田春 王愛(ài)華

摘 要：全科醫(yī)師是我國(guó)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的核心力量之一，以崗位勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)目標(biāo)就是將全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成優(yōu)秀的全科見習(xí)醫(yī)師。能否培養(yǎng)出思維活躍、臨床能力強(qiáng)、職業(yè)素質(zhì)高、團(tuán)隊(duì)合作和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力出眾的全科醫(yī)學(xué)人才，與全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)模式具有一定相關(guān)性。文章結(jié)合全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，探討TBL聯(lián)合SPOC教學(xué)模式在全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，為提高以勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：TBL;SPOC;崗位勝任力;全科醫(yī)學(xué);臨床見習(xí)教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1008-3561（2021）35-0031-03

2020 年9月，在新醫(yī)改大背景下，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確提出，要加大全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)力度。因此，各高等醫(yī)科院校要重視全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展，將“培養(yǎng)學(xué)生崗位勝任力”作為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)，力爭(zhēng)將全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成勝任崗位工作的優(yōu)秀全科醫(yī)師。臨床見習(xí)教學(xué)是全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，也是全科醫(yī)學(xué)生向全科醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的重要途徑。加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)，是深化改革全科醫(yī)師培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。其目標(biāo)是培養(yǎng)出思維活躍、臨床能力強(qiáng)、職業(yè)素質(zhì)高、團(tuán)隊(duì)合作和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力出眾的全科醫(yī)學(xué)人才。本文將結(jié)合全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，著重探討TBL聯(lián)合SPOC教學(xué)模式在全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，為提高以勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量提供依據(jù)。

一、目前全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)存在的問(wèn)題

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)本科臨床教學(xué)主要包括臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí)兩個(gè)階段。其中臨床見習(xí)教學(xué)時(shí)間較短，是醫(yī)學(xué)生初次將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)際應(yīng)用聯(lián)系起來(lái)，獲得臨床知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的重要階段，其涵蓋了對(duì)全科醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、職業(yè)道德、臨床技能操作、臨床思維、團(tuán)隊(duì)合作及基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力等多方面的教學(xué)培養(yǎng)。其教學(xué)目標(biāo)是讓全科醫(yī)學(xué)生形成常見疾病的臨床診療思維，塑造良好的醫(yī)師職業(yè)精神，對(duì)危急重癥患者的救治具備初步認(rèn)知，善于團(tuán)隊(duì)協(xié)作和勝任基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院自2011年開始承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)任務(wù)，筆者結(jié)合近年來(lái)所積累的臨床見習(xí)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)目前全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)存在以下問(wèn)題和難題。

1.臨床教師工作繁重，部分教師教學(xué)意識(shí)欠缺

全科醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)工作均由高等醫(yī)科院校附屬教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)，目的是集中優(yōu)勢(shì)教學(xué)資源，促進(jìn)教學(xué)同質(zhì)化，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。然而，這些高水平的教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)師本就承擔(dān)著繁重的臨床工作和巨大的科研壓力，沒(méi)有充足的時(shí)間和精力大力提高臨床帶教工作的質(zhì)量。尤其是部分教師教學(xué)意識(shí)欠缺，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的特殊性及臨床見習(xí)教學(xué)的重要性，把教學(xué)任務(wù)當(dāng)成工作負(fù)擔(dān)，缺乏臨床見習(xí)教學(xué)的積極性。部分教師在帶教過(guò)程中忽略對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、職業(yè)道德、臨床技能操作、臨床思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量下降和醫(yī)學(xué)生崗位勝任力不足。

2.臨床教學(xué)要求較高，教學(xué)資源相對(duì)不足

全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置內(nèi)容多而廣，教學(xué)安排卻短而散，而且全科醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)大綱要求高，示教病種、臨床技能操作多，這使得臨床教師在有限的課時(shí)內(nèi)難以將教學(xué)內(nèi)容講授得透徹深入，使得教與學(xué)對(duì)于臨床教師和全科醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)都是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。另外，近年來(lái)由于全國(guó)各高等醫(yī)科院校響應(yīng)國(guó)家政策實(shí)行擴(kuò)招，在校醫(yī)學(xué)生人數(shù)增多，而臨床見習(xí)教學(xué)醫(yī)院（基地）建設(shè)卻相對(duì)落后，新建的教學(xué)醫(yī)院水平參差不齊，甚至很多教學(xué)醫(yī)院教學(xué)用的典型病種、典型案例并不典型，教學(xué)資源不足，最終導(dǎo)致臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量不高。

