孫秋月 盧方琨 張 豎

江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院眼科 222000

原發(fā)性閉角型青光眼為眼科多發(fā)疾病類型，患者多伴有不同程度白內(nèi)障，且近年來(lái)受人口老齡化形勢(shì)加劇等諸多因素影響，其發(fā)病率持續(xù)增高[1]。同時(shí)，由于晶體厚度增大，晶狀體虹膜隔遷移致使前房變淺，加之虹膜與晶狀體間接觸面積增加，故可造成后房壓力過(guò)大、瞳孔阻滯等，甚至可造成房角管壁及青光眼急性發(fā)作，對(duì)患者日常生活及視力水平威脅極大[2]。外科手術(shù)為當(dāng)前臨床治療閉角型青光眼伴白內(nèi)障的重要措施，其中Phaco+IOL聯(lián)合小梁切除術(shù)或房角分離術(shù)均較常用[3]?；诖耍疚奶剡x取我院閉角型青光眼患者32例，分組探討上述兩種術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2020年6月我院收治的閉角型青光眼患者32例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=16)及對(duì)照組(n=16)。研究組男7例，女9例；年齡49～79歲，平均年齡(64.06±11.79)歲；患眼：左眼10例，右眼6例。對(duì)照組男10例，女6例；年齡46～81歲，平均年齡(66.11±12.35)歲；患眼：左眼5例，右眼11例。兩組性別、年齡、患眼等臨床資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)原發(fā)性閉角型青光眼診治方案專家共識(shí)(2019年)》[4]中原發(fā)性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有不同程度白內(nèi)障；(2)控制眼壓后可見(jiàn)明顯晶狀體渾濁；(3)知曉本研究，簽署同意書(shū)；(4)角膜內(nèi)皮數(shù)>1 000個(gè)/mm2；(5)晶狀體核硬度Emery分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(6)經(jīng)房角鏡檢查至少2個(gè)象限小梁網(wǎng)不可見(jiàn)；(7)房角不同程度狹窄，前房角粘連閉合<270°；(8)淚囊破裂時(shí)間>10s。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性青光眼、慢性開(kāi)角型青光眼者；(2)合并其他眼部病變者；(3)存在晶狀體脫位者；(4)眼部既往采取手術(shù)治療者；(5)既往采取激光治療者；(6)存在眼部外傷致視力下降者。

1.3 方法

1.3.1 研究組采取Phaco+IOL聯(lián)合房角分離術(shù)治療：經(jīng)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳處理，術(shù)前0.5h靜脈滴注250ml甘露醇(20%)，以鹽酸奧布卡因行局部麻醉處理；開(kāi)瞼器開(kāi)術(shù)眼，結(jié)膜囊沖洗，行上方透明角膜切口、側(cè)方輔助切口，置入黏彈劑，經(jīng)撕囊鑷實(shí)施環(huán)形撕囊，皮質(zhì)內(nèi)注入平衡液，水分離、分層后實(shí)施超聲碎核，殘余皮質(zhì)清除，拋光后囊，囊袋、前房注入黏彈劑，囊袋中植入人工晶狀體，調(diào)節(jié)其位置；以卡米可林縮瞳，全周房角經(jīng)黏彈劑分離，以黏彈劑鈍針頭壓迫虹膜根部，確保前房角變寬，房角順時(shí)針進(jìn)行360°分離，經(jīng)房角鏡輔助明確房角開(kāi)放至滿意程度，黏彈劑清理，水密切口。

1.3.2 對(duì)照組采取Phaco+IOL聯(lián)合小梁切除術(shù)治療：麻醉等術(shù)前準(zhǔn)備同研究組，作鞏膜瓣(以角膜緣為基底)，于12點(diǎn)處穿刺至前房，Phaco+IOL步驟同研究組，卡米可林縮瞳，鞏膜瓣下切除小梁組織與周邊虹膜(約1.25mm×2.5mm)，經(jīng)10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣與結(jié)膜瓣，結(jié)膜囊中涂適量妥布霉素地塞米松，術(shù)眼包封。兩組術(shù)后均采取左氧氟沙星滴眼液滴眼2次/d，應(yīng)用1周，每晚睡前眼部涂適量妥布霉素地塞米松。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)前后相關(guān)治療參數(shù)，包括最佳矯正視力(BCVA)、中央前房深度(CAC)、眼壓(IOP)、房角開(kāi)放距離(AOD500)、小梁虹膜角(TIA)、與房角粘連范圍(PAS)，其中BCVA以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)定，IOP經(jīng)壓平式眼壓計(jì)測(cè)定，其余指標(biāo)經(jīng)IOL master人工晶體生物測(cè)量?jī)x測(cè)定。(2)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后相關(guān)治療參數(shù)比較 術(shù)前兩組BCVA、CAC、IOP、AOD500、TIA、PAS比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后兩組BCVA、CAC、AOD500、TIA較術(shù)前增大，IOP、PAS較術(shù)前減小(P<0.05)，且研究組BCVA、CAC、AOD500、TIA大于對(duì)照組，IOP、PAS小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后相關(guān)治療參數(shù)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率(12.50%)與對(duì)照組(18.75%)比較無(wú)顯著差異(χ2=0.237，P=0.626>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討論

