李小娟 孫樹柳 段海霞 李蘭蘭 徐秀利

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖婦科，西安 710061)

宮頸機能不全常導致妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機能不全的主要方法，有經(jīng)陰道、經(jīng)腹和腹腔鏡3種途徑，目前應(yīng)用最多的是經(jīng)陰道McDonald環(huán)扎術(shù)，但常因難以扎至理想的宮頸內(nèi)口水平，術(shù)后存在較高的流產(chǎn)風險[1,2]。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage，LTCC)具有環(huán)扎位置高、環(huán)扎帶不易滑脫等特點，可有效彌補上述缺陷，但手術(shù)時機尚無統(tǒng)一標準。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)患者發(fā)生早產(chǎn)風險顯著高于自然受孕[3]，且常合并子宮畸形(如中隔子宮和雙角子宮)、反復宮腔操作、復發(fā)性流產(chǎn)及多囊卵巢綜合征[4]等流產(chǎn)高危因素，IVF-ET合并宮頸機能不全行LTCC的時機尚待研究。我們回顧性分析2017年3月～2020年3月122例IVF-ET行LTCC的臨床資料，其中孕前手術(shù)98例，早孕期手術(shù)24例，為手術(shù)時機的選擇提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)宮頸機能不全的診斷符合2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)標準[5]：①≥1次妊娠中期無痛性宮頸擴張致晚期流產(chǎn)/早產(chǎn)，或?qū)m頸環(huán)扎失敗史；②晚期流產(chǎn)/早產(chǎn)前婦科檢查發(fā)現(xiàn)無宮縮性宮頸擴張；③存在妊娠34周前自然早產(chǎn)史，此次單胎妊娠，妊娠24周前超聲測量宮頸長度<25 mm。(2)非孕期檢查8號Hegar擴宮棒無阻力通過宮頸內(nèi)口[6]。(3)在我院行孕前LTCC且術(shù)后半年內(nèi)IVF-ET妊娠，或IVF-ET后早孕期(孕周≤12周)LTCC，且超聲診斷宮內(nèi)單胎妊娠，胚胎存活，孕囊大小≥孕周，未見絨毛膜下血腫等異常。

排除標準：合并子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等子宮結(jié)構(gòu)性異常。

共納入122例，年齡22～41歲，平均30.2歲。LTCC術(shù)前有1～4次妊娠中晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，在第一次中晚期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)前有足月產(chǎn)史3例，中孕期引產(chǎn)史3例，早孕期流產(chǎn)史6例，宮頸手術(shù)史19例，非妊娠因素經(jīng)宮頸行宮腔操作史(包括宮腔鏡電切術(shù)等)5例，其余86例(70.5%)無任何子宮操作史，第一次妊娠即發(fā)生無痛性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。均于IVF-ET前診斷宮頸機能不全，考慮LTCC手術(shù)的便捷性及對胎兒可能的影響，均建議孕前手術(shù)，但少數(shù)患者擔心手術(shù)后影響移植成功率，或者擔心早孕期胚胎停育需要做流產(chǎn)，會推遲到早孕期做。其中孕前手術(shù)98例，早孕期手術(shù)24例。2組年齡、BMI、孕次、術(shù)前流產(chǎn)孕周、宮頸陰道部長度(專人用消毒直尺測量)、宮頸手術(shù)史比較見表1，均無顯著性差異(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 LTCC手術(shù)方法 孕前組于IVF-ET前1～3個月行LTCC。膀胱截石位，臍部及左下腹共3個穿刺孔，氣腹壓力13～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。用直徑6 mm簡易舉宮器上舉子宮為水平位，充分暴露子宮峽部，單極電鉤切開峽部兩側(cè)緣腹膜，直徑5～10 mm，易于辨認子宮界限為宜。將宮頸環(huán)扎帶(Mersilene RS-22，愛惜康，美國)的兩端縫針由彎扳直，緊貼子宮峽部兩側(cè)由前向后進針(圖1)，出針點位于同側(cè)宮骶韌帶上方1.5 cm處，調(diào)整前方環(huán)扎帶方向，抬起子宮為前屈位，牽拉兩側(cè)環(huán)扎帶后打結(jié)并收緊(保持6 mm舉宮器在宮頸管內(nèi)支撐不取出)，在峽部后方打5～6個外科結(jié)，距離結(jié)外3 cm處剪斷環(huán)扎帶(圖2、3)。如子宮為前屈位或近似球形，由前向后進針困難，則改為由后向前進針，進針與出針點與上相反，在子宮峽部前方打結(jié)。術(shù)后12 h拔除尿管，逐漸下床活動。

