王斯琦 陳文立 邰 強(qiáng)

廣東省中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1 重癥醫(yī)學(xué)科 2 神經(jīng)外科,廣東省廣州市 510700

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，器官移植手術(shù)逐漸增多，也日趨成熟。其中腎移植手術(shù)是治療終末期腎病最有效的方法，其手術(shù)的成功率和生存率都非常高[1]。然而，即使手術(shù)已越來越成熟，但術(shù)后因長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物，機(jī)體免疫功能處于低下的狀態(tài)不可避免也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。其中，術(shù)后感染就是最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的感染甚至?xí)?dǎo)致膿毒血癥并危及生命[2]。大量文獻(xiàn)研究顯示，降鈣素原(PCT)是一種來源于甲狀腺C細(xì)胞的物質(zhì)，它被認(rèn)為是非常有效的診斷感染的炎性指標(biāo)，對(duì)檢測(cè)感染有著極大的敏感度[3]。因此，本文通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎移植患者術(shù)前與術(shù)后的PCT，探討研究PCT對(duì)腎移植術(shù)后出現(xiàn)感染的早期預(yù)測(cè)價(jià)值和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月—2020年6月收治在我院器官移植科96例腎移植患者的一般資料和臨床數(shù)據(jù)。所有腎移植患者均為終末期腎病，術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)與密切監(jiān)測(cè)治療。根據(jù)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，將納入的病例分為感染組46例和非感染組50例。感染組男33例，女13例，平均年齡(48.31±12.81)歲；非感染組男36例，女14例，平均年齡(47.68±11.85)歲；本研究所有程序均通過中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者術(shù)后的體溫、臨床癥狀以及各類培養(yǎng)(血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、引流液培養(yǎng))的結(jié)果，同時(shí)結(jié)合體征及影像學(xué)檢查。除此之外，非常重要的一項(xiàng)診斷依據(jù)是患者術(shù)前供給其腎臟的供體培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者腎移植手術(shù)過程順利，術(shù)后均安返重癥醫(yī)學(xué)科;②所有患者術(shù)前以及術(shù)后均檢測(cè)PCT及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并且所有患者的臨床資料均完整有效;③患者及其家屬均已被告知了解并簽署相關(guān)的知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前存在嚴(yán)重感染或出現(xiàn)膿毒血癥；術(shù)前1周內(nèi)經(jīng)歷較大的創(chuàng)傷;②臨床數(shù)據(jù)及相關(guān)資料不齊全；③患者本身合并有嚴(yán)重的精神疾病，無法配合本研究開展。

1.4 信息收集 研究者回顧性地查閱電子病歷，收集患者的相關(guān)信息，其中包括：性別、年齡、原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病、現(xiàn)病史、既往史、生命體征等；同時(shí)根據(jù)病歷系統(tǒng)以及檢驗(yàn)系統(tǒng)搜集所有患者術(shù)前以及術(shù)后7d的臨床檢驗(yàn)結(jié)果、微生物實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查結(jié)果，以及所有患者對(duì)應(yīng)的供腎供體的微生物培養(yǎng)結(jié)果。除此之外，需記錄并查閱患者的體溫單、血壓、心率等生命體征。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者整體PCT的趨勢(shì)走向 根據(jù)圖1和圖2可知，兩組患者術(shù)后PCT均開始上升，非感染組術(shù)后第1天達(dá)到高峰期后開始逐漸緩慢下降，而感染組術(shù)后第2天達(dá)到高峰期后開始逐漸緩慢下降；同時(shí)，對(duì)比兩組圖PCT的峰值，感染組的數(shù)值明顯高于非感染組。

圖1 感染組患者術(shù)后7d的PCT變化趨勢(shì)

圖2 非感染組患者術(shù)后7d的PCT變化趨勢(shì)

2.2 兩組患者PCT對(duì)比 如表1所示，將感染組與非感染組所檢測(cè)的各時(shí)間段的PCT進(jìn)行兩組間獨(dú)立t檢驗(yàn)對(duì)比分析；發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。然而，兩組患者腎移植術(shù)后的PCT對(duì)比，部分有明顯差異，例如第2～5天的PCT的對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組PCT對(duì)比

