鄒志成

（廣東韓江司法鑒定中心，廣東 汕頭 515000）

所謂的外傷后延遲性脾破裂，主要是指患者因外傷原因而導(dǎo)致的包膜下皮組織破裂出血的情況，包膜下血腫是患者最常見的臨床表現(xiàn)。外傷后延遲性脾破裂本質(zhì)上屬于真性破裂，發(fā)病前期多數(shù)患者不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床反應(yīng)，若醫(yī)生在臨床上沒有對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)鑒別，則非常容易將患者的病情混淆成自發(fā)性脾破裂。導(dǎo)致患者出現(xiàn)外傷后延遲性脾破裂問題的原因有很多，高空墜落、交通事故、拳擊等都會(huì)引發(fā)此類問題。有研究顯示，患者出現(xiàn)外傷后延遲性脾破裂問題之后，往往是經(jīng)過多天之后，身體方面出現(xiàn)了出血的征象，才選擇尋求醫(yī)生的幫助，而這也在一定程度上增加了法醫(yī)鑒定工作開展的難度，文章就針對(duì)法醫(yī)鑒定外傷后延遲性脾破裂的相關(guān)問題進(jìn)行了具體探討。

一、法醫(yī)鑒定過程中出現(xiàn)外傷后延遲性脾破裂問題的常見原因

脾臟在人體中主要發(fā)揮免疫的作用，在對(duì)患者的脾臟進(jìn)行解剖的過程中，由于器官的結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，若患者的腹部受到損傷，則會(huì)在一定程度上引發(fā)患者脾臟方面的損傷，從臨床的角度來講，腹部損傷患者發(fā)生脾臟損傷的概率相對(duì)較高［1］。從臟器結(jié)構(gòu)的角度來看，脾臟有一層膜進(jìn)行包裹，內(nèi)部血供十分豐富；但是從現(xiàn)實(shí)情況的角度來講，脾臟本質(zhì)上是一個(gè)十分脆弱的組織，一旦脾臟受到暴力沖擊或是鈍器打擊，就會(huì)出現(xiàn)一系列問題，最常見的問題主要包括遲發(fā)性脾破裂以及脾開放性損傷等，這也是現(xiàn)階段法醫(yī)在臨床上針對(duì)腹部損傷患者進(jìn)行鑒定的過程中，外傷后延遲性脾破裂問題發(fā)生概率較高的一個(gè)重要原因。臨床上需要注意的一個(gè)問題是，多數(shù)患者在發(fā)生脾破裂問題之后，往往都會(huì)出現(xiàn)疾病遲發(fā)性的問題，在對(duì)患者進(jìn)行早期診斷的過程中，漏診以及誤診的概率相對(duì)較高，尤其是對(duì)于一些老年患者來說，由于腹壁肌相對(duì)松弛，加之自身的脾臟相對(duì)脆弱，鑒定結(jié)果發(fā)生偏差的概率也會(huì)相應(yīng)增加。這就需要法醫(yī)在進(jìn)行臨床鑒定的過程中，不僅要能夠判斷患者外傷的因果關(guān)系，同時(shí)還需要能夠針對(duì)患者的發(fā)病時(shí)間做好推斷。

二、法醫(yī)鑒定外傷后延遲性脾破裂的常用方法

（一）臨床癥狀鑒定方法

首先，患者在出現(xiàn)外傷后延遲性脾破裂問題之后，最常見的臨床癥狀就是腹部疼痛，有患者表現(xiàn)為全腹壓痛，也有患者表現(xiàn)為左上腹壓痛；部分患者會(huì)出現(xiàn)腸鳴音減弱或是消失的臨床癥狀，也有患者的腹部會(huì)出現(xiàn)移動(dòng)性渾濁音。幾乎所有外傷后延遲性脾破裂患者在脾破裂問題之外，會(huì)同時(shí)伴有其他方面的合并傷，常見的主要包括胰腺損傷、肝破裂、后腹膜血腫、肋骨骨折、肢體骨折等［2］。

（二）影像學(xué)鑒定方法

法醫(yī)在針對(duì)外傷后延遲性脾破裂患者進(jìn)行鑒定的過程中，影像學(xué)鑒定方法的應(yīng)用十分普遍，最常用的影像學(xué)鑒定方法主要包括CT檢查方式、X線檢查方式以及B超檢查方式等。其中，B超檢查方式的應(yīng)用最為普遍，B超檢查方式的最主要作用在于檢查患者自身是否存在腹腔積液的問題。若發(fā)現(xiàn)患者存在疑似骨折的現(xiàn)象，則需要配合使用X線對(duì)患者進(jìn)行檢查［3］。CT檢查方式的主要作用在于明確患者脾臟外輪廓的情況，包括患者的脾臟外輪廓是否存在模糊或是不完整的現(xiàn)象。研究顯示，多數(shù)外傷后延遲性脾破裂患者在接受CT檢查之后，都會(huì)在患者的脾實(shí)質(zhì)部位發(fā)現(xiàn)低密度區(qū)，且低密度區(qū)的力度呈現(xiàn)出不規(guī)則的特征，個(gè)別患者還能夠發(fā)現(xiàn)哨兵血塊的問題。