早孕組孕7～10周手術(shù)。氣腹壓力10～11 mm Hg，不使用舉宮器，改為舉宮杯(免操縱桿)輕輕上推子宮協(xié)助暴露峽部，型號與宮頸大小貼合。為便于暴露子宮峽部，采用四孔法，增加抓鉗向頭側(cè)牽拉圓韌帶。打結(jié)松緊度以盡可能扎緊峽部為宜。術(shù)后24 h拔除尿管，逐漸下床活動。術(shù)后加強黃體支持治療3～5 d，應(yīng)用間苯三酚抑制宮縮48 h，術(shù)后第4天常規(guī)復查超聲，若胚胎存活,無絨毛膜下血腫，次日出院。

1.2.2 IVF-ET及孕期管理 LTCC不影響IVF促排取卵和胚胎移植，術(shù)后1個月即可進入IVF-ET治療周期。2組促排方案、胚胎移植及黃體支持策略按我院常規(guī)進行[7]。但因合并宮頸機能不全，若在移植后妊娠7～8周發(fā)現(xiàn)胚胎存活數(shù)目≥2個，即建議減胎術(shù)，保留單胎妊娠。妊娠期若無其他特殊情況，按正常產(chǎn)檢頻率進行，無需反復測量宮頸長度；若出現(xiàn)腹痛、腹墜、腹部頻繁發(fā)硬等情況，及時就診查找原因，盡早使用宮縮抑制劑。若宮縮過強、不可控制，必要時拆除環(huán)扎帶以防止子宮破裂。分娩時以剖宮產(chǎn)終止妊娠，根據(jù)有無再生育意愿決定術(shù)中是否拆除環(huán)扎帶。

圖1 子宮峽部環(huán)扎帶進針位置 圖2 LTCC術(shù)后子宮峽部前面觀 圖3 LTCC術(shù)后子宮峽部后面觀

1.3 觀察指標

記錄LTCC手術(shù)時間、術(shù)中出血量(吸引瓶中水量減腹腔沖洗水量)、術(shù)后住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、環(huán)扎帶打結(jié)位置(子宮峽部前方或后方)，記錄術(shù)后妊娠情況，包括終止妊娠時間，足月產(chǎn)、早產(chǎn)或流產(chǎn)情況(晚期流產(chǎn)為12～28孕周自然流產(chǎn)，早產(chǎn)為28～37孕周分娩，足月產(chǎn)為37周以上分娩)，產(chǎn)后惡露停止時間，新生兒出生情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組LTCC手術(shù)指標比較

2組手術(shù)均順利，無中轉(zhuǎn)開腹。孕前組2例術(shù)中因牽拉環(huán)扎帶過程中宮旁小靜脈破裂出血分別50、85 ml，雙極電凝止血。2組比較，孕前組手術(shù)時間短，環(huán)扎帶于子宮峽部后方打結(jié)占比高，術(shù)后住院時間短，見表2。孕前組1例術(shù)后慢性盆腔痛(術(shù)后2個月出現(xiàn)，孕期較明顯，分娩時拆除環(huán)扎帶后腹痛逐漸緩解)，2組均無膀胱輸尿管損傷、子宮動脈損傷、環(huán)扎帶移位/脫落。

表2 2組LTCC手術(shù)指標比較

2.2 2組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

孕前組LTCC術(shù)后41～96(53.2±11.5)d行IVF-ET，IVF-ET后已知妊娠結(jié)局76例，11例早孕期自然流產(chǎn)或胚胎停育行藥物流產(chǎn)或?qū)m腔鏡下定位吸宮術(shù)，12周以上妊娠共65例，其中62例于孕晚期(孕周32+5～39+3周)行剖宮產(chǎn)獲得活嬰，2例孕中期流產(chǎn)，分別于孕20周、孕23+4周胎膜早破、難免流產(chǎn)，小切口拆除環(huán)扎帶后流產(chǎn)，胎兒未存活；1例孕17+5周診斷胎兒畸形，腹腔鏡下拆除環(huán)扎帶后藥物引產(chǎn)。

