張成炬 張建平 馬保新 鄭輝利

廈門大學附屬中山醫(yī)院麻醉科，福建省廈門市 361004

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是胰膽管疾病重要的診療方法。近年來越來越多的胰肝膽疾病的外科手術(shù)操作已經(jīng)被ERCP操作替代。ERCP一般都是在俯臥位下進行，加上操作引起的不適，患者常難以耐受，甚至拒絕檢查。臨床上常采用鼻導管吸氧下丙泊酚全麻，但丙泊酚深麻醉下，呼吸道的安全問題隨時可能發(fā)生，麻醉過淺，出現(xiàn)嗆咳和體動等而影響手術(shù)進展。為此，筆者對ERCP的麻醉方式及用藥進行分析，采用胃鏡喉罩聯(lián)合瑞芬太尼彌補單純丙泊酚麻醉的不足，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)廈門大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準，并與家屬簽署知情同意書。選取2019年12月—2020年11月在本院進行ERCP的患者80例，其中男49例，女31例,年齡60～86歲，體質(zhì)量42～76kg，美國麻醉醫(yī)生協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅲ級。將患者隨機分為對照組和觀察組，各40例。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁飲4h。術(shù)前肌注阿托品 0.5mg, 左側(cè)俯臥位，頭偏右側(cè)，常規(guī)開放外周靜脈通路，監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，鼻導管吸氧(3L/min)，觀察組口含牙墊，緩慢推注丙泊酚1.5～2mg/kg，待患者睫毛反射消失、呼吸平穩(wěn)后即可進鏡；觀察組一次緩慢推注瑞芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，觀察患者的睫毛反射消失且下頜松弛后置入胃鏡喉罩，接麻醉機螺紋管呼吸(氧流量2L/min)，繼續(xù)恒速泵注低劑量瑞芬太尼0.04μg/(kg·min)。兩組術(shù)中均使用丙泊酚泵注維持，根據(jù)檢查時間和患者反應情況調(diào)整丙泊酚的速度。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者進鏡前(T0)、內(nèi)鏡通過咽喉后(T1)、進入或切開Oddis 括約肌(T2)、術(shù)畢(T3)時的MAP、HR,觀察圍麻醉期的不良反應、手術(shù)時間、清醒時間及手術(shù)醫(yī)生的滿意度。其中不良反應包括體動、嗆咳、憋氣、低氧血癥。術(shù)者滿意度由操作內(nèi)鏡醫(yī)師完成評分[1]，滿意度評分用0～10分來表示，0分計為非常不滿意，10分計為非常滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在ERCP操作中的血流動力學比較 兩組患者在T0時刻的MAP、HR相比無明顯差異(P>0.05)；對照組在T1、T2、T3時刻的MAP、HR明顯高于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者在ERCP操作中的血流動力學比較

2.2 兩組患者在ERCP操作中的不良反應發(fā)生率比較 與對照組相比，觀察組發(fā)生體動、嗆咳、憋氣、低氧血癥等不良反應發(fā)生率明顯減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生率比較[ n(%)]

2.3 兩組清醒時間、手術(shù)時間及術(shù)者滿意度比較 觀察組患者手術(shù)時間、清醒時間均短于對照組(P<0.05)；手術(shù)醫(yī)生的滿意度也明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組清醒時間、手術(shù)時間及術(shù)者滿意度比較

3 討論

與普通的胃腸鏡檢查相比較，接受ERCP檢查治療的患者大多是老年人，常合并有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等方面的疾病,加上操作過程中的俯臥位，目前大多在單純靜脈全麻下手術(shù)，呼吸道保護不佳，可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，循環(huán)波動大，如本文中的對照組，不良反應多，血流波動性大，因此亟須對此進行改進提升。為此需選擇一種安全有效的麻醉方式，維持合理的麻醉深度，確?；颊呱w征穩(wěn)定，來提高手術(shù)療效及安全性[2]。

麻醉醫(yī)生在臨床上主導的無痛診療中，丙泊酚是應用最為普遍的麻醉藥物，它具有快速起效、快速起作用、無明顯蓄積、蘇醒非常迅速等特點。但對呼吸和循環(huán)具有一定的抑制作用, 且隨著劑量的增加而增加。單純丙泊酚輔以鼻導管吸氧全麻操作時,內(nèi)鏡對咽喉部刺激強烈,易引起嗆咳、喉痙攣、惡心反流等,容易引起呼吸循環(huán)的波動。本文結(jié)果顯示，對照組在鼻導管吸氧下丙泊酚全麻手術(shù)中，T1、T2、T3時點MAP、HR均高于觀察組，且圍麻醉期出現(xiàn)體動、嗆咳、憋氣、低氧血癥等不良反應發(fā)生率也均明顯高于觀察組。

胃鏡喉罩是一款胃鏡專用喉罩,有兩個管腔，一個是通氣管道，另一個在通氣管道背面與其相平行半開放的管腔中,胃鏡導管可通過此腔直接進入食管,大大減輕了鏡體對咽喉部的刺激，對咽喉、會厭無機械性刺激，有利于維持呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定；另外，胃鏡喉罩能較好地隔離消化道和呼吸道，大大減少應用喉罩而出現(xiàn)的誤吸，有利于氣道的控制[3]。 ERCP操作雖然創(chuàng)傷不大，但如果僅僅提供鎮(zhèn)靜是不夠的。瑞芬太尼為人工合成的阿片受體激動藥, 起效快,代謝為獨特的非特異性酯酶水解，與肝腎無關(guān), 半衰期短,藥物作用的可控性強, 安全可靠, 止痛效果好[4]。邴來英等[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用0.03、0.04、0.05μg/(kg·min)的瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚麻醉, 均能順利完成手術(shù), 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)體動, 麻醉效果滿意。Nieuwenhuijs等[6]報道當丙泊酚和瑞芬太尼分別應用時，會對呼吸抑制呈劑量依賴性,而合用時具有協(xié)同作用并且能夠減少各自的劑量以及不良反應，提示低劑量瑞芬太尼對呼吸抑制的影響微乎其微，這與本文結(jié)果一致。本文觀察組應用低劑量的瑞芬太尼能夠有效地維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，大大減少了丙泊酚用量,患者憋氣及低氧血癥的發(fā)生率更低也說明了這點，并且由于減少了術(shù)中不良反應的發(fā)生，減少了中斷手術(shù)醫(yī)生的操作時間，縮短了手術(shù)時間的同時也減少了麻醉藥物的用量[7]，因此，與對照組相比，觀察組在手術(shù)時間及蘇醒時間均較短，且獲得了手術(shù)醫(yī)生更高的滿意度。

雖然，觀察組通過喉罩的使用能有效地避免操作內(nèi)鏡對口咽腔的不良刺激,維持麻醉期間呼吸道的通暢，麻醉過程更加平穩(wěn)；丙泊酚聯(lián)合低劑量瑞芬太尼，兩者協(xié)同作用，大大減少各自的劑量，減少了各種不良反應[8-9],但在應用的過程中仍然需要警惕一些不良反應的出現(xiàn),特別是在操作過程中需要注意出現(xiàn)呼吸抑制和低氧血癥的微小可能性，必要時可直接通過胃鏡喉罩進行輔助或者控制呼吸，這也是其相對于對照組在臨床處理方面更具優(yōu)勢的地方。