蔡常青 李洪春 周大為 譚觀橋

湖南省郴州市第四人民醫(yī)院普外科 423000

甲狀腺癌為頭頸部最常見惡性腫瘤之一，其中甲狀腺乳頭狀癌為其主要病理分型，約占甲狀腺癌的90%[1]。甲狀腺乳頭狀癌生長緩慢，術(shù)后5年和10年生存率達(dá)98%、90%[2-3]，預(yù)后較好。但有研究顯示甲狀腺乳頭狀癌早期確診淋巴轉(zhuǎn)移為15%～50%，而隱匿轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%以上[4]。甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為國內(nèi)外指南共識，但目前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范。甲狀腺系膜切除術(shù)由我國學(xué)者雷尚通等[5]提出，并已有少量臨床研究證實(shí)[6-7]，甲狀腺系膜切除可降低甲狀腺癌患者淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和遠(yuǎn)期死亡率，改善預(yù)后。但目前是否行甲狀腺系膜切除術(shù)仍存在較大爭議，為此，本研究選取本院204例甲狀腺癌患者，探討甲狀腺系膜切除在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年1月于我院普外科接受甲狀腺癌手術(shù)的204例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頸部B超、CT、MRI等檢查確診為甲狀腺乳頭狀腺癌，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；臨床資料完整；對本研究內(nèi)容充分知情且簽署書面同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎功能障礙、其他惡性腫瘤及自身免疫性疾病者；術(shù)前已接受放化療、免疫抑制及靶向治療等臨床治療；有頭頸部手術(shù)史。最終納入204例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成常規(guī)組與研究組，各102例。常規(guī)組男43例，女59例，年齡23～65(46.35±7.35)歲，腫瘤直徑8.15～17.20(13.48±4.05)mm，病灶位置：左側(cè)29例、右側(cè)32例、雙側(cè)41例，TNM分期：Ⅰ期31例、Ⅱ期27例、Ⅲ期44例；研究組男45例，女57例，年齡22～68(46.57±7.20)歲，腫瘤直徑8.05～17.31(13.52±4.21)mm，病灶位置：左側(cè)27例、右側(cè)35例、雙側(cè)40例，TNM分期：Ⅰ期33例、Ⅱ期28例、Ⅲ期41例。兩組的性別、年齡、腫瘤直徑、病灶位置、TNM分期等基線臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)本院倫理審查委員會通過。

1.2 方法 所有患者術(shù)前行完善纖維喉鏡、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查，根據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[8]切除甲狀腺腫物，并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。常規(guī)組行常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，清掃范圍上至舌骨下緣，下至無名動脈上緣，外界為頸深筋膜淺層，內(nèi)界為頸深筋膜深層；研究組行甲狀腺系膜切除術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，切除甲狀腺與喉前淋巴結(jié)后可見氣管前及氣管旁前后方各覆蓋一層內(nèi)臟筋膜即甲狀腺系膜[9]，兩層筋膜之間包含氣管前與氣管旁脂肪組織、淋巴結(jié)、淋巴管及甲狀腺上、中、下動靜脈，內(nèi)外側(cè)分別與甲狀腺腺葉、頸部大血管連接；由氣管前方進(jìn)入，向下鈍性分離至頭臂動脈，兩側(cè)至氣管食管溝，內(nèi)臟筋膜做切口后分別向上分離至甲狀軟骨水平，向下達(dá)鎖骨水平， 內(nèi)側(cè)至食管后方， 游離并保護(hù)好喉返神經(jīng)，從上向下清除氣管旁脂肪淋巴組織下達(dá)胸腺，同時切除氣管旁脂肪淋巴組織，切除整塊甲狀腺系膜，手術(shù)中盡量保持層筋膜的完整性。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃情況等情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并于術(shù)后6個月根據(jù)美國甲狀腺學(xué)會制定的療效分級評定標(biāo)準(zhǔn)[10]評估短期臨床療效，分為療效滿意(ER)、療效不確切(IDR)、生化療效不佳(BIR)、結(jié)構(gòu)性療效不佳(SIR)，有效率=(ER+IDR)/總病例數(shù)×100%；術(shù)后采用復(fù)診、電話等方式隨訪患者生存時間及轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率，截止時間為2020年12月。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與常規(guī)組比較，研究組手術(shù)時間明顯延長，但清掃淋巴結(jié)數(shù)量和陽性淋巴結(jié)數(shù)量增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組短期臨床療效比較 兩組的短期療效等級評估結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組與常規(guī)組臨床有效率分別為80.39%、71.57%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組短期療效比較[ n(%)]

