王翠嫻，葉祖明，寧華英，余銘，田詠，田露

（天津市海河醫(yī)院骨科，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點研究室，天津 300350）

肺結核在發(fā)展中國家的許多地方仍然是地方病，由于移民的增加，在發(fā)達國家也越來越多地出現(xiàn)。每年有130萬人死于這種疾病。脊柱結核是最常見肺外結核，約占所有結核病例的1%～2%[1]，中醫(yī)學也將脊柱結核稱為“骨癆”，屬“陰疽”范疇，認為是患者先天稟賦不足，正氣虛弱、肝腎受損，或后天失調，傷及脾腎導致腎虛髓空，抗病能力下降，結核桿菌乘虛而入，留著于骨與關節(jié)而發(fā)病[2]。脊柱結核手術復雜、創(chuàng)傷大、術后易復發(fā)致竇道長期存留可能，患者的營養(yǎng)狀態(tài)是明確的影響術后結果的因素之一[3-5]，血清前白蛋白是觀察營養(yǎng)和炎癥狀況的敏感指標[6]。因此，改善脊柱結核患者術前營養(yǎng)情況，加強患者依從率，提高患者滿意度，改善患者術前營養(yǎng)狀況以促進預后及康復，是臨床護理人員關注的首要問題。本院通過綜合護理方法對脊柱結核患者進行術前干預，在改善患者術前營養(yǎng)狀況方面取得良好效果，現(xiàn)將情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到了天津市海河醫(yī)院倫理委員會批準。選取自2017年1月—2020年1月于本院收治的脊柱結核患者，根據(jù)納入、排除標準，最終篩選出82例為本研究對象，按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組41例，對照組41例，無脫落病例。兩組患者在年齡、性別、術前住院時間等基線資料的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of data between two groups

1.2 納入標準 1）經影像學、組織病理學和細菌學證實，診斷為活動性脊柱結核。2）患者符合手術指征，擬住院接受初次清創(chuàng)和/或植骨融合及脊柱結核內固定術。

1.3 排除標準 1）患者年齡＜18歲。2）病灶標本確認為其他細菌引起的化膿性感染。3）患者被診斷為與營養(yǎng)不良相關的其他疾病，如慢性腹瀉、肝硬化、吸收不良綜合征。4）患者被診斷為炎癥免疫相關的其他疾病，如類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎和紅斑狼瘡。

1.4 研究方法

1.4.1 組建營養(yǎng)護理干預小組 由病區(qū)護士長和主管護師組成，護士長負責監(jiān)督工作實施情況，主管護師負責綜合護理方案的具體執(zhí)行。

1.4.2 常規(guī)治療 兩組患者在脊柱結核手術治療前，均予常規(guī)營養(yǎng)支持、抗結核化療。

對照組進行常規(guī)護理干預，具體方案如下：1）健康教育：護理人員進行脊柱結核相關知識的宣教，提高患者對疾病的認知，消除患者及家屬對疾病的恐懼，讓患者和家屬參與到疾病治療之中。2）心理干預：護理人員要重視對患者的心理疏導工作，關心患者情緒變化，幫助患者緩解焦慮情緒，避免不良情緒影響康復效果。3）飲食營養(yǎng)干預：在入院時對患者和家屬進行營養(yǎng)相關知識宣教，告知患者營養(yǎng)支持對疾病的重要性，在飲食中宜多食用高蛋白、高維生素、高熱量的食物，增加肉類、新鮮魚類及水果蔬菜。根據(jù)每位患者制定個性化營養(yǎng)方案，告知患者按照營養(yǎng)科制定的營養(yǎng)方案執(zhí)行，每日檢查患者準備的食物以保證滿足其營養(yǎng)方案要求，如有攝入不足情況及時指導進行調整。4）用藥護理：患者術前及術后均需常規(guī)抗結核藥物治療，告知其藥物服用方法和注意事項，密切觀察藥物不良反應。5）功能鍛煉：指導患者腰背部鍛煉，并進行下肢肌肉和關節(jié)鍛煉。

觀察組在常規(guī)護理干預的基礎上，增加綜合護理干預措施，具體方案如下：1）飲食調理：脊柱結核患者臨床多表現(xiàn)為氣虛內熱證、陽虛寒凝證及陰虛內熱癥，根據(jù)患者辨證分型對患者進行中醫(yī)辨證施護，給予飲食宣教，以助疾病康復。氣虛內熱證：可食薏苡仁粥等益氣健脾、扶正托毒之品。中醫(yī)藥膳，可食用黃芪、大棗、山藥粥等。忌食辛熱助火之食品。陽虛寒凝證，應溫補氣血，宜給予食用羊肉、生姜、動物的血、肝臟、脊骨及黑木耳、紅棗等，勿食過寒或不易消化之食品。中醫(yī)藥膳可食用當歸羊肉湯。陰虛內熱證，宜給予寒涼、平性的清淡滋補品，如鴨肉、兔肉、鱉肉、豬肉、豬肺、豬腦及木耳、蜂蜜、白菜、黃瓜等。烹飪方法注意勿用油炸、燒、烤等方法烹飪，以防失去清涼之性而變?yōu)闇卦镏?。中醫(yī)藥膳可使用枸杞銀耳雪梨羹。2）情志護理：患者病程較久，多屬憂思郁結，恐懼等，根據(jù)中醫(yī)“七情內傷”理論，郁怒可使病情發(fā)展，因此清心靜養(yǎng)和精神安慰，有助于疾病的康復。護理上多給予有效的釋疑和疏導，減輕恐懼傷腎和憂思傷脾，使其心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3）艾灸治療：氣虛內熱證可選取雙側足三里穴、涌泉穴進行艾灸，每次15 min，隔日1次，灸后多飲水。陽虛寒凝證可選取神闕穴、關元穴進行艾灸，每次30 min，隔日1次。陰虛內熱證患者不予艾灸治療。