青光眼具有較高發(fā)病率，其中原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病人數(shù)可占90%，在中老年群體中發(fā)病率更高，疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可隨年齡增大而持續(xù)增高，致盲風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)50%，為當(dāng)前臨床最重要致盲疾病類型[5]。同時(shí)，瞳孔阻滯及白內(nèi)障進(jìn)展為導(dǎo)致青光眼急性發(fā)作的關(guān)鍵因素，晶狀體吸水后膨脹，厚度增大，房角與前房變淺，故消除晶狀體因素所致瞳孔阻滯對(duì)保證青光眼治療效果具有重要意義[6]。

Phaco+IOL為青光眼傳統(tǒng)治療措施，可有效降低眼壓，開(kāi)放部分房角，消除瞳孔阻滯，調(diào)節(jié)房水循環(huán)，并能增大虹膜和晶狀體間空隙，增加中央前房深度，增寬房角。而Phaco+IOL與小梁切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步提升伴有白內(nèi)障的閉角型青光眼患者的治療效果，主要是因其能建立新房水通道，增加房水外流，以此有效降低眼壓，但局部創(chuàng)傷較大，部分患者需多次手術(shù)治療，加之其難以根本解決瞳孔阻滯問(wèn)題，故導(dǎo)致臨床應(yīng)用存在明顯局限性。隨臨床研究不斷深入發(fā)現(xiàn)，超聲乳化治療期間應(yīng)用房角分離術(shù)，能有效改善晶狀體摘除處理后眼前節(jié)擁擠問(wèn)題，消除生理性瞳孔阻滯，增大中央前房深度與周邊前房深度，對(duì)睫狀突位置予以重構(gòu)，使其與晶狀體周邊維持一定距離，確保生理性房水循環(huán)通暢性，并從根本層面消除瞳孔阻滯，抑制疾病發(fā)作，對(duì)改善患者視功能、生活質(zhì)量均具有重要意義[7]。胡永成等[8]研究結(jié)果表明，閉角型青光眼伴白內(nèi)障患者采取超聲乳化術(shù)聯(lián)合前房角分離治療后，患者眼壓較術(shù)前明顯降低，視力則顯著提升。黎彥宏等[9]研究結(jié)果證實(shí)，原發(fā)性閉角型青光眼患者采取超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)其中央前房深度、眼壓、視力均優(yōu)于術(shù)前。本文結(jié)果顯示，術(shù)后研究組BCVA、IOP較術(shù)前改善，且優(yōu)于對(duì)照組，與上述學(xué)者研究結(jié)果具有一致性。本文結(jié)果還表明，術(shù)后研究組AOD500、TIA等改善幅度均較對(duì)照組更加顯著(P<0.05)，而并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異，提示常規(guī)術(shù)式聯(lián)合房角分離術(shù)效果更佳，分析其原因主要在于Phaco+IOL聯(lián)合房角分離術(shù)中，經(jīng)人工晶狀體改善前房角深度，房角粘連分離時(shí)于前房角置入黏彈劑，加壓虹膜，可提升前房穩(wěn)定性，而術(shù)中實(shí)施灌注液沖洗，利于改善小梁網(wǎng)通透性，恢復(fù)其部分功能，且利于恢復(fù)視力、降低眼壓、加深前房、改善前房結(jié)構(gòu)，加之無(wú)須實(shí)施小梁切除，故可減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，而本文中兩組并發(fā)癥比較無(wú)差異的原因可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，采取超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼效果顯著，可改善視力水平，降低眼壓，且具有較高安全性，值得推廣。