王國(guó)斌 楊國(guó)平 廖祥平 張翼翎 畢聲榮 周建國(guó)

1 江西省定南縣第一人民醫(yī)院 341900； 2 贛州市人民醫(yī)院

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)適用于股骨頸骨折、股骨頭無(wú)菌性壞死等多種疾病，可有效解除患者髖部疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-2]。但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，對(duì)機(jī)體損傷大，且出血量多，使得患者貧血風(fēng)險(xiǎn)高，易引起多種術(shù)后并發(fā)癥，增加圍術(shù)期安全隱患。輸血雖可解決失血問(wèn)題，但輸血也存在不良反應(yīng)、傳染病傳播等風(fēng)險(xiǎn)，故圍術(shù)期血液管理尤為重要。鐵劑是防治圍術(shù)期貧血的重要藥物，可補(bǔ)充體內(nèi)鐵儲(chǔ)存量，加快血紅蛋白分化，以減輕貧血癥狀。重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)屬于紅細(xì)胞刺激因子，可促進(jìn)紅細(xì)胞生成，協(xié)同鐵劑改善體內(nèi)鐵代謝，降低患者異體輸血率[3]。但圍術(shù)期出血量大，防治貧血的同時(shí)亦需有效的止血藥物。氨甲環(huán)酸則屬于止血?jiǎng)?，可通過(guò)抑制纖維溶解而發(fā)揮良好止血作用，利于減少術(shù)中出血量，降低缺血所致的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。但關(guān)于幾種藥物聯(lián)合的具體療效及安全性仍需進(jìn)行探索。鑒于此，本研究旨在分析rHuEPO聯(lián)合蔗糖鐵和氨甲環(huán)酸在THA圍術(shù)期血液管理中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—9月我院行THA治療的62例患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，各31例。對(duì)照組男17例，女14例；年齡60～78歲，平均年齡(71.56±3.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～27，平均BMI 24.13±1.29；疾病類(lèi)型：股骨頸骨折20例，股骨頭壞死8例，骨性關(guān)節(jié)炎3例。觀察組男18例，女13例；年齡62～79歲，平均年齡(71.59±3.22)歲；BMI 20～27，平均BMI 24.16±1.31；疾病類(lèi)型：股骨頸骨折21例，股骨頭壞死7例，骨性關(guān)節(jié)炎3例。兩組一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均于本院行THA手術(shù)治療，且單側(cè)手術(shù)；凝血系統(tǒng)正常；神志清晰；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能無(wú)法耐受手術(shù)；伴有高血壓或糖尿病急性并發(fā)癥；對(duì)本研究用藥過(guò)敏；肝腎衰竭嚴(yán)重；合并嚴(yán)重感染。

1.3 方法 兩組均完善術(shù)前相關(guān)檢查，并于全身麻醉下行THA治療，術(shù)后常規(guī)抗感染，并于術(shù)后6～12h序貫使用低分子量肝素鈉抗凝，連用14d。觀察組圍術(shù)期予以rHuEPO(華潤(rùn)昂德生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20030024)聯(lián)合蔗糖鐵(南京恒生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113004)和氨甲環(huán)酸(成都利爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093557)治療，術(shù)前3d和術(shù)后4d常規(guī)皮下注射10 000U rHuEPO，1次/d；并于100ml的生理鹽水中加入200mg蔗糖鐵靜脈滴注，1次/d，連用10d；術(shù)前靜脈滴注1g氨甲環(huán)酸，術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射2g氨甲環(huán)酸。對(duì)照組圍術(shù)期不予以rHuEPO聯(lián)合蔗糖鐵和氨甲環(huán)酸治療。兩組均術(shù)后均密切觀察病情，當(dāng)患者血紅蛋白(HGB)低于70g/L時(shí)，進(jìn)行輸血治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)顯性、隱性失血量及髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分：比較兩組顯性失血量和隱性失血量，其中顯性失血量包括術(shù)中出血量及術(shù)后引流量；隱性失血量=失血總量-顯性失血量；失血總量=總血容量×[紅細(xì)胞壓積(HCT)術(shù)前-HCT術(shù)后]。并均于術(shù)后3個(gè)月時(shí)，采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分(Harris評(píng)分)評(píng)價(jià)兩組關(guān)節(jié)功能，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形、疼痛等方面，總分100分，分?jǐn)?shù)越高關(guān)節(jié)功能越好。(2)血常規(guī)指標(biāo)：入院時(shí)及術(shù)后1周，采集兩組3ml靜脈血，血常規(guī)檢測(cè)HGB和HCT變化。(3)凝血功能：入院時(shí)及術(shù)后1d，采集兩組3ml靜脈血，以凝血分析儀測(cè)定兩組凝血酶時(shí)間(TT)、部分活化凝血酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)水平。(4)靜脈血栓(VTE)發(fā)生率和同種異體輸血率：比較兩組VTE發(fā)生率和同種異體輸血率。

