高志遠 謝 騰 蒯 冀

湖北民族大學醫(yī)學部荊門臨床醫(yī)學院，湖北省荊門市 448000

1 病例資料

患者女，56歲，因“雙眼視力下降1周，頭痛3d”入院。入院查體：神清語利，精神差，雙瞳等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，粗測雙眼視力差，管狀視野，眼球活動自如，頸部可見陳舊性手術疤痕。胸腹可，四肢肌力、肌張力正常。既往有甲狀腺癌手術史。2020年9月17日我院頭顱MRI示：鞍區(qū)，右側鞍旁囊性病變及出血？兩側大腦半球腔梗。MRI增強(圖1)：考慮垂體瘤并出血？血漿皮質醇(4:00PM)電化學發(fā)光法：皮質醇84.67nmol/L；血漿皮質醇(0:00AM)電化學發(fā)光法：皮質醇159.20nmol/L；血漿皮質醇(8:00AM)電化學發(fā)光法：皮質醇108.20nmol/L；性激素測定：睪酮<0.02ng/ml↓，垂體泌乳素2 247.00uIU/ml↑；甲狀腺激素測定：甲狀腺球蛋白<0.04ng/ml↓，促甲狀腺素<0.005uIU/ml↓；促腎上腺皮質激素：促腎上腺皮質激素3.05pg/ml；生長激素：生長激素1.83ng/ml。診斷：垂體卒中，視神經受壓，甲狀腺癌術后。采用經翼點入路垂體瘤切除術，術中在顯微鏡下打開外側裂池及顱底蛛網膜池釋放腦脊液，見腦組織膨出。仔細檢查術野，拆除硬腦膜懸吊線見右側顳頂部巨大硬膜外血腫，向顳頂部擴大切口，擴大右側顳頂部骨窗。清除硬膜外血腫約50ml后見硬腦膜中動脈分支血管有出血，硬腦膜表面滲血明顯。清除血腫后充分懸吊硬腦膜，檢查腦組織壓力明顯下降。在顯微鏡下充分解剖后暴露出包膜完整的腫瘤，打開包膜后，分塊切除腫瘤。完整保留垂體柄。無明顯活動性出血后罌粟堿明膠海綿浸泡瘤腔創(chuàng)面，瘤腔內置管引流，修補硬腦膜，還納骨瓣，硬膜外置管引流，縫合切口。術后復查CT(圖2)患者出現(xiàn)尿崩癥，出院后繼續(xù)口服彌凝控制尿量，繼續(xù)口服優(yōu)甲樂和醋酸潑尼松補充激素治療，術后3個月隨訪，患者頭顱CT呈術后改變，繼續(xù)口服藥物治療。

圖1 術前MRI增強 圖2 術后復查CT

2 討論

垂體由神經垂體和腺垂體組成，調節(jié)多種生物學過程[1]。垂體的主要特征細胞是激素分泌細胞，這些垂體細胞負責相應的內分泌功能，在人類內分泌系統(tǒng)中起著至關重要的作用。垂體腺瘤是垂體中最常見的病變，約占顱內腫瘤的10%[2]。采用Yasargil翼點入路法切除垂體瘤, 常規(guī)顯微鏡下開放患者側裂池、頸內動脈池、視交叉池并釋放腦脊液, 充分暴露患者視神經、頸內動脈, 探查并暴露腫瘤后分塊吸出或拆除。

硬膜外血腫是積聚于顱骨內板于硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內血腫的30%，僅次于硬膜下血腫。血腫幾乎多為單發(fā)，多發(fā)者少見，可與其他類型血腫同時存在。硬膜外血腫通常起源于創(chuàng)傷性，多數(shù)情況下是由腦膜內側動脈損傷引起的。血液收集在硬膜外間隙迅速生長，壓縮了下面的腦實質[3]。血腫的發(fā)生主要與幾處血管損傷有關：(1)硬腦膜中動、靜脈；(2)靜脈竇；(3)板障靜脈或導血管；(4)腦膜前動脈和篩動脈；(5)硬腦膜細小血管[4]。

目前普遍認為，開顱術由于腦脊液大量流失，導致硬腦膜靜脈跨壁壓增高，血管調節(jié)紊亂導致血管破裂，導致硬膜外血腫[5-7]。撕裂的血管出血后，硬腦膜從內顱板上剝離形成血腫，而血腫產生的壓力效應增加了穿壁靜脈壓，加重出血，導致血腫擴大[8-9]。有學者認為，腦脊液丟失后腦組織塌陷和患者凝血功能異常引起的橋靜脈牽拉也應被認為是重要因素[6，10]。本病例屬于腫瘤切除術中鄰近部位血腫，血腫發(fā)生的機制主要有以下幾點：(1)術中釋放腦脊液時顱內壓驟然降低關系密切，顱內壓的降低加重了顱內血管調節(jié)系統(tǒng)的障礙，可能導致硬腦膜上動靜脈撕裂，出血速度快，血腫迅速增大，壓迫腦組織。(2)在術中，對硬腦膜緣的牽扯作用導致腦膜細小血管破裂，但術中腦組織的腫脹對血管有一定的填塞效應，當腦脊液迅速排空時，壓迫解除，血腫迅速增大。(3)既往甲狀腺癌手術史，甲狀腺功能異常導致肝功能異常，進而凝血功能異常；(4)中年人的硬膜外層與顱骨內表面粘連不夠緊密，易于撕脫導致分離；(5)與患者術中體位有關，術區(qū)處于最高位，顱頂?shù)膲毫ο陆底羁?，臨近部位最易形成血腫。在任何機制中，手術引起的低顱內壓是最重要的觸發(fā)因素。在神經外科手術中，手術區(qū)域通常位于大腦的最高點，因此同側硬腦膜承受的跨壁壓力最大，橋接靜脈的拉伸強度也最大，遠端硬膜外血腫最有可能發(fā)生在手術區(qū)域的同側[11]。

術中出現(xiàn)腦組織快速膨出，提示硬膜上的細小動脈出血；若腦組織均勻膨出且較慢，提示靜脈撕裂出血。術中釋放腦脊液時可用小棉片覆蓋后讓其緩慢流出，也可于術前3d，每日通過腰穿釋放腦脊液，降低基礎顱內壓并提高顱壓適應性[12]。腫瘤切除術中出現(xiàn)硬膜外血腫除對腦組織有壓迫外，并無實質性的損害，積極的血腫清除術可以更好地改善預后，降低致死率和致殘率。在術中術者應良好把握對硬腦膜的懸吊、硬腦膜緣的分離以及腦脊液釋放的速度，及時發(fā)現(xiàn)并排除術中發(fā)生硬膜外血腫的危險因素。