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        腹型肥胖對(duì)局部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡全胃D2根治術(shù)的影響

        2021-11-24 06:35:36李敏哲杜燕夫
        中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2021年11期
        關(guān)鍵詞:廓清全胃腹型

        沈 薦 李敏哲 杜燕夫

        (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科,北京 100020)

        腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于局部進(jìn)展期胃癌的治療,臨床療效等同于開(kāi)腹手術(shù)[1]。腹型肥胖患者腹腔內(nèi)脂肪堆積,會(huì)增大腹腔鏡下操作難度,在全胃根治性切除術(shù)中尤為明顯。本研究回顧性分析我院2016年1月~2020年7月89例行腹腔鏡全胃D2根治術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料,其中肥胖組32例,非肥胖組57例,以評(píng)估腹型肥胖對(duì)手術(shù)的影響。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~80歲;②病理診斷為胃腺癌;③術(shù)前或新輔助化療前超聲內(nèi)鏡和腹部增強(qiáng)CT檢查確定胃癌浸潤(rùn)深度為T(mén)2~T4a;④行腹腔鏡全胃切除D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前存在嚴(yán)重器官功能障礙;②殘胃癌;③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④未能行根治性手術(shù)切除;⑤腫瘤侵及比鄰器官,術(shù)中聯(lián)合臟器切除;⑥圍手術(shù)期未規(guī)范化療。

        共89例納入本研究,參考中國(guó)成人腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)[2],腰圍男性≥85 cm、女性≥80 cm為肥胖組,共32例;非肥胖組57例。2組治療前一般資料比較見(jiàn)表1,除BMI外,差異無(wú)顯著性(P>0.05),有可比性。

        表1 2組一般資料比較

        1.2 方法

        所有局部進(jìn)展期胃癌均建議術(shù)前行新輔助化療,根據(jù)患者意愿選擇行新輔助化療或直接手術(shù)。新輔助化療方案為SOX(奧沙利鉑+替吉奧)2~4周期,最后一次化療后4~5周完成手術(shù)。

        2組均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)按之前文獻(xiàn)報(bào)道[3]方法完成腹腔鏡全胃D2根治術(shù)。全麻,平臥分腿位,五孔法置入trocar,術(shù)者站于患者左側(cè),一助站于患者右側(cè),扶鏡手站于患者兩腿間。于橫結(jié)腸上緣打開(kāi)大網(wǎng)膜,向左側(cè)游離,松解大網(wǎng)膜與脾的粘連,切斷胃網(wǎng)膜左血管,廓清第4sb組淋巴結(jié),切斷胃短血管,廓清第4sa組淋巴結(jié),繼續(xù)游離至賁門(mén)上3 cm,廓清第2組淋巴結(jié);向右游離,切斷胃血管,廓清第6組淋巴結(jié)。切除橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜,緊貼胰腺上緣分離,顯露脾動(dòng)脈近端,廓清第11p組淋巴結(jié),向右側(cè)游離顯露腹腔干,切斷胃左血管,廓清第7、9組淋巴結(jié)。顯露肝總動(dòng)脈,沿其前方及上緣游離,廓清第8a組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈游離顯露胃右動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈,廓清第12a組淋巴結(jié),切斷胃右血管,廓清第5組淋巴結(jié)。沿胃壁小彎向賁門(mén)分離,廓清第3、1組淋巴結(jié)。裸化脾動(dòng)脈,顯露出脾門(mén)各分支血管,廓清第10、11d組淋巴結(jié)。距幽門(mén)遠(yuǎn)端3 cm切斷十二指腸,取上腹部輔助切口,Roux-en-Y重建消化道。

        1.3 觀(guān)察指標(biāo)

        ①?lài)中g(shù)期指標(biāo):包括中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,手術(shù)時(shí)間(建立氣腹至縫合切口),術(shù)中失血量(染血紗布估算加吸引器血量),術(shù)中輸血,術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間,術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)為能進(jìn)軟食,已排便,無(wú)發(fā)熱、腹痛等不適,引流管已拔除),術(shù)后并發(fā)癥(參照外科術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4])。②術(shù)后病理指標(biāo):包括淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤pTNM分期。③術(shù)后生存情況:2組出院后電話(huà)、門(mén)診復(fù)查方式隨訪(fǎng)至2021年1月,門(mén)診復(fù)查內(nèi)容包括血清腫瘤標(biāo)記物、胸腹部影像學(xué)檢查及胃鏡,了解腫瘤是否復(fù)發(fā)及患者生存情況。胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn):胃鏡發(fā)現(xiàn)食管空腸吻合口腫物,活檢病理確診為胃腺癌。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        2 結(jié)果