（三）病理鑒定方法

患者外傷后延遲性脾破裂主要包括中央型脾破裂以及邊緣性脾破裂等幾個(gè)大類。在對(duì)患者進(jìn)行病理鑒定的過程中，通常需要分離出脾臟的一部分組織，若患者確實(shí)發(fā)生了脾破裂的問題，則能夠在患者的脾實(shí)質(zhì)之中發(fā)現(xiàn)多處片灶狀出血點(diǎn)，切面也會(huì)出現(xiàn)十分明顯的實(shí)質(zhì)挫裂［4］。在對(duì)分離出來的患者脾臟組織進(jìn)行處理的過程中，需要先使用HE染色的方式進(jìn)行病理組織處理，鏡下能夠清晰地看到患者脾實(shí)質(zhì)以及被膜均存在破裂傷，且這種破裂傷會(huì)呈現(xiàn)出連續(xù)性的特征，患者的脾臟組織內(nèi)部可見廣泛性出血，且通過顯微鏡進(jìn)行觀察，在出血部位能夠發(fā)現(xiàn)大量的多核粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞，病情嚴(yán)重的患者能夠發(fā)現(xiàn)清晰的小動(dòng)脈壁壞死情況，但是多數(shù)患者的小梁動(dòng)脈以及中央動(dòng)脈不會(huì)發(fā)生明顯損傷。

三、對(duì)患者裂傷等級(jí)進(jìn)行鑒定的標(biāo)準(zhǔn)

首先，若患者的外傷后延遲性脾破裂屬于一級(jí)損傷，則患者的裂傷長(zhǎng)度往往不超過5.0cm，深度往往不超過1.0cm，能夠發(fā)現(xiàn)明顯的被膜破裂損傷，且被膜破裂損傷呈現(xiàn)出孤立性的特點(diǎn)。

其次，若患者的外傷后延遲性脾破裂屬于二級(jí)損傷，那么，患者的裂傷深度往往超過1.0cm，長(zhǎng)度往往超過5.0cm，且患者的裂傷會(huì)呈現(xiàn)出明顯的多發(fā)性特點(diǎn)，但是患者的脾門不會(huì)出現(xiàn)明顯的損傷。

再次，若患者的外傷后延遲性脾破裂屬于三級(jí)損傷，則觀察患者的脾破裂創(chuàng)面，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的創(chuàng)面位置會(huì)呈現(xiàn)出不規(guī)則的特征，脾門位置能夠發(fā)現(xiàn)明顯的損傷，同時(shí)可見脾門位置有離斷的現(xiàn)象。

最后，若患者的外傷后延遲性脾破裂屬于四級(jí)損傷，則說明患者的病情嚴(yán)重程度相對(duì)較高，不僅能夠在患者的脾動(dòng)脈位置以及靜脈主干位置發(fā)現(xiàn)明顯的損傷以及離斷現(xiàn)象，同時(shí)，能夠清晰地見到患者被膜脫落的現(xiàn)象。

法醫(yī)在對(duì)患者的傷情進(jìn)行鑒定的過程中，要想準(zhǔn)確地對(duì)傷者的損傷進(jìn)行等級(jí)判定，則需要嚴(yán)格依照國家方面出臺(tái)的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)要求，確保鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性，為后期的傷殘責(zé)任認(rèn)定做好前期準(zhǔn)備工作。

四、法醫(yī)在進(jìn)行外傷后延遲性脾破裂問題過程中需要注意的問題

在對(duì)外傷后延遲性脾破裂患者進(jìn)行法醫(yī)鑒定的過程中，由于患者自身的病情存在一定的隱匿性，為了最大限度地保證法醫(yī)鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性，則需要避免采用單一方式對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。實(shí)際操作過程中，一方面需要注意分析患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，同時(shí)通過病理鑒定的方法判斷患者的疾病是否屬于外傷后延遲性脾破裂的問題；另一方面還需要綜合考量患者的臨床癥狀以及發(fā)病原因［5］。將多種因素聯(lián)合起來進(jìn)行判斷，綜合判定患者的脾破裂損傷等級(jí)。從司法的角度來講，在對(duì)施害者進(jìn)行量刑的過程中，往往還需要考慮法醫(yī)的臨床鑒定結(jié)果，因此法醫(yī)在實(shí)際開展鑒定工作的過程中，還需要深入地調(diào)查與分析案情，明確患者自身是屬于外傷性延遲性脾破裂還是屬于自發(fā)性脾破裂，最大限度地維護(hù)司法公正。

五、結(jié)語

綜上所述，法醫(yī)在對(duì)外傷后延遲性脾破裂進(jìn)行司法鑒定的過程中，不僅需要考慮患者的病理學(xué)檢查結(jié)果以及影像學(xué)檢查結(jié)果，還需要綜合考慮患者的外傷史情況以及臨床癥狀情況等，進(jìn)而保證鑒定結(jié)果的客觀性以及準(zhǔn)確性。