馮曉娜 李乃洋 朱曉偉 胡婷欣

廣東省中山市人民醫(yī)院眼科 528403

白內障是常見老年性眼病，表現(xiàn)為晶狀體代謝紊亂、變性、混濁，居我國致盲病因首位，由于社會老齡化，白內障盲積存數將成倍增長[1-2]。翼狀胬肉是球結膜下組織變性，肥厚增生,破壞角膜上皮前彈力層，致角膜變性，甚至侵犯瞳孔，中國南方沿海為翼狀胬肉多發(fā)區(qū)，白內障并翼狀胬肉嚴重影響視力[3-4]。循證醫(yī)學證據表明白內障超聲乳化吸出(PHACO)聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入及翼狀胬肉切除是目前最有效治療方法，其當今追求的目標：減少組織損傷，提高手術安全性，獲得更好全程視力及視覺質量[6]。選擇不同IOL和手術方案，如單焦點與多焦點IOL，聯(lián)合手術(胬肉切除并行PHACO+IOL植入術)和分次手術(一期切除胬肉，二期行PHACO+IOL植入術)的臨床效果，專家觀點并不統(tǒng)一，成為爭論熱點[3-7]。本研究對年齡相關性白內障并翼狀胬肉患者，實施兩種手術方案，評估其臨床意義及治療效果，以期在治療方案選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月我院眼科收治的老年性白內障并胬肉患者為研究對象，參考相關文獻, 估計樣本量[3-6]，隨機選取其中35例(35眼)為觀察組，其中男19例，女16例，年齡(65.05±7.86)歲； 據觀察組白內障并翼狀胬肉情況，采用1∶1匹配同期收治35例(35眼)作為對照組，其中男18例，女17例，年齡(64.83±8.01)歲。納入標準：對本研究知情，簽署同意書；單眼手術病例；采用Emery標準晶狀體核硬度分級原則，術前確認晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級，伴翼狀胬肉侵入角膜長度≤2.55mm, 未完全遮蓋瞳孔區(qū)并能測量角膜曲率；術前角膜無不規(guī)則散光，且散光度數<1.50D。排除標準：嚴重角膜疾病(如角膜白斑、血管翳、角膜潰瘍等)及眼底疾病者(如黃斑病變、晚期青光眼視神經萎縮等)；已行其他眼科手術者。兩組性別、年齡無明顯差異(P>0.05)，可對比。本研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查：包括視力測量、眼壓測量、裂隙燈的眼底前檢查、眼底檢查、白內障?？茩z查、擬調節(jié)力測定、眼表功能檢查、眼角膜曲率測量等。

1.2.2 觀察組：先行翼狀胬肉切除術，均接受聯(lián)合角膜緣干細胞移植術；術后7d，裂隙燈檢查提示角膜上皮化，復查角膜曲率、眼軸長度，再次精算人工晶狀體的度數，再行PHACO + 多焦點IOL(ZMB00)植入術。