2.3 各時(shí)間段的PCT對(duì)術(shù)后發(fā)生感染的預(yù)測(cè)價(jià)值 由圖3和表2可知，PCT對(duì)術(shù)后第2～5天的AUC均>0.5，敏感度均>80%，說明PCT對(duì)腎移植術(shù)后感染有極大的預(yù)測(cè)價(jià)值；其中術(shù)后第2、3、4、5天的曲線下面積AUC分別為0.745、0.773，0.792、0.794；敏感度分別為：96%、98%、93%、89%，特異度分別為68%、78%、62%、68%。說明PCT在術(shù)后第2～5天內(nèi)均有極大的預(yù)測(cè)價(jià)值和指導(dǎo)意義。

圖3 PCT對(duì)腎移植術(shù)后發(fā)生感染預(yù)測(cè)的ROC曲線

表2 PCT預(yù)測(cè)腎移植術(shù)后感染的ROC 曲線分析

3 討論

隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展和成熟，腎移植也逐漸成為終末期腎疾病最有效最直接的治療方法。然而，雖然腎移植手術(shù)的成功率較高，但仍然存在著一些風(fēng)險(xiǎn)，尤其是術(shù)后的并發(fā)癥[4]。同種異體腎移植存在著極強(qiáng)的排異性，因此術(shù)中和術(shù)后均需要使用大量的免疫抑制藥物進(jìn)行腎臟器官的抗排斥反應(yīng)。然而，腎移植患者大量使用這些免疫抑制劑會(huì)引起機(jī)體免疫功能明顯低下，極易導(dǎo)致微生物病原體的入侵，從而誘發(fā)感染[5]。再者，手術(shù)過程中患者會(huì)行氣管插管術(shù)、動(dòng)靜脈穿刺術(shù)等侵入性操作，也增加了感染的機(jī)會(huì)。一旦免疫力破壞，嚴(yán)重的情況下甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生膿毒血癥。因此非常需要借助一些生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來早期診斷和預(yù)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)，本文旨在評(píng)估PCT對(duì)腎移植患者手術(shù)后并發(fā)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

PCT常用于監(jiān)測(cè)和診斷感染，有文獻(xiàn)顯示，它可能來源于肝臟、肺部以及甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞，但都無相關(guān)的基礎(chǔ)研究，也并未明確證實(shí)[6]。國(guó)外的一些研究表示，器官移植術(shù)后會(huì)引起PCT的增高，并且一定程度上對(duì)感染有診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。本文結(jié)果顯示，感染組與非感染組術(shù)后的PCT均呈升高趨勢(shì)，但感染組的PCT的數(shù)值整體波動(dòng)趨勢(shì)和峰值均明顯高于非感染組，并且相差數(shù)值較大，根據(jù)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本文結(jié)果顯示，非感染組患者的PCT數(shù)值在術(shù)后也出現(xiàn)了明顯上升，尤以術(shù)后第1天和第2天最為顯著。根據(jù)指南對(duì)PCT判定標(biāo)準(zhǔn):PCT<0．5ng/ml為正常，PCT≥0．5ng/ml為升高，PCT≥2ng/ml提示感染[8]。而本文結(jié)果顯示，感染組和非感染組術(shù)后第1～5天的PCT均>2ng/ml，因此這個(gè)診斷指標(biāo)對(duì)于腎移植術(shù)后患者感染的評(píng)估無價(jià)值意義。國(guó)外一些研究顯示，PCT的升高受很多因素影響，除感染之外其中還包括手術(shù)創(chuàng)傷、免疫抑制劑的使用等原因[9]，這也充分體現(xiàn)了本研究是有極大的價(jià)值意義和臨床診斷指導(dǎo)意義。

另外，本文中對(duì)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)PCT進(jìn)行了受試者工作曲線分析，其結(jié)果顯示，術(shù)后第2～5天PCT對(duì)發(fā)生感染預(yù)測(cè)價(jià)值的曲線下面積(AUC)分別是0.745、0.773、0.792、0.794, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果提示，PCT的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)腎移植術(shù)后發(fā)生感染有很大的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所示，PCT是常用于監(jiān)測(cè)感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[8]，且對(duì)腎移植術(shù)后患者早期預(yù)測(cè)感染有著極大的價(jià)值意義。同時(shí)，它也對(duì)感染程度的輕重均有一定的診斷價(jià)值，可幫助臨床掌握使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)，從而在一定程度上減少嚴(yán)重感染以及膿毒血癥的發(fā)生。