王芬芬 陳慧花

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，福建省泉州市 362000

放射性口腔黏膜炎(Radiation-induced oral mucositis，ROM)是頭頸部惡性腫瘤放化療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，幾乎可以發(fā)生于所有放療的患者，其發(fā)病機(jī)理是口腔黏膜細(xì)胞受高能射線殺傷而繼發(fā)的急性非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)，但幾乎所有重度黏膜炎患者可能合并細(xì)菌性炎癥[1]。放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與照射技術(shù)高度相關(guān)，在常規(guī)放療中，重度黏膜炎發(fā)生率約為56%，而調(diào)強(qiáng)放射治療其發(fā)生率僅34%[2]。放射性黏膜炎主要表現(xiàn)為口腔黏膜局部紅腫痛，并隨著病情嚴(yán)重而出現(xiàn)口腔潰瘍、合并感染等，重度口腔黏膜炎可能產(chǎn)生劇烈的疼痛，導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。目前放射性口腔黏膜炎不能完全預(yù)防，但合理的口腔護(hù)理，可以明顯降低重度口腔黏膜炎發(fā)生率，并改善口腔黏膜炎的癥狀，提高患者放療耐受性[2]。苯扎氯銨溶液是一種新型陽(yáng)離子表面活性劑，具有廣譜殺菌作用，其機(jī)制是通過(guò)改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性，并使細(xì)胞壁和細(xì)胞膜變性，引起菌體內(nèi)物質(zhì)外滲，菌體分解而達(dá)到殺菌作用[4]。由于其不誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，從而在臨床一些感染性疾病和非感染性疾病的防治感染中起到了非常重要的藥理作用[5]。在本文中，筆者將苯扎氯銨稀釋液漱口和傳統(tǒng)口腔護(hù)理相結(jié)合，對(duì)頭頸部腫瘤放療患者進(jìn)行早期干預(yù)，以期達(dá)到降低口腔黏膜炎發(fā)生率或減輕癥狀的目的，現(xiàn)將主要結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月—2020年5月在我院就診的89例接受放化療的頭頸部惡性腫瘤患者隨機(jī)分為觀察組(n=45例)和對(duì)照組(n=44例)。兩組患者基線資料如下：對(duì)照組年齡45～72歲，平均年齡(58.2±5.7)歲；男28例，女17例；腫瘤類(lèi)型：鼻咽癌20例、喉癌12例、舌癌8例、下咽癌5例；其中根治性放療32例、術(shù)后放療13例。觀察組年齡43～74歲,平均年齡(57.9±6.2)歲；男25例，女19例；腫瘤類(lèi)型：鼻咽癌22例、喉癌11例、舌癌7例、下咽癌4例；其中根治性放療29例、術(shù)后放療15例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤類(lèi)型、放療模式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。所有患者接受護(hù)理干預(yù)前需簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，放療前向患者介紹頭頸部腫瘤放療的目的、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的放療副反應(yīng)，給予飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)等?；颊唛_(kāi)始接受放療時(shí)，每日使用生理鹽水漱口液漱口，3次/d，餐后執(zhí)行。觀察組患者在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，使用苯扎氯銨稀釋溶液(優(yōu)可適，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063993，廣東洛斯特制藥有限公司)漱口，3次/d，餐后執(zhí)行，具體用法：取0.1%苯扎氯銨溶液30ml，用溫水稀釋至100ml漱口，100ml/次。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) (1)由主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士觀察并記錄患者放化療期間口腔黏膜炎的發(fā)生情況，記錄兩組患者自首次放療開(kāi)始到發(fā)生放射性口腔黏膜炎的時(shí)間，比較兩組患者放射性口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度是否不同。放射性口腔黏膜炎嚴(yán)重程度參考世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：口腔黏膜正常，無(wú)疼痛、潰瘍形成等；Ⅰ級(jí)：口腔黏膜疼痛，局部充血，伴紅斑形成；Ⅱ級(jí)：中度疼痛(NRS數(shù)字評(píng)分法4～6分)，可進(jìn)食流食，口腔檢查可見(jiàn)口腔片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍；Ⅲ級(jí)，重度疼痛(疼痛評(píng)分>7分)、吞咽困難，口腔局部表現(xiàn)為纖維素性黏膜炎、水腫，伴有大片潰瘍形成，需給予止痛藥，需要給予抗生素消炎治療；Ⅳ級(jí)，重度疼痛，不能進(jìn)食，查體可見(jiàn)黏膜潰瘍、出血、壞死，止痛藥止痛效果差，需要暫停放射治療[6]。(2)比較抗菌藥物使用強(qiáng)度：抗菌藥物使用強(qiáng)度計(jì)算公式為抗菌藥物天數(shù)×接受抗生素治療患者例數(shù)/(同期收治患者例數(shù)×住院天數(shù))。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生情況比較 觀察組放射性口腔黏膜炎發(fā)生率為93.3%(42/45)，而對(duì)照組為93.2%(41/44)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.977)。但進(jìn)一步分析，觀察組Ⅱ/Ⅲ級(jí)口腔黏膜炎發(fā)生率為37.8%(17/45)，而對(duì)照組為72.7%(32/44)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.12，P=0.003)。觀察組發(fā)生口腔黏膜炎的平均時(shí)間是放療后(14.5±3.4)d，而對(duì)照組為(12.5±2.9)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.983，P=0.002)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生情況比較[ n(%)]

