方文星 王 圓 劉旭峰 葉劍飛 張 超 王 衛(wèi) 白宏宇

天津海濱人民醫(yī)院外科，天津市 300450

低劑量螺旋CT(LDCT)是篩查早期肺癌的一項重要策略，LDCT可以提高肺癌生存率，并將肺癌死亡率降低20%。由于LDCT廣泛應(yīng)用，越來越多的肺結(jié)節(jié)在肺癌早期被發(fā)現(xiàn)，特別是那些有磨玻璃結(jié)節(jié)特征的肺癌，因此需要快速準(zhǔn)確地被診斷和治療[1]。常規(guī)方法如經(jīng)支氣管或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢可能受到肺結(jié)節(jié)直徑小的限制，使其難以準(zhǔn)確定位。當(dāng)微創(chuàng)技術(shù)無法準(zhǔn)確診斷時，通常建議通過電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)切除肺結(jié)節(jié)以確診和治療。與標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)相比，VATS被廣泛地應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)的治療，具有較少的不適感。然而，大多數(shù)肺結(jié)節(jié)在VATS檢查時手指無法觸及，導(dǎo)致開胸手術(shù)次數(shù)增加高達46%。因此，VATS期間肺結(jié)節(jié)定位是一個重要問題。盡管存在多種肺結(jié)節(jié)定位技術(shù)(如手指觸診、術(shù)中超聲、造影劑、微線圈等)，但其缺點仍然限制其廣泛應(yīng)用[2]。因此，在本研究中報告了一種定位精準(zhǔn)、安全性好的方法，即術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2019年12月就診于我院的肺小結(jié)節(jié)患者81例，其中男36例，女45例，平均年齡(59.47±8.18)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有完整病歷資料；(2)無嚴(yán)重心肺功能障礙或其他不耐受手術(shù)的疾病；(3)滿足Hook-wire穿刺定位的條件；(4)患者術(shù)前均知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均排除。

1.2 穿刺定位以及病理分析 術(shù)前2h患者進入CT室，實行CT(美國GE Discovery HD750)引導(dǎo)Hook-wire(美國cook公司，型號為20g×9cm)定位。定位前先行胸部CT掃描，觀察肺結(jié)節(jié)位置、大小，選定掃描位置，隨后根據(jù)位置確定最佳穿刺路徑。借助CT引導(dǎo)將Hook-wire套針進針至接近胸膜位置，確認(rèn)進針位置后在目標(biāo)病灶內(nèi)穿刺入套管針，釋放倒鉤，當(dāng)針尖于病灶中或病灶周邊1cm左右時撤出套針，將穿刺針固定好，再次使用CT進行位置確認(rèn)。對患者并發(fā)癥發(fā)生情況進行實時監(jiān)控，定位操作結(jié)束后，將金屬線殘端實施包扎處理，立刻將患者送至手術(shù)室進行胸腔鏡手術(shù)，并切除肺小結(jié)節(jié)快速進行病理檢測。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄術(shù)前定位情況，包括穿刺時間、進針深度、角度、并發(fā)癥、定位成功率；(2)定位術(shù)后病理情況分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件分析所得數(shù)據(jù)，Hook-wire定位引起的并發(fā)癥采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析并發(fā)癥的獨立危險因素，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前定位結(jié)果 入組患者81例，共計97枚肺小結(jié)節(jié)。手術(shù)當(dāng)天進行穿刺定位，定位時間5～19min，平均時間(12.2±2.8)min，平均穿刺深度(25.87±6.32)mm。手術(shù)發(fā)現(xiàn)有6例患者出現(xiàn)脫鉤現(xiàn)象，定位成功率為93.81%，脫鉤患者重新進行穿刺定位，并順利完成手術(shù)。

