——王 晴 張轉(zhuǎn)運 張偌翠 申凱強 顧小萍 馬正良 陳 雁

國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《麻醉科醫(yī)療服務能力建設指南(試行)》[1]明確指出，麻醉專科護理服務應包括麻醉后隨訪及急性疼痛護理。麻醉術(shù)后訪視是圍手術(shù)期護理的重要環(huán)節(jié)之一，相比手術(shù)室護士，麻醉護士具有更完備的麻醉專業(yè)知識，能夠提供更專業(yè)的術(shù)后護理指導，在持續(xù)提升麻醉醫(yī)療質(zhì)量上更具優(yōu)勢[2-3]。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院術(shù)后訪視采用人工術(shù)后隨訪記錄單，存在實施方法不規(guī)范，隨訪內(nèi)容單一等不足，術(shù)后訪視質(zhì)量難以得到保證[4]。在目前信息技術(shù)高速發(fā)展的大背景下，利用信息技術(shù)積極打造數(shù)字化、信息化醫(yī)院，提高工作效率及管理精確性，已成為各級醫(yī)院發(fā)展的重點方向。“健康中國2030戰(zhàn)略”要求創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務模式[5]。國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《關(guān)于加強和完善麻醉醫(yī)療服務的意見》指出，應采用信息化手段加強麻醉信息的收集、分析和反饋，持續(xù)提升麻醉醫(yī)療質(zhì)量[6]。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院在原麻醉手術(shù)后患者訪視流程基礎上，設計了麻醉術(shù)后訪視信息系統(tǒng)，使術(shù)后訪視流程更加規(guī)范，訪視內(nèi)容更加標準，訪視數(shù)據(jù)更加準確，為麻醉護理質(zhì)量管理提供了數(shù)據(jù)支持。

1 系統(tǒng)設計

1.1 設計背景

原訪視流程存在以下問題：(1)訪視前準備時間長。訪視前護士需要在手術(shù)麻醉系統(tǒng)下載術(shù)后患者信息，進行信息篩選，調(diào)整格式，過程繁瑣,費時費力。(2)訪視質(zhì)量差。內(nèi)容單一，無標準化流程，容易遺漏；人工記錄,存在字跡不清、書寫錯誤、書寫不全面等問題；當日患者外出檢查、轉(zhuǎn)科等其他原因未訪視的患者，需要重新抄錄次日回訪，增加了工作量且容易失訪，導致整體訪視率較低。(3)資料統(tǒng)計及儲存困難。訪視數(shù)據(jù)需要再次輸入電腦統(tǒng)計，訪視紙質(zhì)資料大量堆積，占用存儲空間。(4)訪視質(zhì)量管理效率低下。

1.2 開發(fā)環(huán)境

以數(shù)據(jù)交互平臺為基礎，將醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、短信接口平臺，進行整合對接、數(shù)據(jù)交互，實現(xiàn)信息實時更新。整體系統(tǒng)采用前后端完全分離模式(MVVM)，前端采用VUE+ELEMENTUI混編安卓應用程序，后端采用Web Api，C#語言編寫，安卓應用程序采用華為CMR-W09系列平板搭載，PC端采用B/S架構(gòu)展示系統(tǒng)。服務器操作系統(tǒng)為Windows Server2012，利用IIS(InterF)進行發(fā)布，數(shù)據(jù)庫采用MYSQL。

1.3 設計過程

成立研究小組，成員共8人，包括麻醉科主任1名、護理部主任1名、麻醉醫(yī)生兩名、護士長1名、臨床護士兩名、軟件工程師1名。小組成員通過頭腦風暴、文獻檢索、專家咨詢等方法，結(jié)合既往訪視中存在的問題及現(xiàn)階段臨床需求梳理訪視內(nèi)容，并與工程師溝通，構(gòu)建麻醉術(shù)后訪視信息系統(tǒng)。

1.4 模塊設置與功能

1.4.1 系統(tǒng)模塊設置 系統(tǒng)登錄賬號管理，用于新增系統(tǒng)用戶，包括用戶的基本信息及聯(lián)系方式，設置登錄訪問權(quán)限。