2 結(jié)果

2.1 顯性、隱性失血量及Harris評(píng)分 觀察組顯性和隱性失血量少于對(duì)照組，Harris評(píng)分高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組顯性、隱性失血量和Harris評(píng)分對(duì)比

2.2 血常規(guī)指標(biāo) 術(shù)后1周觀察組HGB、HCT高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血常規(guī)指標(biāo)對(duì)比

2.3 凝血功能 術(shù)后1d兩組凝血功能相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血功能對(duì)比

2.4 VTE發(fā)生率和同種異體輸血率 對(duì)照組發(fā)生VTE 1例，VTE發(fā)生率為3.23%(1/31)；觀察組發(fā)生VTE 2例，VTE發(fā)生率為6.45%(2/31)。兩組VTE發(fā)生率相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。對(duì)照組同種異體輸血8例，同種異體輸血率為25.81%(8/31)；觀察組同種異體輸血2例，同種異體輸血率為6.45%(2/31)。觀察組同種異體輸血率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.292，P=0.038)。

3 討論

THA臨床應(yīng)用廣泛，但其創(chuàng)傷大，術(shù)中擴(kuò)髓、髖臼磨挫等特殊操作可明顯增加術(shù)中和術(shù)后出血量，導(dǎo)致患者存在較高貧血風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。加之THA患者多為老年群體，機(jī)體素質(zhì)差，多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血管彈性差，可進(jìn)一步增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。而輸血治療雖可糾正圍術(shù)期貧血狀態(tài)，但血液資源較為寶貴，且異體血輸入也存在免疫排斥反應(yīng)、疾病傳播、溶血反應(yīng)等多種風(fēng)險(xiǎn)，不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可增加假體感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至危及生命。

蔗糖鐵是預(yù)防貧血常用藥物，其為氫氧化鐵復(fù)合物，靜脈輸入后可迅速分布于肝、骨髓的巨噬細(xì)胞等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，促進(jìn)體內(nèi)鐵與鐵蛋白結(jié)合，加快HGB合成，從而增加體內(nèi)HGB含量，減少貧血風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。rHuEPO屬于造血生長(zhǎng)因子，可作用于紅細(xì)胞生成的各個(gè)階段，將其皮下注射后能直接提高體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素水平，增加紅細(xì)胞含量，配合補(bǔ)鐵制劑，可增強(qiáng)貧血治療效果，促使HGB恢復(fù)正常水平，以降低圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。氨甲環(huán)酸屬于抗纖溶藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似于賴(lài)氨酸，可通過(guò)結(jié)合血纖維蛋白溶酶分子上的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)，競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，阻止纖溶酶原激活，從而保護(hù)纖維蛋白免受纖溶酶溶解，以起到抗纖溶和止血作用[10]。三藥聯(lián)用后可起到協(xié)同作用，一方面改善體內(nèi)鐵代謝，加快HGB合成，升高HGB含量，另一方面增強(qiáng)止血效果，減少體內(nèi)血液流失，從而降低輸血率。本文結(jié)果顯示，觀察組顯性和隱性失血量少于對(duì)照組，Harris評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后1周HGB、HCT高于對(duì)照組，同種異體輸血率低于對(duì)照組，表明rHuEPO聯(lián)合蔗糖鐵和氨甲環(huán)酸治療可減輕THA患者圍術(shù)期出血量，加快體內(nèi)HGB水平復(fù)常，降低同種異體輸血率，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1d凝血功能、VTE發(fā)生率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明三藥聯(lián)合應(yīng)用安全性高，不會(huì)對(duì)機(jī)體凝血功能造成明顯影響，術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。

綜上所述，rHuEPO聯(lián)合蔗糖鐵和氨甲環(huán)酸治療可改善THA患者圍術(shù)期HGB、HCT水平，減少血液流失，降低同種異體輸血率，且不會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。