早孕組1例孕11周(LTCC術(shù)后18天)胚胎停育行藥物流產(chǎn)，1例孕14周(LTCC術(shù)后31天)出現(xiàn)不可控制宮縮，繼發(fā)胎膜破裂、難免流產(chǎn)行毀胎術(shù)終止妊娠(未拆除環(huán)扎帶)，1例因前置胎盤反復陰道出血，孕19+5周(LTCC術(shù)后11周)出現(xiàn)不可控制宮縮及羊水過少，行腹腔鏡拆除環(huán)扎帶后流產(chǎn)，其余21例均剖宮產(chǎn)獲得活嬰，分娩孕周31+2～39+1周。

2組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較差異無顯著性(P>0.05)，見表3。

表3 2組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

3 討論

宮頸機能不全系宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，導致妊娠中晚期出現(xiàn)無痛性宮頸縮短、宮口擴張，伴羊膜囊膨出或破裂，引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)是預(yù)防宮頸機能不全導致流產(chǎn)的主要方法，LTCC可以準確地將縫線環(huán)扎于宮頸內(nèi)口水平，更加符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)特征，臨床效果更優(yōu)[9]，尤其適用于宮頸過短和反復經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。

3.1 宮頸機能不全的診斷與思考

關(guān)于宮頸機能不全的診斷，目前尚無統(tǒng)一的標準，主要綜合病史、典型臨床表現(xiàn)及經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果，做出臨床診斷[10]。其他輔助的診斷方法還包括8號擴宮棒無阻力通過宮頸內(nèi)口、經(jīng)宮頸內(nèi)口牽拉球囊試驗、子宮輸卵管造影測定宮頸管寬度等，但均不能作為客觀診斷宮頸機能不全的“金標準”。本組122例中86例無任何子宮操作史，第一次妊娠即發(fā)生無痛性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)，占比達70.5%，提示導致宮頸機能不全的先天性因素很常見?？煞裨谠星巴ㄟ^某些檢查得以診斷，以避免不必要的胎兒丟失？尤其對于IVF-ET者。但是，目前國內(nèi)外的臨床指南或?qū)＜夜沧R，在界定宮頸機能不全的診斷中，幾乎都要求妊娠中晚期流產(chǎn)史是必需的條件，這讓臨床醫(yī)生和病人倍感兩難。近年來，我院對不孕癥患者行宮腔鏡檢查過程中，一旦發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口張力差、膨?qū)m不良，或鏡體在宮頸管內(nèi)即能很容易窺見宮腔上段甚至宮底部，便立即行Hegar擴宮棒試驗，若8號棒無阻力通過宮頸內(nèi)口，即高度懷疑宮頸機能不全，告知患者妊娠后密切監(jiān)測宮頸長度和形態(tài)變化，必要時行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，以避免來之不易的胎兒丟失。我們認為急需探索準確而有價值的提前診斷宮頸機能不全的方法。

3.2 LTCC的手術(shù)時機

LTCC可以在孕前或者孕期進行。程曉彤等[11]的比較性研究顯示，非孕期和孕期LTCC的妊娠結(jié)局無統(tǒng)計學差異，但非孕期手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，手術(shù)風險低。祝彩霞等[12]的比較性研究顯示，非孕期和孕期LTCC妊娠期并發(fā)癥、新生兒結(jié)局無統(tǒng)計學差異，孕期LTCC妊娠中期胎兒丟失率低(4.6% vs. 15.9%，P=0.010)，但早產(chǎn)風險是非孕期的2.08倍(P=0.042)。本研究結(jié)果顯示，LTCC手術(shù)操作并不復雜，但早孕期手術(shù)時，因子宮增大變軟，舉宮器不能進入宮腔上舉子宮，子宮峽部手術(shù)操作難度增加，手術(shù)時間長，術(shù)后需保胎治療，住院時間長。2組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都極低，孕前LTCC組于早孕期自然流產(chǎn)或胚胎停育11例(14.5%)，早孕組LTCC術(shù)后只發(fā)生1例(4.2%)胚胎停育，證明早孕期手術(shù)也是安全的，2組分娩孕周、產(chǎn)后惡露停止時間、新生兒結(jié)局均無顯著性差異。