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較 本研究隨訪12～30個月，平均隨訪時間(18.25±6.34)個月，兩組均無失訪病例。兩組術(shù)后出現(xiàn)的喉返神經(jīng)暫時損傷、喉返神經(jīng)永久損傷、低鈣血癥、飲水嗆咳等并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且以上并發(fā)癥(除喉返神經(jīng)永久損傷)均于隨訪一定時間內(nèi)(3個月)完全緩解；研究組再發(fā)乳頭癌概率(1.96% VS 9.80%)、轉(zhuǎn)移率(0.00% VS 5.88%)均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較[ n(%)]

3 討論

近年來全球范圍內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率大幅提升，中國該病發(fā)病率以每年20%速度升高，已成為我國發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤[11]。中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)為甲狀腺癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，該區(qū)轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)30.7%～64.1%，是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域[12-13]。目前，術(shù)前中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者行甲狀腺切除+中央組淋巴結(jié)清掃已成為國內(nèi)外學(xué)者共識，但對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN0期)是否行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)仍存在較大爭議[14]，臨床報道顯示[15]，cN0期甲狀腺乳頭癌行中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)可顯著降低頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，延長患者生存期，認(rèn)為甲狀腺根治術(shù)同期行中央?yún)^(qū)淋巴清掃是安全可行的。

2014年我國學(xué)者雷尚通團(tuán)隊(duì)首次報道并明確甲狀腺系膜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)[9]。一般認(rèn)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)包括甲狀腺旁、氣管周圍和喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)，除喉前淋巴結(jié)外，其他淋巴結(jié)均位于甲狀腺系膜內(nèi)，而在完成甲狀腺切除術(shù)時已將喉前淋巴結(jié)同步切除，因此，再行中央?yún)^(qū)淋巴清掃本質(zhì)上是行甲狀腺系膜整塊切除。本研究分析甲狀腺系膜切除與常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但與常規(guī)組比較，研究組手術(shù)時間明顯延長，而清掃淋巴結(jié)數(shù)量和陽性淋巴結(jié)數(shù)量增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明甲狀腺系膜切除可更徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，有助于提高手術(shù)質(zhì)量，與楊炳石等報道結(jié)果一致[16]。實(shí)際操作中中央淋巴清掃術(shù)中術(shù)者可能只清掃前層筋膜及其后方的部分脂肪淋巴組織，而遺漏后層筋膜包含的部分脂肪淋巴組織，未能完全清除淋巴結(jié)；而整塊甲狀腺系膜切除可將氣管前及氣管旁前后方兩層筋膜所覆蓋的脂肪淋巴組織一并切除，因而可增加術(shù)中淋巴結(jié)清除量，達(dá)到無瘤操作的標(biāo)準(zhǔn)。同時，筋膜間隙內(nèi)多為脂肪組織和疏松結(jié)締組織，血管分布較少，解剖性分離出血量少，但由于完整剝離兩層筋膜操作較復(fù)雜，手術(shù)時間相對延長。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組的短期療效等級評估結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組臨床有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，同時兩組術(shù)后出現(xiàn)的喉返神經(jīng)暫時損傷、喉返神經(jīng)永久損傷、低鈣血癥、飲水嗆咳等并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示甲狀腺系膜切除術(shù)患者短期療效與常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)相當(dāng)，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥。但本研究遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示，研究組再發(fā)乳頭癌概率、轉(zhuǎn)移率均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明甲狀腺系膜切除術(shù)可顯著降低患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，這可能與術(shù)中淋巴結(jié)清掃增加有較大關(guān)系，中央組淋巴位置較深，甲狀腺系膜切除可清除該區(qū)域隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達(dá)到根治效果。但需要注意的是，預(yù)防性甲狀腺系膜切除必然增加手術(shù)損傷，術(shù)中應(yīng)積極監(jiān)測神經(jīng)，并采用顯微技術(shù)顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等組織，將手術(shù)損傷降至最低。

綜上所述，甲狀腺癌根治術(shù)中行甲狀腺系膜切除可增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，具有較高的安全性。但仍需多中心、大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。