張 利 許 群 孔凡平

江蘇省連云港市中醫(yī)院急診科 222000

急診多發(fā)傷為急診科多發(fā)急危重癥，具有發(fā)病急、病情復(fù)雜、病情進(jìn)展迅速等特征，若患者未及時(shí)得到有效干預(yù)，則會(huì)對(duì)其生命健康構(gòu)成極大威脅[1]。急救護(hù)理為急診多發(fā)傷重要干預(yù)環(huán)節(jié)，對(duì)保證疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義，但傳統(tǒng)急救干預(yù)中護(hù)理人員崗位職責(zé)落實(shí)不明、分工不定、配合不佳、專業(yè)技術(shù)水平參差不齊，導(dǎo)致急救現(xiàn)場(chǎng)較混亂，對(duì)救治效果產(chǎn)生了不同影響[2]。而標(biāo)配定位法中，主要是要求相關(guān)工作人員根據(jù)對(duì)應(yīng)層級(jí)分配與其匹配的干預(yù)內(nèi)容，而標(biāo)配定位則是排班時(shí)充分考慮工作能力的互補(bǔ)性，以此保證急救效果[3]。此外，DCS理念為近年來得到普及應(yīng)用的臨床治療理念，其精髓及核心在于“先救命，后治病”，為救治急診多發(fā)傷的新型干預(yù)理念。基于此，本研究擬選取我院急診多發(fā)傷患者86例，分組探討基于標(biāo)配定位法聯(lián)合DCS理念的護(hù)理方案應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月我院急診多發(fā)傷患者86例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=43)及對(duì)照組(n=43)。研究組男32例，女11例；年齡19～59歲，平均年齡(39.08±10.24)歲；致傷原因：爆炸傷3例，打架刀砍傷9例，高處跌落傷10例，交通事故傷16例，其他5例；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分值(ISS)16～39分，平均ISS(27.51±6.77)分。對(duì)照組研究組男29例，女14例；年齡18～56歲，平均年齡(37.89±9.77)歲；致傷原因：爆炸傷2例，打架刀砍傷11例，高處跌落傷11例，交通事故傷15例，其他4例；ISS分值18～37分，平均ISS(28.12±7.10)分。兩組臨床資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有明確致傷史；(2)18歲≤年齡<60歲；(3)ISS分值≥16分；(4)受傷至入院時(shí)長(zhǎng)≤12h；(5)患者及家屬知曉本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓、糖尿病者；(2)耐受性差，無法完整耐受手術(shù)等相關(guān)治療者；(3)存在凝血功能障礙者；(4)過敏體質(zhì)及對(duì)研究擬用藥物具有過敏史者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：采取常規(guī)急救護(hù)理，常規(guī)排班，依據(jù)所設(shè)計(jì)流程實(shí)施搶救干預(yù)；對(duì)急診科護(hù)理人員進(jìn)行排班，實(shí)施三班倒輪換制，以循環(huán)式搭配人員，依據(jù)科室搶救流程實(shí)施干預(yù)，主要包括呼吸道管理，如吸氧、吸痰、協(xié)助氣管切開及氣管插管，接通呼吸機(jī)并參照患者狀況對(duì)設(shè)備參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)；建立靜脈通路，抽取血液樣本進(jìn)行檢驗(yàn)；通過心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行包扎固定等處理；干預(yù)過程中不對(duì)醫(yī)護(hù)人員搶救站位、分工等進(jìn)行明確要求。

