早期預(yù)警評(píng)分被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)兒童疾病[10]，該量表有操作簡(jiǎn)單、技術(shù)要求低的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)護(hù)理人員資歷要求較低，經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)即可掌握評(píng)分技巧。而兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理記錄模板[11]，是通過(guò)資深護(hù)士長(zhǎng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合量表設(shè)計(jì)的護(hù)理記錄模板，有較高的適應(yīng)性和實(shí)用性，應(yīng)用分值為引導(dǎo)的格式化流程，提高了對(duì)重癥患兒的預(yù)警。

兒童早期預(yù)警評(píng)分量表[12]通過(guò)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及意識(shí)3個(gè)維度對(duì)患兒進(jìn)行病情評(píng)估，依據(jù)該量表可客觀準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的記錄客觀性缺乏、專(zhuān)科特點(diǎn)缺乏及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用缺乏的記錄缺陷發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，提示兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理記錄模板可有效減少護(hù)理人員的書(shū)寫(xiě)缺陷。筆者認(rèn)為，兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理記錄模板為資深護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)手足口患兒的一般情況、病情特點(diǎn)、干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)等進(jìn)行設(shè)計(jì)，具有專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)限定，相關(guān)護(hù)士只需復(fù)制，修改相應(yīng)部分即可，極大地減少了語(yǔ)言組織，書(shū)面流程，進(jìn)而降低護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的錯(cuò)誤率，同時(shí)護(hù)理記錄模板將護(hù)理文書(shū)簡(jiǎn)單化，突出了護(hù)理記錄的重點(diǎn)，避免了無(wú)效記錄。本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組N1、N2級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)間明顯短于對(duì)照組，而兩組N3級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)間對(duì)比差異較小，提示兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理記錄模板可減少大部分護(hù)士的書(shū)寫(xiě)時(shí)間。分析其原因?yàn)椋o(hù)理記錄模板在使用過(guò)程中，只需要復(fù)制粘貼，并刪除不需要的部分或添加，減少了護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄排版時(shí)間，也減少了思考時(shí)間，提高了書(shū)寫(xiě)效率和記錄積極性。因此護(hù)理人員通過(guò)兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理記錄模板準(zhǔn)確記錄患兒護(hù)理情況，提高了護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而讓患兒家長(zhǎng)滿意度提升，出現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組的結(jié)果。兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理記錄模板雖在前期可能有少部分護(hù)士會(huì)出現(xiàn)復(fù)制刪除不當(dāng)?shù)牟僮?，但是隨著護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄模板的熟悉和操作的熟練，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量會(huì)極大提高。

綜上所述，將兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理記錄模板應(yīng)用于小兒手足口病，可有效減少護(hù)理人員的書(shū)寫(xiě)缺陷，縮短書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。