1.5 觀察指標 1）營養(yǎng)方案醫(yī)囑遵從情況，營養(yǎng)干預方案由本院營養(yǎng)科醫(yī)師制定。患者遵醫(yī)行為調查量表由本院自制，將患者每天的飲食攝入情況，與其營養(yǎng)方案進行比對并記錄，統(tǒng)計每位患者的營養(yǎng)方案執(zhí)行情況。營養(yǎng)方案執(zhí)行率=營養(yǎng)攝入完成天數(shù)/術前住院總天數(shù)×100%。依據(jù)營養(yǎng)方案執(zhí)行率將遵醫(yī)行為分為依從（＞90%）、基本依從（80%～90%）、不依從（＜80%）。依從率=（依從+基本依從）/總例數(shù)×100%。2）患者滿意度調查，依據(jù)協(xié)和醫(yī)院研制的住院患者護理工作滿意度調查量表[7]進行判定，對比兩組患者對術前護理的滿意度。3）血清前白蛋白值，血清前白蛋白是患者營養(yǎng)狀況的敏感指標，比較兩組患者入院時及術前的血清前白蛋白值。4）主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）[8]，觀察病史和體格檢查兩個方面，體質量變化、飲食情況、胃腸道癥狀、活動能力、并發(fā)癥及皮下脂肪和肌肉消耗程度6項指標。＜7分為營養(yǎng)正常，8～15分為輕、中度營養(yǎng)不良，＞16分為重度營養(yǎng)不良。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用構成比或率進行描述，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者醫(yī)囑遵從情況 觀察組依從率較對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 患者對護理的滿意度 對比觀察組對于住院期間的綜合護理的滿意度為97.56%，顯著高于對照組的 80.49%（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。見表 3。

2.3 血清前白蛋白水平 經術前3～4周調護，兩組脊柱結核患者術前的平均血清前白蛋白值均高于入院時水平，但觀察組血清前白蛋白水平升高幅度大于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。見表 4。

表4 兩組血清前白蛋白水平比較（±s）Tab.4 Comparison of the serum prealbumin levels between two groups（±s）mg/L

表4 兩組血清前白蛋白水平比較（±s）Tab.4 Comparison of the serum prealbumin levels between two groups（±s）mg/L

注：與本組干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預前 干預后對照組 41 0.14±0.05 0.18±0.04*觀察組 41 0.14±0.03 0.21±0.05*#

2.4 SGA評分比較 入院時，觀察組與對照組SGA評分差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經綜合護理干預后，在手術前觀察組SGA評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組SGA評分比較Tab.5 Comparison of the Subjective Global Assessment between two groups 例（%）

3 討論

脊柱結核是一種脊柱感染性疾病，抗結核藥物的有效治療和營養(yǎng)狀況的早期改善，是爭取最佳手術時機，減少復發(fā)、復治的重要前提[3，9]。在這一過程中影響預后的因素復雜多變，因此多學科協(xié)作診療能更好的提升患者營養(yǎng)支持，進一步改善患者預后水平[10]。雖然脊柱結核患者的外科治療已達到成熟階段，但圍手術期，尤其是術后并發(fā)癥的發(fā)生率并不低[9-10]。并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素影響，其中結核感染的控制和營養(yǎng)狀況是兩個關鍵因素。脊柱結核患者術前血清前白蛋白水平的變化符合炎癥控制和營養(yǎng)改善的趨勢，并與術后切口并發(fā)癥的發(fā)生率相關[11-13]。

鄧強等[2]的研究表明，脊柱結核患者患病初期，體內正邪交爭，陽氣浮越，耗傷正氣，多見氣虛內熱證。中后期癆蟲侵襲骨質，寒痰凝聚，損及陽氣，多見陽虛寒凝證。病程后期因發(fā)病日久，患者多氣陰兩虛，出現(xiàn)陰虛內熱證。

本研究針對82例脊柱結核患者分別實施常規(guī)護理及綜合護理方案，觀察并分析患者依從度、血清前白蛋白水平變化及滿意度情況，發(fā)現(xiàn)，針對脊柱結核患者辨證施護，從情志、飲食、藥膳、艾灸等多個方面進行綜合護理，有利于提高患者用藥及營養(yǎng)方案依從性，減輕患者的心理壓力，改善患者虛弱體質，有效提升患者血清前白蛋白水平，改善患者營養(yǎng)狀況，這與患者炎癥減輕和營養(yǎng)改善相一致，為術前提供良好的身體環(huán)境，進一步改善患者預后。此外綜合護理在臨床有較好的患者滿意度，易于被患者所接受。

綜上所述，脊柱結核患者術前采取綜合護理干預，能有效提高患者對治療的依從性及滿意度，進一步提升患者營養(yǎng)水平，對促進脊柱結核患者術后康復具有積極影響。