1.3.2 研究組：采取基于標(biāo)配定位法聯(lián)合DCS理念的護(hù)理方案，DCS理念：迅速進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，如按照FAST原則床旁超聲重點(diǎn)篩查，開放綠色通道，按照“CRASHPLAN”原則(神經(jīng)、動(dòng)靜脈、四肢、頭顱骨盆、脊柱、腹部、呼吸、循環(huán))實(shí)施檢查，并確保呼吸道暢通，若有必要可實(shí)施機(jī)械通氣；開放深靜脈通道予以液體復(fù)蘇，適當(dāng)給予加壓補(bǔ)液輸血；若患者符合如下條件則可實(shí)施DCS：(1)預(yù)估手術(shù)時(shí)間>90 min；(2)存在難以控制性大出血，或內(nèi)臟嚴(yán)重水腫，腹腔壓力顯著增大，難以無張力關(guān)閉腹腔；(3)失血過多，預(yù)計(jì)輸血>10U，輸液量>10 000ml；(4)復(fù)蘇期間發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血壓、SBP≤70mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心動(dòng)過速呼吸急促，神志改變；(5)凝血功能指標(biāo)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>50s、凝血酶原時(shí)間(PT)>16s或較正常值增高>50%；(6)體溫低于35℃；(7)重度代謝性酸中毒(乳酸>5mmol/L或pH值<7.25)。相關(guān)救治共分為三個(gè)步驟，即：(1)采取最簡(jiǎn)單方式控制污染及出血；(2)控制性液體復(fù)蘇，包括呼吸支持、糾正酸中毒及凝血障礙、糾正低體溫；(3)若生理?xiàng)l件允許則實(shí)施手術(shù)等對(duì)應(yīng)治療。救治期間應(yīng)用標(biāo)配定位法：(1)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行層級(jí)分工，對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施考核，選取4名具備一定組織協(xié)調(diào)能力與管理能力、責(zé)任心強(qiáng)和技術(shù)全面的人員擔(dān)任小組長(zhǎng)，其余工作人員根據(jù)責(zé)任心、業(yè)務(wù)水平、工作能力和工齡分為高、低層級(jí)，由小組長(zhǎng)分別從不同層次護(hù)理人員中選取1名組員，并結(jié)合個(gè)人意愿適當(dāng)進(jìn)行調(diào)配；(2)以小組為單位實(shí)施循環(huán)排班，小組人員固定搭配，依據(jù)“日班—小夜班—大夜班—休息”循環(huán)方式輪班；(3)確定分工定位，將所有急診多發(fā)傷相關(guān)急救護(hù)理措施分配至小組成員，由專人負(fù)責(zé)循環(huán)、專人管理氣道、專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)及監(jiān)督，搶救期間要求組內(nèi)成員規(guī)定站位、各司其職，以小組為單位進(jìn)行搶救，具體如下：由小組長(zhǎng)站于患者頭側(cè)，主要進(jìn)行呼吸道管理工作(如吸痰、吸氧、協(xié)助急救醫(yī)師切開氣管或氣管插管、連接呼吸機(jī)調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)、密切監(jiān)測(cè)患者病情整體變化、及時(shí)進(jìn)行護(hù)理預(yù)判后快速做出適宜且合理的護(hù)理決策，并指導(dǎo)組內(nèi)成員相關(guān)工作)，患者側(cè)面站1名業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的護(hù)理人員，負(fù)責(zé)循環(huán)管理(采血配血、建立大靜脈通道、遵從醫(yī)囑給藥等)、監(jiān)測(cè)患者生命體征、協(xié)助包扎固定、動(dòng)態(tài)記錄搶救過程與效果，并根據(jù)患者具體病情和擬采取的治療方案做好相關(guān)準(zhǔn)備工作；患者腳部安排1名護(hù)理人員，主要負(fù)責(zé)傳遞搶救所用物品、及時(shí)補(bǔ)充搶救消耗物品及藥品、聽從頭部護(hù)士協(xié)調(diào)安排為其他護(hù)士提供必要配合、做好搶救現(xiàn)場(chǎng)非相關(guān)人員流動(dòng)管理；要求各成員明確分工及合作，保證急救工作忙而不亂、緊張有序。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)兩組搶救情況，包括完成搶救操作用時(shí)、搶救成功率，其中完成搶救操作用時(shí)為完成呼吸循環(huán)及其他相關(guān)生命支持操作用時(shí)；搶救成功率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為采取搶救干預(yù)后，患者有效循環(huán)建立，心跳及呼吸恢復(fù)，上肢收縮壓可達(dá)80mmHg及以上，并轉(zhuǎn)入手術(shù)室或離開急診科。(2)統(tǒng)計(jì)兩組康復(fù)情況，包括ICU停留時(shí)間、APTT、PT和乳酸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。(3)統(tǒng)計(jì)兩組搶救護(hù)理滿意度，自擬搶救護(hù)理滿意度評(píng)估表，由醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，主要內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)搶救配合性、護(hù)理搶救配合組織有序性、治療性措施執(zhí)行及時(shí)性，共10分，9～10分為非常滿意，7～8分為滿意，<7分為不滿意，搶救護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 搶救情況 研究組完成搶救操作用時(shí)短于對(duì)照組，搶救成功率(95.35%)高于對(duì)照組(81.40%)，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組搶救情況比較

2.2 康復(fù)情況 研究組ICU停留時(shí)間、APTT恢復(fù)時(shí)間、PT恢復(fù)時(shí)間、乳酸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)情況比較

2.3 搶救護(hù)理滿意度 研究組搶救護(hù)理滿意度(93.02%)高于對(duì)照組(76.74%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組搶救護(hù)理滿意度比較[ n(%)]