3.患者隱私保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)示教受到限制

隨著患者自我隱私保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)和臨床醫(yī)療制度改革的深入，愿意作為教學(xué)案例參與臨床教學(xué)的患者數(shù)量減少，臨床醫(yī)療和見習(xí)教學(xué)難度隨之增大。臨床見習(xí)教學(xué)中的病史采集和體格檢查都有可能涉及患者隱私，且大部分臨床技能操作（如氣管插管、動(dòng)靜脈穿刺等）屬于有創(chuàng)操作。因此，如何在尊重患者意愿前提下保護(hù)患者免受傷害及保護(hù)患者隱私是目前臨床見習(xí)教學(xué)必須考慮的問(wèn)題，這也使得選擇示教患者的難度進(jìn)一步加大。

4.學(xué)生忙于各種備考，臨床見習(xí)積極性不高

多數(shù)醫(yī)科院校臨床見習(xí)教學(xué)都安排在第四學(xué)年，即本科畢業(yè)前一學(xué)年。這時(shí)候的全科醫(yī)學(xué)生，要么面臨就業(yè)壓力，要么面對(duì)考研壓力，同時(shí)還要努力應(yīng)對(duì)期末考試、英語(yǔ)四六級(jí)或其他國(guó)家等級(jí)考試等考核，他們的時(shí)間和精力都很有限。部分全科醫(yī)學(xué)生本身就不重視臨床見習(xí)課，認(rèn)為缺失的見習(xí)教學(xué)內(nèi)容可在日后的臨床工作中再進(jìn)行學(xué)習(xí)。另外，部分全科醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)基礎(chǔ)較差，還有一些全科醫(yī)學(xué)生打算畢業(yè)后放棄臨床工作，所以臨床見習(xí)積極性不高，缺乏見習(xí)興趣。

二、全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)實(shí)施TBL聯(lián)合SPOC教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

2017年7月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》指出，要深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，加強(qiáng)面向全體醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，還要推進(jìn)信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育融合，建設(shè)國(guó)家教學(xué)案例共享資源庫(kù)，建設(shè)一批國(guó)家精品在線開放課程。小規(guī)模限制性在線課程（Small Private Online Course，SPOC）是由加州大學(xué)伯克利分校的阿曼德·?？怂菇淌谧钤缣岢龊褪褂玫摹Ｋ^承了慕課開放共享的特點(diǎn)，又避免了教學(xué)資源的浪費(fèi)，也被稱作“后慕課時(shí)代”的SPOC教學(xué)，屬于在線課程教學(xué)與線下翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)有機(jī)結(jié)合的混合式教學(xué)。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（Team- based Learning，TBL）教學(xué)法強(qiáng)調(diào)知識(shí)源于臨床又服務(wù)于臨床，強(qiáng)調(diào)教學(xué)過(guò)程中的學(xué)生主導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)發(fā)掘和主動(dòng)解決問(wèn)題，能夠充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，進(jìn)而提高整體教學(xué)質(zhì)量。2020年，受新冠肺炎疫情影響，為響應(yīng)國(guó)家“停課不停學(xué)”的號(hào)召，SPOC在國(guó)內(nèi)許多高校得到了迅速推廣應(yīng)用。筆者在見習(xí)教學(xué)中合理利用SPOC在線教學(xué)資源，并聯(lián)合TBL教學(xué)模式，嘗試推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育模式改革?，F(xiàn)結(jié)合教學(xué)實(shí)踐，總結(jié)TBL聯(lián)合SPOC模式在全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)中所體現(xiàn)出來(lái)的優(yōu)勢(shì)。