1.2.3 對照組：行翼狀胬肉切除(均未接受聯(lián)合角膜緣干細胞移植術)聯(lián)合PHACO+單焦點非球面IOL(RAYNER)植入術。

1.2.4 手術方法：(1)翼狀胬肉切除。于翼狀胬肉頸部和體部的注射適量2%利多卡因，先分離胬肉組織，于胬肉頭端前0.5mm處劃界，用刀片銳性分離將胬肉組織自角膜上剝離，角膜創(chuàng)面光滑、平整、無胬肉組織殘留；用角膜剪修剪角膜緣處的胬肉組織；將胬肉體部與表面的球結膜分離，直至淚阜前3mm，剪除胬肉體部組織，燒灼止血。(2)角膜緣干細胞移植術。取帶角膜緣干細胞的結膜瓣覆蓋于鞏膜暴露區(qū)，將結膜瓣與結膜間斷縫合7～8針固定于淺層鞏膜。(3)PHACO+IOL植入手術。做透明角膜切口，長3.2mm。用15°穿刺刀于2、5(或8)、10點方位,行前房穿刺，插入前房維持器維持前房，截囊針連續(xù)弧形撕囊，位置居中，大小5.0～5.5mm，林格氏液水分離水分層。超聲乳化娩出晶狀體核，IA抽吸皮質，植入IOL。兩種手術方案由同一資深醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 術后6個月進行隨訪，記錄以下指標：(1)視力檢查，采用Jaeger 近視力表(30cm)和Snellen對數視力表(5m)，測試術前術后裸眼近視力(UNVA)，裸眼遠視力(UDVA)，裸眼視力均轉換成Log MAR視力。(2)擬調節(jié)力測定，在患者術后6個月，利用眼鏡試戴法，在最佳矯正視力下，從-7. 00D～+7.00D 每次遞增+0.50D，直至最佳矯正視力處出現(xiàn)模糊，將球鏡度數改變范疇記錄下來。(3)眼表功能檢查，術前術后，行淚膜破裂時間(BUT)和淚液分泌試驗(SIT)檢查，患者雙眼平視前方，無須瞪眼，提示患者進行兩次瞬目，之后保持睜眼狀態(tài)，Oculus Keratograph 眼表綜合分析儀自動記錄并計算平均淚膜破裂時間，<10s為異常；取淚液檢測濾紙條，于標記線處反折5mm，輕輕置于結膜囊中外1/3交界處，5min后取下濾紙，測量濕長，長度<10mm 者，為SIT異常。(4)角膜檢查，采用波前像差儀OPD-Scan，測量角膜散光及平均角膜曲率，采用裂隙燈，檢測術后角膜恢復、翼狀衡肉復發(fā)等情況。(5)視功能滿意度調查，包括對視力是否滿意、眼鏡佩戴頻率及視覺相關生存質量，其中視遠、視近滿意度分4 個等級(不滿意，比較滿意、滿意、非常滿意)，分別計1、2、3、4 分，戴鏡情況分5個等級(所有時間，大部分時間，一半時間，偶爾，從來不使用)，分別計1、2、3、4、5分，采用視功能和生存質量指標量表(VF-QOL)，評估視功能和生存質量，分數越高，視功能和生存質量越好。(6)并發(fā)癥記錄，包括角膜水腫、角膜殘留云翳、翼狀胬肉復發(fā)、后發(fā)性白內障、青光眼、黃斑囊樣水腫、IOL移位、眼內炎及脈絡膜脫離等。

2 結果

2.1 兩組患者術前及術后眼表功能比較 兩組術前BUT和SIT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組內比較，兩組術后BUT和SIT較術前均提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較，觀察組術后BUT和SIT顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前及術后 6個月眼表功能比較

2.2 兩組患者術前及術后視力情況分析 兩組術前裸眼遠近視力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組內比較，兩組術后UDVA和UNVA較術前均獲顯著改善(P<0.05)；組間比較，觀察組UNVA顯著高于對照組(P<0.05)，見表2；觀察組術后視近和視遠擬調節(jié)力均較對照組顯著增強(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術前及術后裸眼視力比較

表3 兩組術后眼擬調節(jié)力比較

2.3 兩組術前及術后角膜散光及角膜曲率的比較 兩組術前角膜散光和曲率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組內比較，兩組術后角膜散光均顯著降低，角膜曲率顯著提高(P<0.05)；組間比較，兩組術后角膜散光無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，而觀察組角膜曲率顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術前及術后角膜散光及角膜曲率比較

2.4 兩組VF-QOL及視物及戴鏡情況比較 兩組術前視功能和生存質量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組內比較，兩組術后視功能和生存質量均顯著提高(P<0.05)；組間比較，觀察組術后視功能和生存質量顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。視近時滿意度及視近戴鏡評分，觀察組均顯著高于對照組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組術前及術后VF-QOL比較比較分)

表6 兩組視物及戴鏡情況比較分)

2.5 術后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生的比較 術后，觀察組1眼翼狀胬肉復發(fā)，2眼殘留云翳，對照組2眼翼狀胬肉復發(fā)，2眼殘留云翳，兩組均無后發(fā)性白內障、青光眼、黃斑囊樣水腫、IOL移位、眼內炎、脈絡膜脫離等發(fā)生，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率(8.57%)，與對照組(11.43%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.159，P>0.05)。

3 討論

3.1 聯(lián)合手術方案療效及特點 翼狀胬肉是眼科高發(fā)的眼表疾病之一， 其發(fā)病率與年齡增長呈正相關性,在老年人群體中常與白內障并存。翼狀胬肉是球結膜纖維血管組織變性、肥厚和增生，并向角膜侵入性生長，導致角膜基質，上皮層和淚膜的改變及角膜機械性的牽引，引起視覺不適、散光、視力下降等，若僅行胬肉切除，白內障發(fā)展，視力下降，可引起繼發(fā)性青光眼；若僅考慮白內障手術，胬肉遮擋手術視野，影響操作，且術后炎癥反應，加速胬肉發(fā)展；若采取分期手術，則需耗費過多醫(yī)療資源，患者承受多次手術痛苦，遭受長期用激素類眼藥水帶來的風險[5-8]。翼狀胬肉切除術并聯(lián)合Phaco+IOL 植入術在眼科臨床應用的有效性與安全性已獲得充分證實[8]，聯(lián)合手術突出體現(xiàn)了日間手術便捷性的同時，還減少持續(xù)性激素應用風險，據此，多數的眼科臨床醫(yī)師與患者均選擇聯(lián)合手術作為針對此病的治療方案；本研究結果提示：較術前，對照組術后UDVA和UNVA、角膜散光、角膜曲率、視功能及生存質量評分均獲得明顯改善。其機制為術前由于胬肉的存在，角膜趨于扁平化，切除胬肉后，角膜牽引得到解除，角膜散光降低，其曲率則增大，隨之而來，提高白內障合并胬肉患者視功能及生活質量，與既往報道一致[9-11]。