2.2 術(shù)后病理檢查結(jié)果 入組患者共有97枚肺小結(jié)節(jié)得到明確診斷結(jié)果，其中惡性結(jié)節(jié)58枚(59.79%)，包括微浸潤腺癌19枚(19.59%)，浸潤性腺癌23枚(23.71%)，原位腺癌16枚(16.49%)；良性結(jié)節(jié)39枚(40.21%)，包括非典型腺瘤樣增生11枚(11.34%)，肺內(nèi)淋巴結(jié)8枚(8.25%)，肉芽腫9枚(9.28%)，肺組織增生纖維化5枚(5.15%)，間質(zhì)性肺炎6枚(6.19%)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及分析影響因素 入組81例患者出現(xiàn)微量氣胸8例(9.88%)，穿刺位置出現(xiàn)出血3例(3.70%)，并發(fā)癥發(fā)生率為13.58%。單因素分析患者年齡、肺部疾病史、穿刺時間以及進針角度與并發(fā)癥的發(fā)生有著密切關(guān)系(P<0.05)。見表1。將上述單因素分析結(jié)果進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示肺部疾病史、穿刺時間以及進針角度是CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 單因素分析Hook-wire定位引起的并發(fā)癥

表2 多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著LDCT的廣泛使用，越來越多的肺結(jié)節(jié)在早期被發(fā)現(xiàn)。CT檢測出肺結(jié)節(jié)患病率高達50%[3]。目前對于肺小結(jié)節(jié)診斷有多種方法，包括發(fā)射斷層掃描、18-氟脫氧葡萄糖、經(jīng)皮穿刺活檢以及支氣管穿刺活檢等。而在CT指導(dǎo)下穿刺活檢的準(zhǔn)確度為88%，靈敏度為90%，假陰性率為22%。但該技術(shù)具有局限性，一些肺結(jié)節(jié)無法明確被診斷。作為一種微創(chuàng)的診斷方法，VATS已廣泛應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)診斷。然而一些肺結(jié)節(jié)不能被肉眼識別，并且在手術(shù)中不能用手指清楚地觸診，這給臨床診斷和治療帶來極大挑戰(zhàn)。研究表明術(shù)中手指輔助觸診直徑>2cm的肺結(jié)節(jié)通常是可能的，但是對于直徑<1cm的小病變，通常建議術(shù)前定位。目前有多種定位方法被報道，但臨床實踐中尚無術(shù)前定位的黃金標(biāo)準(zhǔn)。在此項回顧性研究中，選81例直徑<1cm的肺小結(jié)節(jié)患者接受CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位診斷。

Hook-wire穿刺定位被廣泛使用，具有操作簡單、時間短等優(yōu)點。Ciriaco等[4]報告稱CT引導(dǎo)的肺結(jié)節(jié)定位時間為(20±10)min，比筆者研究的定位時間(12.2±2.8)min更長，與Li等[5]報道的時間相似。Ciriaco等人報告術(shù)前肺結(jié)節(jié)的VATS時間術(shù)前定位為(40±7)min，而術(shù)前未定位為(75±12)min。這表明借助術(shù)前定位可以在手術(shù)期間更快地識別并清除肺結(jié)節(jié)，從而大大縮短手術(shù)時間。Hook-wire穿刺定位技術(shù)表現(xiàn)良好的安全性和可靠性，但該方法可能存在一些并發(fā)癥(移位、全身性空氣栓塞、肺出血以及疼痛等)。在本研究中穿刺定位成功率為93.81%， Miyoshi等[6]報告Hook-wire定位成功率為93.6%，與本研究結(jié)果一致。Huang等[7]報告39例接受術(shù)前定位的患者中，5.2%患者出現(xiàn)輕度出血，12.8%患者表現(xiàn)為輕度氣胸。其他報告描述輕度出血的發(fā)生率為13.9%～36%，氣胸發(fā)生率為7.5%～40%。在本研究中，并發(fā)癥發(fā)生率為13.58%，其中9.88%患者有微量的氣胸，3.70%患者穿刺位置出現(xiàn)出血，并無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，與既往研究相似。同時本文中發(fā)現(xiàn)肺部疾病史、穿刺時間以及進針角度是CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位并發(fā)癥的獨立危險因素。

綜上所述，CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位成功率高、安全可靠、操作簡單方便，盡管存在一些并發(fā)癥，但是嚴(yán)重的并發(fā)癥少。并且發(fā)現(xiàn)肺部疾病史、穿刺時間以及進針角度是Hook-wire穿刺定位并發(fā)癥的獨立危險因素。因此，筆者建議醫(yī)師應(yīng)意識到精準(zhǔn)操作在臨床的重要性。