1.開放自由，不受學(xué)習(xí)時(shí)間空間限制

全科醫(yī)學(xué)生所學(xué)課程較多，學(xué)習(xí)任務(wù)較重，對(duì)于一些課程的學(xué)習(xí)只能在晚上進(jìn)行。如此超負(fù)荷的學(xué)習(xí)，很難使學(xué)生始終保持良好的學(xué)習(xí)狀態(tài)。而學(xué)生借助SPOC學(xué)習(xí)模式，可以利用互聯(lián)網(wǎng)隨時(shí)在宿舍、圖書館、自習(xí)室等地進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，也便于課后查閱和進(jìn)行針對(duì)性的復(fù)習(xí)，使學(xué)習(xí)不再受時(shí)間、空間的限制。

2.溝通橋梁，全面提升臨床診療能力

由于臨床教師平時(shí)承擔(dān)著大量的臨床工作，而全科醫(yī)學(xué)生平時(shí)也有大量的學(xué)習(xí)課程，這就使師生之間溝通較少。而SPOC平臺(tái)可以為師生之間的溝通和交流架起一座橋梁，學(xué)生可以在平臺(tái)上留言學(xué)習(xí)困惑、學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)心得等，教師則可以在平臺(tái)上及時(shí)回復(fù)學(xué)生的問(wèn)題，還可以及時(shí)發(fā)布醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、專家共識(shí)、診療規(guī)范、最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展等資料，以拓寬學(xué)生視野，使學(xué)生不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備，全面提升臨床診療能力。

3.翻轉(zhuǎn)課堂，有利于提高學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的技能

醫(yī)學(xué)生在課前利用SPOC平臺(tái)進(jìn)行學(xué)習(xí)時(shí)，可以以學(xué)習(xí)小組形式進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作，主動(dòng)發(fā)掘和解決問(wèn)題，共同激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。這樣，教師在課堂上就不必再贅述相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，而是進(jìn)行師生、生生之間的討論互動(dòng)學(xué)習(xí)，進(jìn)行難點(diǎn)答疑、成果展示、角色扮演等。實(shí)現(xiàn)線上與線下的課堂翻轉(zhuǎn)和教師與學(xué)生的角色翻轉(zhuǎn)，有利于提高學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的技能。

4.合作交流，有利于臨床思維培養(yǎng)

TBL教學(xué)模式以學(xué)生為主導(dǎo)，以崗位勝任為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)發(fā)掘和解決臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題。在SPOC平臺(tái)討論交流區(qū)，學(xué)生可以針對(duì)在TBL教學(xué)過(guò)程中發(fā)掘的臨床科學(xué)問(wèn)題、典型病例、疑難病例等，與教師、同學(xué)進(jìn)行深入的交流討論，從臨床實(shí)踐出發(fā)，又回到臨床實(shí)踐。這樣的合作交流有利于培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)結(jié)合作能力、溝通交際能力、信息管理能力及臨床思維能力。

5.綜合考核，有利于崗位勝任力的提升

勝任力（Competency）這個(gè)概念最早由哈佛大學(xué)教授戴維·麥克利蘭（David·McClelland）提出，是指能將某一工作中有卓越成就者與普通者區(qū)分開來(lái)的個(gè)人的深層次特征，主要包括動(dòng)機(jī)、特質(zhì)、自我形象、態(tài)度或價(jià)值觀、某領(lǐng)域知識(shí)、認(rèn)知或行為技能等。TBL聯(lián)合SPOC教學(xué)模式既重視過(guò)程評(píng)價(jià)，也重視結(jié)果評(píng)價(jià)，它從學(xué)生線上學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、學(xué)習(xí)板塊、討論交流參與度、在線測(cè)試、期末考核等方面，基于崗位勝任力對(duì)學(xué)生的臨床基本能力、職業(yè)精神素質(zhì)、溝通交際能力、掌握與運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、信息管理能力等進(jìn)行綜合考核，且堅(jiān)持“以考促學(xué)”。這樣的綜合考核，有利于學(xué)生崗位勝任力的提升。