3.2 分次手術方案優(yōu)勢及局限性 本研究深入分析發(fā)現(xiàn)：實施一期手術切除胬肉，二期行PHACO+IOL植入術，采用多焦點非球面IOL(ZMB00)植入，在提高裸眼近視力和角膜曲率方面，觀察組較對照組優(yōu)勢顯著，觀察組患者對視近以及視近戴鏡的滿意度均高于對照組，提示多焦點非球面IOL植入有助于恢復更佳的裸眼近視力，降低對視近眼鏡的依賴，同時也擁有與單焦點晶體植入同樣的裸眼遠視力，獲得更佳的視覺及生存質量。究其原因如下[12-13]：(1)聯(lián)合手術對IOL度數的預測準確性欠佳，聯(lián)合手術時，IOL度數是結合術前眼軸長度和測量角膜曲率來計算，術后眼角膜曲率改變，導致術后實際屈光值高于術前預留屈光值，無法適合術后眼球屈光狀態(tài)，此時聯(lián)合手術植入IOL可能達不到預期屈光力和矯正效果。(2)多焦點非球面IOL采用其優(yōu)勢技術，分為衍射區(qū)及球面折射區(qū)兩個光學區(qū)，使遠近焦點接受盡可能多的光線進入，更科學有效分配光能，產生由遠及近的視力。(3)多焦點非球面IOL眼高階像差尤其是球差降低，更接近于年輕人的自然晶狀體眼，有研究建議[14]，為改善聯(lián)合手術角膜與IOL光學匹配，將測算的IOL度數降低0.50D，以減少誤差。本研究分析也發(fā)現(xiàn)，多焦點非球面IOL視近和視遠擬調節(jié)力均明顯優(yōu)于單焦點IOL，可能是其擴大屈光調節(jié)范圍，提高術后擬調節(jié)力，既往報道與本研究結果類似：多焦點IOL眼擬調節(jié)力是單焦點IOL的3倍左右，與獲得更好全程視力相關[12-14]。淚膜有潤滑、營養(yǎng)和保護眼表功能，BUT和SIT與評估淚膜相關，本研究實施角膜緣干細胞移植術，結果表明：角膜緣干細胞移植術顯著提高BUT和SIT，這提示角膜緣干細胞移植有助于受損角膜上皮的恢復、淚膜的穩(wěn)定和眼表功能的重建，在條件允許情況下，應作為治療胬肉的手術方法，系列報道支持本研究的結論[11-13]。本研究進一步分析兩種手術方案不良結局，結果揭示并發(fā)癥發(fā)生無顯著性差異，但不表明兩種手術方案同等安全，其原因是樣本量小，術后隨訪時間短，故尚待深入探討和評估。本研究認為分期手術時，需關注以下要點：(1)有關研究報道[15]，胬肉切除術后1周，平均角膜曲率、角膜前后表面散光值、凈角膜屈光度和總角膜屈光度即達穩(wěn)定，本研究采用二期手術間隔是7d，確保測算IOL度的準確。(2)文獻報道[12-13]，切口長度與白內障術后的手術源性角膜散光呈正相關，與切口距離呈負相關，采用角膜緣2．8～3．5mm切口幾乎不引起散光。本研究采用3.2mm角膜緣切口，術后切口密閉，前房穩(wěn)定。(3)高端IOL對眼睛和手術質量挑剔，如黃斑功能需良好，手術精確度0.1mm級別，需飛秒激光輔助手術，才能確保0.6～0.8mm衍射環(huán)準確位于晶體光學中心，否則，高端IOL優(yōu)勢難發(fā)揮，劣勢反更多顯露，術后效果還不如單焦點IOL。

綜上所述，分次手術和不同IOL植入有不同臨床特點，沒有絕對“更好的選擇”，應據患者需求、醫(yī)院設備及手術水平等情況，選擇適當手術方案，若患者只求日常生活所需視力，經濟條件不佳，基層醫(yī)院技術水平和醫(yī)療資源受限，選擇單焦點IOL聯(lián)合手術方案為妥；反之，則選擇多焦點IOL分次手術方案。