嚴(yán)邦勝 潘艷華 謝 健 談 軍 鄒 峰 吳廣鵬

1 江蘇省無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院骨科 214174； 2 江陰市南閘醫(yī)院骨科

隨著社會(huì)老齡化程度的加深，臨床上骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)在老年人群中的發(fā)病率越來越高。目前廣泛開展的椎體成形(PVP)及椎體后凸成形(PKP)是實(shí)現(xiàn)老年OVCF患者快速康復(fù)的微創(chuàng)術(shù)式，避免了傳統(tǒng)術(shù)式(釘棒系統(tǒng))的各種不利因素，如創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)程長、并發(fā)癥多等。然而，臨床發(fā)現(xiàn)并不是每位老年患者微創(chuàng)術(shù)后均能獲得滿意的預(yù)期效果。近期療效(3個(gè)月以內(nèi))影響因素主要包括椎體壓縮程度、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、骨水泥填充效果，而遠(yuǎn)期療效(6個(gè)月以上)影響因素主要包括營養(yǎng)條件、功能鍛煉、抗骨質(zhì)疏松治療等。其中，骨水泥填充為臨床醫(yī)師極早期干預(yù)手段中最主要的可控因素。術(shù)中不同黏度的骨水泥選擇對于術(shù)后獲得近期療效具有至關(guān)重要的決定作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2020年4月骨科收住入院的108例胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者。其中男42例、女66例，年齡60～83(65.82±3.71)歲，病程1h～10d[(5.71±3.47)h]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)單個(gè)椎體骨折；(3)病椎后壁完整，無脊髓、神經(jīng)根損傷表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折，或既往存在脊柱其余部位骨折；(2)脊柱存在嚴(yán)重外傷史或手術(shù)史；(3)內(nèi)分泌疾病或藥物引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。根據(jù)術(shù)中采用骨水泥黏度的高低分為A組(低黏度骨水泥)、B組(高黏度骨水泥)，每組54例。然后再根據(jù)骨密度值及椎體壓縮程度進(jìn)行分組。各小組患者資料無明顯差異(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 各組患者基本信息

1.2 治療方法 所有患者采用PVP術(shù)或PKP術(shù)進(jìn)行治療。椎體壓縮15%以內(nèi)行PVP術(shù)、椎體壓縮15%及以上行PKP術(shù)。并根據(jù)組別，采用不同黏度骨水泥進(jìn)行推注。A組：術(shù)中采用低黏度骨水泥；B組：術(shù)中采用高黏度骨水泥。在本文中，低黏度指調(diào)配好的水泥剛剛出現(xiàn)拉絲狀態(tài)，拉絲長度較短(3～5cm)，高黏度指骨水泥拉絲狀態(tài)已出現(xiàn)一段時(shí)間，可呈面團(tuán)狀且拉絲長度較長(8～10cm)。低黏度組與高黏度組在相應(yīng)骨水泥拉絲狀態(tài)完成注射，若因注射操作時(shí)間過長影響骨水泥黏度則需重新調(diào)配骨水泥以符合各組治療要求?；颊咝g(shù)后平臥12h，鼓勵(lì)患者翻身拍背及四肢功能鍛煉，24h后復(fù)查攝片并可在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 不同程度骨質(zhì)疏松患者骨水泥黏度的選擇 A1-1、A2-1、B1-1、B2-1比較：當(dāng)椎體壓縮低于15%時(shí)，各組彌散體積、VAS評分、ODI評分、側(cè)位片Cobb角比較無明顯差異(P>0.05)。A1-2、A2-2、B1-2、B2-2比較：當(dāng)椎體壓縮超過15%時(shí)，B1-2、B2-2 四項(xiàng)指標(biāo)間比較無明顯差異(P>0.05)，但明顯優(yōu)于A1-2、A2-2(P<0.05)。說明椎體壓縮程度較低(<15%)時(shí)，不同黏度骨水泥療效相似；當(dāng)椎體壓縮程度較高(≥15%)時(shí)，無論骨質(zhì)疏松程度如何，使用高黏度骨水泥優(yōu)勢明顯。見表2。

