黃躍華 董 冬

商丘市立醫(yī)院，河南省商丘市 476100

橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率約占前臂骨折的75%，約占全身骨折的10%，骨折后患者多伴有橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)損傷，影響患者正常生活與工作[1-2]。外科手術(shù)是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用手段，其中切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定為常用術(shù)式，但常規(guī)Henry入路切口較大，術(shù)中需將旋前方肌切開，廣泛剝離周圍軟組織，容易造成骨折周圍血供損害，會影響早期關(guān)節(jié)功能活動，延長骨折愈合時(shí)間，難以達(dá)到理想治療效果[3-4]。掌側(cè)小切口入路切口小，破壞局部血運(yùn)較少，利于早期功能鍛煉，可減少術(shù)后肢體功能障礙的發(fā)生。本文分析討Henry與掌側(cè)小切口入路鋼板內(nèi)固定對橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，為臨床手術(shù)方案制定提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取我院于2018年2月—2020年1月收治的90例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組(n=45)和對照組(n=45)。實(shí)驗(yàn)組男20例，女25例；年齡24～68歲，平均年齡(56.42±3.42)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～7d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(5.32±0.65)d；AO分型：C1型25例，C2型14例，C3型6例。對照組男18例，女27例；年齡22～67歲，平均年齡(56.38±3.27)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(5.29±0.60)d；AO分型：C1型26例，C2型13例，C3型6例。兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、AO分型等一般資料相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：手法復(fù)位后難以達(dá)到有效復(fù)位；經(jīng)CT、X線片檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；新鮮閉合性骨折；簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫系統(tǒng)疾病；腕部皮膚條件差；嚴(yán)重心血管疾病；肝、腎等重要臟器功能不全；血液系統(tǒng)疾病；陳舊性、開放性骨折；精神疾患。

1.3 方法 兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生在全麻下實(shí)施，在手術(shù)臺上取仰臥位，外展患肢，氣囊止血帶止血。實(shí)驗(yàn)組行掌側(cè)小切口入路鋼板內(nèi)固定：分別在腕掌側(cè)近端近腕橫紋處及遠(yuǎn)端做縱向切口，長度約為2cm，兩者間隔2～3cm，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱、橈動脈間隙進(jìn)入，注意保護(hù)旋前方肌、橈動脈。以骨膜剝離器自旋前方肌下剝離隧道，對骨折端進(jìn)行顯露，清理淤血、軟組織，復(fù)位骨折。以1.5mm鋼針臨時(shí)固定骨折端，一般使用1～2枚。自旋前方肌下將合適的鎖定鋼板插入，至橈骨遠(yuǎn)端掌，鋼板近、遠(yuǎn)端分別位于橈骨中部、與關(guān)節(jié)面相距2～3mm。在近端活動孔中置入普通螺釘1枚，C臂機(jī)下確認(rèn)骨折復(fù)位、鎖定鋼板位置滿意后，將其余螺釘依次置入，若患者背側(cè)骨塊移位明顯，可在背側(cè)做小切口輔助復(fù)位或經(jīng)掌側(cè)骨塊牽引翻開復(fù)位，隨后實(shí)施掌側(cè)鎖定鋼板固定，必要時(shí)可用掌背側(cè)雙鋼板固定骨折端；若患者存在較大骨塊且鎖定螺釘固定難以固定時(shí)，經(jīng)皮用鋼針輔助固定，針尾部留于體外，鋼針擇期取出。若患者存在明顯骨缺損，可用人工骨或取自體髂骨植骨。生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)無出血點(diǎn)后，切口內(nèi)放置1根引流條，縫合切口。對照組行Henry入路鋼板內(nèi)固定：做一長7cm左右掌側(cè)Henry切口，由橈動脈、橈側(cè)腕屈肌腱間隙進(jìn)入，避免造成橈動脈損傷，旋前方肌縱行切開，顯露骨折，清除嵌頓的軟組織，清理淤血，復(fù)位骨折，直視下操作，完成后實(shí)施掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，修復(fù)旋前方肌并行切口縫合。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等)與骨折愈合時(shí)間。(2)測定兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動度，包括掌屈、背伸、旋后、旋前等。(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如大魚際麻木、橈側(cè)腕屈肌腱炎等。

2 結(jié)果

2.1 腕關(guān)節(jié)活動度 術(shù)后1個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組腕關(guān)節(jié)背伸、旋前、掌屈、旋后幅度大于對照組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、掌屈、背伸幅度相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間比較

2.3 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生；對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(3/45)，其中大魚際麻木2例、橈側(cè)腕屈肌腱炎1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.379，P=0.078)。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端處于骨松質(zhì)、骨密質(zhì)之間，跌倒時(shí)手掌撐地時(shí)橈骨遠(yuǎn)端極易出現(xiàn)骨折，約70%患者會合并橈腕關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)損傷，需盡早治療[5]。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)橈骨掌尺側(cè)傾斜度、高度、長度和橈腕、下尺橈關(guān)節(jié)匹配度，維持骨折穩(wěn)定，盡可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸等功能。切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用術(shù)式，Henry入路較為常見，其便于顯露和復(fù)位、固定牢靠，且有手術(shù)時(shí)間短、出血量小、術(shù)后功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，需從橈側(cè)腕屈肌、橈動脈間隙進(jìn)入實(shí)施手術(shù)；軟骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面平坦，骨折復(fù)位，為掌側(cè)鋼板固定提供有效條件，改善患者病情[6-7]。但術(shù)中須將旋前方肌切開，鋼板置入時(shí)也會損傷旋前方肌，縫合困難，即使旋前方肌能夠得到有效修復(fù)，但縫合線打結(jié)過程中可能勒斷或撕裂旋前方肌，造成旋前方肌修復(fù)失敗[8-10]。旋前方肌淺層具有牽拉前臂前旋、橈腕關(guān)節(jié)囊、協(xié)助腕關(guān)節(jié)屈曲等作用，深層能使尺橈骨緊靠、增加遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[11-12]。故，旋前方肌損傷將直接影響病情恢復(fù)，降低治療效果。

本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后1個(gè)月掌屈、背伸、旋前、旋后幅度大于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月掌屈、背伸、旋前、旋后幅度和并發(fā)癥發(fā)生率相比無明顯差異(P>0.05)，提示與Henry入路相比，掌側(cè)小切口入路具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。分析原因在于：掌側(cè)小切口入路手術(shù)中掌長肌腱、橈側(cè)腕屈肌腱下方解剖結(jié)構(gòu)均可清晰顯示，切開淺、深筋膜，鈍性分離循肌間隙，以肌腱夾對正中神經(jīng)保護(hù)，能夠避免因牽拉正中神經(jīng)而導(dǎo)致患者后期出現(xiàn)感覺、神經(jīng)功能障礙；術(shù)中先將遠(yuǎn)端鎖釘置入，再行手腕掌屈，給予骨折遠(yuǎn)端向掌背側(cè)的壓力，隨后將近端鎖釘置入，能更好地恢復(fù)患者的掌傾角術(shù)中沿纖維對旋前方肌鈍性分離，能夠避免旋前方肌受損，促進(jìn)骨折愈合，利于早期實(shí)施功能鍛煉，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，掌側(cè)小切口入路鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折與Henry入路相比，能減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短骨折愈合時(shí)間，利于早期功能鍛煉，改善腕關(guān)節(jié)功能。