2.2 兩組患者抗菌藥物使用強(qiáng)度比較 觀察組共有20例患者接受抗生素治療，抗生素使用平均時(shí)長(zhǎng)為(6.35±1.34)d，平均住院時(shí)間為(46.56±4.34)d，接受抗生素治療的強(qiáng)度為(6.06±0.45)%，對(duì)照組28例患者接受抗生素治療，抗生素使用平均時(shí)長(zhǎng)為(7.24±1.54)d，平均住院時(shí)間為(47.87±5.14)d，接受抗生素治療的強(qiáng)度為(9.62±0.57)%。兩組患者抗菌藥物使用強(qiáng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=32.74，P<0.001)。

3 討論

放射治療是頭頸部惡性腫瘤有效的根治性治療手段。隨著放療設(shè)備的不斷更新及調(diào)強(qiáng)三維適形放射治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，包括鼻咽癌、喉癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤得到了有效的根治，然而，即便是放射治療技術(shù)最先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)放射治療，也不可避免會(huì)出現(xiàn)放射性損傷[7]。在頭頸部惡性腫瘤放化療中，放射性口腔黏膜炎是最重要的一種急性放射性副反應(yīng)。由于放射線損傷口腔黏膜，使口腔黏膜出現(xiàn)紅腫、糜爛甚至潰瘍等，同時(shí)由于口腔黏膜局部破壞明顯，容易繼發(fā)口腔感染，如細(xì)菌感染或真菌感染。口腔黏膜炎最嚴(yán)重的后果是劇烈疼痛和由此引發(fā)的吞咽障礙，導(dǎo)致進(jìn)食困難，進(jìn)食不足從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[8-9]。既往數(shù)據(jù)表明，85%以上患者在放療過(guò)程中出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜炎，但多數(shù)患者出現(xiàn)在放療累計(jì)劑量為20Gy的情況。放療所致疼痛在放療第4周達(dá)到高峰，此時(shí)患者不僅疼痛劇烈，而且容易出現(xiàn)治療信心喪失、焦慮、煩躁、恐懼等負(fù)性情緒，患者常拒絕進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良加重[10]。

放射性口腔黏膜炎無(wú)法預(yù)防，但對(duì)癥處理可有效減少黏膜炎本身帶來(lái)的疼痛。臨床上，采用漱口液漱口，以達(dá)到?jīng)_洗口腔炎性分泌物，減少炎癥的目的?？谇火つぱ纵^嚴(yán)重時(shí)，可以采用利多卡因+地塞米松+慶大霉素等復(fù)合制劑來(lái)加強(qiáng)口腔沖洗，達(dá)到緩解癥狀的目的。然而，諸如地塞米松、慶大霉素等藥物均容易導(dǎo)致口腔菌群失調(diào)，滋生真菌感染。

苯扎氯銨是一種季銨鹽類(lèi)陽(yáng)離子表面活性劑，具有消毒、殺菌的作用，被廣泛應(yīng)用于多種復(fù)方消毒劑或者健康護(hù)理液中。苯扎氯銨是一種低效消毒劑，通過(guò)改變細(xì)胞膜通透性而使細(xì)菌體內(nèi)物質(zhì)滲出，阻礙細(xì)菌代謝，引起細(xì)菌死亡。苯扎氯銨具有毒性低，刺激性小、水溶性好，存儲(chǔ)方便等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，不少學(xué)者將其應(yīng)用于皮膚、黏膜及環(huán)境消毒，取得了較好的效果。在本文中，從放射性口腔黏膜炎發(fā)生率來(lái)看，觀察組放射性口腔黏膜炎和對(duì)照組相似，分別為93.3%(42/45)和93.2%(41/44)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，之所以未能觀察到放射性口腔黏膜炎發(fā)生率的降低，是因?yàn)榉派湫钥谇火つぱ装l(fā)病的主要高危因素是放射治療技術(shù)及放療劑量[11]。然而，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組Ⅱ/Ⅲ級(jí)口腔黏膜炎發(fā)生率為37.8%(17/45)，而對(duì)照組為72.7%(32/44)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.12，P=0.003)，說(shuō)明苯扎氯銨可以減輕放射性黏膜炎的嚴(yán)重程度，達(dá)到減輕癥狀的目的。此外，從放射性黏膜炎發(fā)生時(shí)間來(lái)看，觀察組放射性黏膜發(fā)生時(shí)間延遲，提示苯扎氯銨在一定程度上延緩了放射性黏膜炎的發(fā)生。

口腔黏膜炎發(fā)生感染的概率為30%～45%，但目前指南并不推薦使用抗生素來(lái)預(yù)防頭頸放療患者口腔黏膜炎[6，12]。本研究表明，苯扎氯銨稀釋液可以明顯降低頭頸部惡性腫瘤的抗生素使用強(qiáng)度，減少抗生素使用量并縮短抗生素使用時(shí)間。微生物在口腔黏膜炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，由于放射線的影響，口腔黏膜局部防御能力下降，感染發(fā)生率大大增加[13]。苯扎氯銨稀釋液的消毒作用，在一定程度上控制了放射性黏膜炎的發(fā)展。

總之，苯扎氯銨口腔護(hù)理可以有效改善頭頸部腫瘤患者的口腔衛(wèi)生條件，降低放射性口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度和抗生素使用強(qiáng)度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。