表2 術(shù)后各組彌散體積、VAS評分、ODI評分、側(cè)位片Cobb角比較

2.2 不同程度椎體壓縮患者骨水泥黏度的選擇 A1-1、A1-2、B1-1、B1-2比較：當(dāng)“T值正?；?1～-2.5時(shí)”，A1-1、A1-2 四項(xiàng)指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)，B1-2側(cè)位片Cobb角明顯優(yōu)于其他三個(gè)小組(P<0.05)，而其余指標(biāo)明顯優(yōu)于A1-2(P<0.05)，A1-1、B1-1各指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)。A2-1、A2-2、B2-1、B2-2比較：當(dāng)“T值<-2.5”，A2-1、A2-2 四項(xiàng)指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)，B2-2側(cè)位片Cobb角明顯優(yōu)于其他三個(gè)小組(P<0.05)，而其余指標(biāo)明顯優(yōu)于A2-2(P<0.05)，A2-1、B2-1各指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)。說明無論骨質(zhì)疏松程度如何，椎體存在不同程度壓縮時(shí)，高黏度骨水泥在恢復(fù)及維持側(cè)位片Cobb角方面相較于低黏度骨水泥存在明顯優(yōu)勢。見表2。

3 討論

目前為止，骨質(zhì)疏松及椎體壓縮的程度與骨水泥黏度選擇之間的相關(guān)性關(guān)系研究較少。PVP或PKP術(shù)中無論使用低黏度還是高黏度骨水泥，均能使OVCF患者的腰背痛獲得有效緩解，術(shù)后療效得到臨床醫(yī)師的一致肯定[1]。而骨水泥黏度選擇存在爭議之處主要在于術(shù)中操作及骨水泥的填充、滲漏問題，以及術(shù)后臨床癥狀的緩解程度。相同廠家及相同型號(hào)骨水泥在調(diào)配過程的不同時(shí)段，根據(jù)其黏度及形態(tài)有低黏度、中黏度及高黏度的區(qū)別。由于骨水泥黏度受到本身聚合物構(gòu)成、手術(shù)室環(huán)境、溶質(zhì)/溶劑比例等因素的影響，在術(shù)中可根據(jù)骨水泥的狀態(tài)來判別黏度高低。由于骨水泥固化速率隨著時(shí)間的延長而加快，所以中黏度的維持時(shí)間較短，因此中黏度不利于臨床比較。目前，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為高黏度骨水泥優(yōu)勢明顯[2]。原因?yàn)椋?1)安全性高：骨水泥高黏度可使?jié)B漏風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，聚合溫度減小使心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率下降。(2)療效好：高黏度骨水泥使病椎獲得更滿意的支持，患者術(shù)后目測類評分、功能障礙評價(jià)等情況明顯較好，遠(yuǎn)期病椎高度再次丟失的發(fā)生率較低。也有學(xué)者認(rèn)為[3]，不同黏度用于治療OVCF患者在療效及并發(fā)癥發(fā)生率上并無明顯差異，只是PVP較PKP存在費(fèi)用低、術(shù)程短、透視少的優(yōu)勢。而該部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)了手術(shù)技巧的重要性，例如提前將骨水泥冰凍24h以上可延緩骨水泥固化時(shí)間，術(shù)者手術(shù)時(shí)間充裕的情況下可在早期緩慢少量注入骨水泥，達(dá)到較好的“早期彌散效果”。

筆者認(rèn)為骨水泥滲漏的主要原因在于操作不當(dāng)及病椎骨皮質(zhì)的破損情況，術(shù)中操作過快或病椎骨皮質(zhì)破損較多均能夠增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，由于PKP術(shù)應(yīng)用球囊使周圍松質(zhì)骨變得密實(shí)，即使使用高黏度骨水泥時(shí)滲漏發(fā)生率仍較小，但當(dāng)高壓狀態(tài)下注入高黏度骨水泥時(shí)術(shù)中仍應(yīng)仔細(xì)觀察骨水泥的彌散情況，而對于PVP術(shù)而言，筆者認(rèn)為可能更適合使用低黏度骨水泥，一定程度上降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)，并通過經(jīng)驗(yàn)操作獲得滿意的病椎填充效果，使患者術(shù)后療效顯著。根據(jù)研究結(jié)果，筆者認(rèn)為在遠(yuǎn)期臨床治療中應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，根據(jù)患者骨質(zhì)疏松及病椎壓縮情況合理選擇不同黏度的骨水泥進(jìn)行PVP或PKP治療。