1.4.2 術(shù)后訪視模塊 (1)術(shù)后患者訪視列表。此模塊頁眉欄包括日期、病區(qū)、住院號、查詢4項，菜單欄包括訪視狀態(tài)、住院號、手術(shù)日期、姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、術(shù)者、麻醉醫(yī)生、麻醉方法、操作等共12項。其中操作包含訪視、查閱和編輯3項。護士通過該模塊自動獲取患者訪視狀態(tài)、患者一般信息、術(shù)中麻醉記錄單、術(shù)前訪視記錄單及電子病歷，完成第一輪身份核對，了解患者術(shù)前、術(shù)中情況，便于術(shù)后隨訪。(2)訪視界面。此模塊頁眉欄包括姓名、性別、年齡、床號、住院號、麻醉醫(yī)生、麻醉助手、麻醉方法及手術(shù)名稱等共9項，護士通過該模塊自動獲取患者信息，完成第二輪身份核對。菜單欄包括皮膚破損(6個條目)、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、咽痛(2個條目)、聲音嘶啞(2個條目)、疼痛評估(嵌入數(shù)字評分疼痛評估量表，8個條目)、術(shù)中知曉、認知障礙、術(shù)后譫妄、發(fā)熱、術(shù)后進食時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、呼吸功能(4個條目)、患者滿意度及其他等共17項。護士依據(jù)菜單欄內(nèi)容對患者術(shù)后情況進行評估并逐一點選，特殊情況可在“其他”項中填寫，訪視條目必填選項設置“*”，護士遺漏訪視條目時，系統(tǒng)將自動提醒。底欄包括保存、返回、外出、出院、轉(zhuǎn)入ICU、轉(zhuǎn)入AICU、死亡等共7項，用于描述患者狀態(tài)。

1.4.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計模塊 (1)術(shù)后隨訪統(tǒng)計子模塊。頁眉欄包括日期、病區(qū)、住院號、導出共4項。菜單欄包括住院號、姓名、床號、訪視條目等共21項。護士通過該模塊獲取患者訪視結(jié)果，通過“短信”操作將訪視結(jié)果發(fā)送給主管麻醉醫(yī)生及護士長，完成訪視信息反饋，通過“導出”操作獲取訪視數(shù)據(jù)。(2)術(shù)后隨訪質(zhì)控統(tǒng)計子模塊。頁眉欄包括日期區(qū)間及查詢，具體內(nèi)容包括患者麻醉滿意度、患者隨訪率、惡心嘔吐率等。訪視結(jié)果在系統(tǒng)中以餅狀圖、條形圖等形式呈現(xiàn)，便于醫(yī)護人員及時了解患者術(shù)后情況，采取相應措施，改善麻醉質(zhì)量。

2 效果評價

2.1 系統(tǒng)應用

(1)訪視人員選拔。訪視人員資質(zhì)為：在麻醉手術(shù)科定崗工作兩年以上，熟悉麻醉護理各崗位職責[7]和工作流程，具有良好的溝通、表達及應變能力[8]，接受過術(shù)后訪視工作培訓并通過考核。(2)訪視人員培訓。由參與麻醉術(shù)后訪視信息系統(tǒng)研發(fā)的護士及軟件工程師進行授課培訓，內(nèi)容包括訪視系統(tǒng)使用方法、系統(tǒng)各模塊設置及功能介紹，運用平板訪視中可能遇到的問題及解決方法。(3)對訪視條目及評估量表進行標準化，保證訪視結(jié)果同質(zhì)性。(4)系統(tǒng)改進。研究小組每月召開質(zhì)量控制會，由訪視護士針對系統(tǒng)使用的便捷性、穩(wěn)定性及功能性進行反饋，小組成員根據(jù)臨床需求深入討論系統(tǒng)需要優(yōu)化的內(nèi)容，由軟件工程師完成。

2.2 效果評價

2.2.1 評價指標 該院于2020年2月正式運行麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)。以2019年7月-9月為系統(tǒng)應用前(9 574例患者)，2020年7月-9月為系統(tǒng)應用后(9 973例患者)。評價指標為：(1)護士每日訪視前準備時間。包括打印訪視單時間及抄寫前一日未訪視患者信息時間。(2)訪視質(zhì)量。包括訪視完成率，即實際隨訪患者數(shù)/術(shù)后應隨訪患者數(shù)；訪視項目完整率，即訪視條目全部完成并完整記錄的患者數(shù)/訪視完成總患者數(shù)；書寫問題發(fā)生率，即字跡不清、書寫錯誤及書寫不全面發(fā)生率。