三、未來(lái)全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)改革的展望

以崗位勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展對(duì)提高我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)能力具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)，以崗位勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，高等醫(yī)科院校只有堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際和不斷探索創(chuàng)新，才能提升全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師。在當(dāng)前后慕課時(shí)代背景下，結(jié)合我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革形勢(shì)，基于崗位勝任力培養(yǎng)不斷探索更符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，構(gòu)建更符合我國(guó)國(guó)情的崗位勝任力培養(yǎng)模型將是未來(lái)的研究重點(diǎn)。為此，作為施教者、學(xué)習(xí)者、管理者，在全科醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)改革中需做出如下轉(zhuǎn)變。

1.施教者教學(xué)思維轉(zhuǎn)變，教學(xué)相長(zhǎng)，重視SPOC課程建設(shè)

醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中沒(méi)有最好的教學(xué)模式，只有具體教學(xué)任務(wù)下的最適合的教學(xué)模式。例如LBL線下面授教學(xué)模式的特點(diǎn)是所講授的理論知識(shí)框架完整，有助于學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握;TBL教學(xué)模式的特點(diǎn)是學(xué)習(xí)小組團(tuán)結(jié)協(xié)作，有利于學(xué)生的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí);SPOC線上線下混合式教學(xué)模式的特點(diǎn)是以學(xué)生為中心，有助于對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。在科學(xué)技術(shù)日新月異的今天，教學(xué)角色隨時(shí)可能發(fā)生轉(zhuǎn)變，施教者要重視教學(xué)相長(zhǎng)，及時(shí)與學(xué)生交流互動(dòng)，不斷完善SPOC課程教學(xué)資源，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2.學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)觀念轉(zhuǎn)變，自我管理，提升自主學(xué)習(xí)能力

SPOC教學(xué)模式具有教學(xué)知識(shí)碎片化的特點(diǎn)，需要學(xué)習(xí)者具備一定的知識(shí)儲(chǔ)備，需要學(xué)習(xí)者花費(fèi)較多時(shí)間和精力進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。另外，SPOC課程安排靈活自由，一定程度上依賴于學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)態(tài)度及自我管理規(guī)劃能力。因此，SPOC教學(xué)模式要求學(xué)習(xí)者具有較強(qiáng)的自我管理能力，能通過(guò)自主學(xué)習(xí)不斷提升自主學(xué)習(xí)能力。

3.管理者責(zé)任感知轉(zhuǎn)變，主導(dǎo)實(shí)施，重視師生教學(xué)感知與激勵(lì)

高等醫(yī)科院校SPOC課程的實(shí)施離不開相關(guān)主管部門的政策支持，尤其是學(xué)院教學(xué)部門管理者應(yīng)強(qiáng)化自身的責(zé)任感知。相關(guān)管理者對(duì)于SPOC課程不僅是管理者，也是實(shí)際實(shí)施者，在課程實(shí)施與管理過(guò)程中起主導(dǎo)作用。因此，SPOC課程相關(guān)管理者需要重視強(qiáng)化教師的價(jià)值感知和學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)感知，并采取相應(yīng)的激勵(lì)措施（如教學(xué)量化考核、績(jī)效考核、學(xué)分考核等），不斷提高教師和學(xué)生的教學(xué)內(nèi)動(dòng)力。

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Exploration of the Application of TBL Combined with SPOC Model in General Practice Teaching

Tian Chun1， Wang Aihua2*

（1. Department of Anesthesiology， Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 402160， China;

2. Department of Critical Medicine， Yongchuan District People's Hospital， Chongqing City， Chongqing 402160， China）

Abstract： General practitioners are one of the core forces of China's grass-roots health talent team. The goal of general practitioner internship teaching guided by post competency is to train general practitioner students into excellent general practitioner interns. Whether we can cultivate general medicine talents with active thinking， strong clinical ability， high professional quality， excellent team cooperation and basic public health service ability is related to the general medicine internship teaching mode. Combined with the experience of general medicine internship teaching， this paper discusses the application of TBL combined with SPOC teaching mode in general medicine internship teaching， so as to provide basis for improving the quality of competency oriented general medicine teaching.

Key words： TBL; SPOC; post competency; general practice; clinical probation teaching