3 討論

急診多發(fā)傷病情重、病死率高，第一時(shí)間為其實(shí)施臨床搶救對(duì)保證搶救成功率、改善生存質(zhì)量具有重要意義[4]。而急診多發(fā)傷傳統(tǒng)搶救服務(wù)中，因未對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行明確責(zé)任劃分及分工站位，因此不僅導(dǎo)致?lián)尵痊F(xiàn)場(chǎng)較混亂，且在一定程度上影響了搶救效果，故如何制定最佳臨床搶救方案越來越得到廣泛關(guān)注[5]。

標(biāo)配定位法為臨床重要干預(yù)模式，主要是根據(jù)護(hù)理人員不同層級(jí)與個(gè)人工作能力安排對(duì)應(yīng)重要性的搶救任務(wù)，并給予合理分工定位，與主治醫(yī)師協(xié)同配合實(shí)施相關(guān)搶救工作，其轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)搶救現(xiàn)場(chǎng)混亂、浪費(fèi)時(shí)間、遺漏搶救項(xiàng)目等不足[6]，如低層級(jí)護(hù)士?jī)H進(jìn)行傳遞藥物等低難度操作，避免承受超出能力范圍的高技術(shù)搶救服務(wù)，可防止能力不足影響搶救效果，甚至增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；且低層級(jí)護(hù)士在高層級(jí)護(hù)理人員協(xié)調(diào)下從事需耗費(fèi)人力的簡(jiǎn)單任務(wù)，還可解放高層級(jí)護(hù)理人員精力，使其將精力集中于病情觀察及其他重點(diǎn)操作項(xiàng)目；同時(shí)，標(biāo)配定位法可提供全方位照護(hù)，護(hù)理人員根據(jù)自身能力及角色在到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)后及時(shí)站位于對(duì)應(yīng)位置，可保證搶救工作快速展開，并默契實(shí)施相關(guān)搶救護(hù)理工作，在較短時(shí)間內(nèi)針對(duì)患者具體狀況和生理需求提供及時(shí)、完善的搶救護(hù)理服務(wù)；此外，基于層級(jí)分工的標(biāo)配定位法可實(shí)現(xiàn)搶救人員配置科學(xué)、定位合理、人盡其才、高效寫作，確保搶救護(hù)理工作連續(xù)、有序、全面進(jìn)行，以此提升搶救服務(wù)質(zhì)量。蔡愛敏[7]研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重多發(fā)傷急救中應(yīng)用分組定位救護(hù)模式后，患者急救操作完成耗時(shí)顯著縮短，且患者搶救成功率可達(dá)89.5%，醫(yī)生對(duì)急救護(hù)理服務(wù)滿意度則高達(dá)92.6%。翁澤華[8]研究證實(shí)，嚴(yán)重多發(fā)傷患者采取分組定位救護(hù)模式，可極大程度提升搶救成功率(92.0%)，并提升患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量認(rèn)可程度。

DCE則是基于微創(chuàng)理念，倡導(dǎo)首先實(shí)施簡(jiǎn)單處理，對(duì)原發(fā)性損傷予以合理處置，最小化控制損傷范圍，改善全身狀況及生理機(jī)能，明確進(jìn)一步處理方案，利于提升搶救效果[9]。本文結(jié)果顯示，研究組完成搶救操作用時(shí)短于對(duì)照組，搶救成功率為95.35%，高于對(duì)照組的81.40%，且搶救護(hù)理滿意度為93.02%，高于對(duì)照組的76.74%(P<0.05)，表明基于標(biāo)配定位法聯(lián)合DCS理念的護(hù)理方案利于縮短急診多發(fā)傷患者搶救操作用時(shí)，保證搶救效果，且醫(yī)師對(duì)搶救護(hù)理服務(wù)均具有較高認(rèn)可度。分析其原因主要在于：DCS理念則注重整體觀，對(duì)整體搶救治療高度重視，其將外科手術(shù)看作整體復(fù)蘇的一個(gè)有效部分，參照患者生理狀況及早辨別、改善惡性循環(huán)，減少機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。此外，DCS遵循三階段原則，即初始化簡(jiǎn)單處理、復(fù)蘇、確定性手術(shù)等處理，關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于在ICU中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、支持臟器功能，為后續(xù)處理提供機(jī)會(huì)、贏取寶貴時(shí)間[10]。

綜上所述，急診多發(fā)傷患者搶救期間應(yīng)用基于標(biāo)配定位法聯(lián)合DCS理念的護(hù)理，可縮短搶救操作用時(shí)，提升搶救成功率，促使患者及早康復(fù)，且搶救護(hù)理滿意度較高。