2.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述，行χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差描述，行獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2.3 應用效果 應用麻醉術(shù)后訪視信息系統(tǒng)后，護士訪視前準備時間從(27.52±3.40)min縮短至0 min。應用麻醉術(shù)后訪視信息系統(tǒng)后，患者訪視完成率提高，患者訪視項目完整率提高，書寫問題發(fā)生率下降。見表1。

表1 系統(tǒng)應用前后患者訪視質(zhì)量情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 節(jié)省了訪視時間

護理信息化有利于護理工作開展和學科發(fā)展，通過護理信息化管理，能夠有效減少護士護理文書書寫時間，為患者提供安全、高效的醫(yī)療服務[9-10]。本系統(tǒng)實現(xiàn)了各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，患者信息可以從手術(shù)麻醉系統(tǒng)直接獲取，操作簡便，節(jié)省了以往打印隨訪記錄單、查詢病例及書寫時間，使護士可以將更多的精力用于患者訪視。本系統(tǒng)采用觸屏點選，僅“其他”項目需要人工輸入，訪視中減少了人工記錄，使護士可以將有限的時間用于與患者進行有效溝通[11]。

3.2 提升了訪視質(zhì)量

研究表明，結(jié)構(gòu)化電子隨訪系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)隨訪平臺的標準化、系統(tǒng)化和同質(zhì)化管理，提高護士和管理者的工作效率和隨訪質(zhì)量[12]。麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)將所有訪視條目呈現(xiàn)于系統(tǒng)中，并將其標準化，系統(tǒng)設置提醒功能，護士完成所有必須訪視條目才可點擊保存，避免了訪視條目遺漏，提高了訪視項目完整率，確保了訪視資料的全面性以及訪視記錄的完整性。傳統(tǒng)人工訪視無標準化流程，人工記錄存在字跡不清、書寫錯誤、書寫不全面、未訪視患者記錄遺漏等問題。麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)將以往的人工訪視記錄轉(zhuǎn)化為規(guī)范化的信息化訪視流程，護士通過系統(tǒng)點選或輸入完成所有必填訪視條目，方可點擊保存，實現(xiàn)了術(shù)后訪視流程的可追溯閉環(huán)管理，同時避免了因人工轉(zhuǎn)抄錯誤或字跡不清而引發(fā)的隱患事件[11]，提高了訪視質(zhì)量。

3.3 提高了管理效率

護理質(zhì)量持續(xù)改進是整個護理管理工作的核心，而采取有效質(zhì)量控制措施是達到這一目標的重要手段[13]。信息系統(tǒng)的最大優(yōu)點是對質(zhì)量風險點實現(xiàn)前饋控制，并為質(zhì)量持續(xù)改進提供決策依據(jù)[14]。傳統(tǒng)麻醉術(shù)后訪視數(shù)據(jù)需要手工錄入，既費時費力，又存在錄入錯誤問題，不便于質(zhì)量管理。應用麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)后，訪視護士將每日隨訪問題及意見反饋通過短信向護士長及患者麻醉醫(yī)生及時匯報，便于其及時掌握患者動態(tài)，并實施改進。此外，訪視數(shù)據(jù)自動保存于系統(tǒng)，經(jīng)過智能化處理與分析生成圖表，可對麻醉、護理等多個環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持，持續(xù)改進護理質(zhì)量。護士長可通過麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)隨時查看訪視護士信息、工作時間及工作量，實時跟蹤管理，間接規(guī)范護士行為，保證訪視質(zhì)量。

3.4 不足與展望

應用麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)取得了一定成效，但仍存在一些不足：(1)麻醉術(shù)后訪視系統(tǒng)通過無線內(nèi)網(wǎng)運行程序連接，由于醫(yī)院各病區(qū)環(huán)境及布局的影響，可能存在網(wǎng)絡不穩(wěn)定或其他網(wǎng)絡干擾，導致平板電腦運行速度慢或者死機等。對此，向信息科及時反饋，未來通過修改軟件架構(gòu)，實現(xiàn)離線模式，當網(wǎng)絡斷開時，數(shù)據(jù)保存到平板電腦，待網(wǎng)絡連接時，自動將離線數(shù)據(jù)上傳至服務器。(2)平板電腦系統(tǒng)在軟件更新時，存在同步不及時的現(xiàn)象，需與工程師及時溝通，確保更新同步再開展訪視工作。(3)訪視信息界面仍需要不斷優(yōu)化、擴展，如根據(jù)臨床患者需求嵌入各種訪視量表。