3.3 LTCC術(shù)后分娩方式選擇與環(huán)扎帶拆除問題

LTCC術(shù)后分娩時需以剖宮產(chǎn)終止妊娠，若未見母嬰其他異常，以孕37～39周剖宮產(chǎn)為宜。若出現(xiàn)不可抑制宮縮，則急診剖宮產(chǎn)。術(shù)中根據(jù)有無再生育意愿決定是否拆除環(huán)扎帶。本研究2組LTCC術(shù)后妊娠結(jié)局大多良好。即便如此，由于環(huán)扎帶縫合固定于腹腔內(nèi)，與外界及自然腔道不相通，LTCC術(shù)后如果妊娠中期胎兒發(fā)育異常、死胎、胎膜早破或不能控制的早產(chǎn)且胎兒不能存活等情況時，如何終止妊娠、是否拆除環(huán)扎帶便成了棘手的問題。此時有3種分娩方式[13]：①剖宮取胎，無需拆除環(huán)扎帶。但創(chuàng)傷較大，日后再次妊娠子宮破裂的風險增加，一般不建議采用。②切開后穹隆拆除[14]，經(jīng)陰道娩出胎兒。但LTCC縫扎位置較高，如合并粘連，經(jīng)陰道拆除環(huán)扎帶有一定困難；且孕期盆腔充血，術(shù)中失血多，損傷腸管風險增加。③腹腔鏡或經(jīng)腹小切口切斷環(huán)扎帶，經(jīng)陰道娩出胎兒，待準備再次妊娠時可再行LTCC，此為目前大多數(shù)學者推薦的方式。

雖然LTCC術(shù)后孕中期胎兒異常的發(fā)生率不高，但不容忽視，需要探索更優(yōu)的解決方法。為避免孕中期拆除環(huán)扎帶給患者帶來的創(chuàng)傷，趙冬梅等[15]對36例宮頸機能不全患者于孕12～20周排查胎兒畸形后再進行LTCC，因中孕期子宮增大明顯，盆腔血管充盈，血供豐富，腹腔鏡手術(shù)空間受限，在手術(shù)方法上做了一些改變，宮頸環(huán)扎帶的穿刺點選擇在雙側(cè)子宮動脈的外側(cè)，結(jié)扎后可見部分子宮體略呈紫色，但未發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧等情況，新生兒出生沒有青紫窒息，認為安全可行。為便于妊娠中晚期遇到胎兒異常需要拆除環(huán)扎帶終止妊娠，可將環(huán)扎帶雙側(cè)由前向后進針環(huán)繞宮頸峽部后，于宮骶韌帶附著宮頸部位下方進針，穿過陰道壁到陰道后穹隆，打結(jié)于陰道后穹隆，既能達到準確環(huán)扎宮頸內(nèi)口的理想位置，又使拆線變得簡單和容易[16]，但需注意環(huán)扎帶侵蝕陰道壁、陰道感染等風險。

本研究為橫斷面研究，回顧性分析2017年3月～2020年3月所有符合納入、排除標準的IVF-ET行LTCC的資料，共122例，其中孕前手術(shù)98例，早孕期手術(shù)24例。樣本為一次性收集，2組例數(shù)差異較大，我們利用GPower軟件計算統(tǒng)計效能，2組手術(shù)時間差異的統(tǒng)計效能為power=1.0，術(shù)后住院日差異的統(tǒng)計效能為power=1.0，均>0.9，說明本研究納入的樣本量能夠支持本研究的主要結(jié)論。

綜上，IVF-ET合并宮頸機能不全患者行LTCC手術(shù)可在孕前或早孕期進行，但孕前手術(shù)較早孕期使患者獲益更多。關(guān)于宮頸機能不全的診斷標準，手術(shù)指征的界定，以及妊娠中晚期終止妊娠的方式等，仍有諸多問題亟待完善和解決，需不斷優(yōu)化手術(shù)方法與縫扎技巧，降低拆除環(huán)扎帶難度。