        2組均完成腹腔鏡全胃D2根治術(shù),無(wú)術(shù)后30天內(nèi)死亡。2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見(jiàn)表2。對(duì)比非肥胖組,肥胖組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)中失血更多,術(shù)后肛門(mén)排氣更晚,術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng),差異具有顯著性(P<0.05),2組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)中輸血率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。2組術(shù)后病理指標(biāo)比較見(jiàn)表2,淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤pTNM分期差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。肥胖組10例術(shù)后出現(xiàn)15例次并發(fā)癥,非肥胖組13例術(shù)后出現(xiàn)19例次并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05,表2),2組術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表3。

        肥胖組術(shù)后隨訪(fǎng)6~60個(gè)月(中位數(shù)30.5月),非肥胖組6~60個(gè)月(中位數(shù)27.0月),2組差異無(wú)顯著性(Z=-0.060,P=0.952)。肥胖組術(shù)后2例(6.3%)胃癌復(fù)發(fā),非肥胖組術(shù)后3例(5.3%)胃癌復(fù)發(fā),2組差異無(wú)顯著性(χ2=0.000,P=1.000)。肥胖組8例死亡,非肥胖組12例死亡,均與腫瘤相關(guān)。2組生存曲線(xiàn)見(jiàn)圖1,累積生存率差異無(wú)顯著性(log-rankχ2=0.099,P=0.753)。

        3 討論

        隨著全球經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,人們生活水平大幅提升,肥胖癥的患病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。自1980年以來(lái),全球已有超1/3的國(guó)家肥胖人口成倍增長(zhǎng)[5]。在過(guò)去的30年間,全球男性年齡標(biāo)準(zhǔn)化平均BMI從22.2(95%CI:22.0~22.4)提升到24.4(95%CI:24.2~24.5),女性年齡標(biāo)準(zhǔn)化平均BMI從22.6(95%CI:22.4~22.9)提升到24.7(95%CI:24.5~24.9)[6]。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究評(píng)估的84個(gè)影響人類(lèi)健康的風(fēng)險(xiǎn)因素中,肥胖排名第5位[7]。肥胖是2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中和多種癌癥的重要危險(xiǎn)因素,并可能與骨關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛、哮喘、膽囊疾病、代謝紊亂相關(guān)[2]。

        表3 2組術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

        圖1 2組生存曲線(xiàn)

        機(jī)體脂肪含量增高及脂肪分布異常是肥胖癥的病理特征,根據(jù)脂肪組織分布狀況的不同,肥胖可分為腹型(中心型)肥胖和均勻型肥胖兩類(lèi),腹型肥胖主要表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪蓄積,而外周脂肪相對(duì)正常或減少[2]。BMI是反映肥胖程度最常用的指標(biāo),但BMI不能反映脂肪在體內(nèi)的分布狀況,導(dǎo)致BMI對(duì)肥胖分類(lèi)存在誤差。因此,還需將腰圍列為肥胖的診斷指標(biāo),以衡量脂肪在內(nèi)臟蓄積即腹型肥胖的程度[8]。以腰圍定義肥胖比以BMI定義肥胖會(huì)獲得更多的肥胖人群[9]。

        腹腔鏡手術(shù)的成功實(shí)施需要良好的視野和足夠的操作空間;既往有多項(xiàng)研究[10,11]表明,對(duì)比非肥胖患者,肥胖患者腹腔內(nèi)脂肪組織過(guò)度填充會(huì)明顯增大手術(shù)操作難度,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)。在本研究中,局部進(jìn)展期胃癌患者中腹型肥胖占36.0%(32/89)。行腹腔鏡全胃D2根治術(shù)時(shí),腹型肥胖者腹腔內(nèi)有效操作空間更小,肥厚的網(wǎng)膜及系膜組織阻礙手術(shù)進(jìn)程,雖然中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率與非肥胖組無(wú)顯著性差異,但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(P=0.000);操作難度增大以及脂肪組織局部血供更豐富,使得術(shù)中失血量更多(P=0.003),手術(shù)創(chuàng)傷更大。并且肥胖患者多患有內(nèi)科合并癥,對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)能力較差[12],故肥胖組術(shù)后腸道功能恢復(fù)更慢(P=0.017),術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)(P=0.025),但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有增加。淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評(píng)價(jià)胃癌手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo),如果區(qū)域淋巴結(jié)廓清不徹底,可能影響胃癌患者生存期[13]。在本研究中,2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)顯著性差異,術(shù)后隨訪(fǎng)2組復(fù)發(fā)率及生存率亦無(wú)顯著性差異。

        綜上所述,腹型肥胖增加了腹腔鏡胃癌全胃D2根治手術(shù)的操作難度,對(duì)比非肥胖組,肥胖組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)中失血量更多,術(shù)后恢復(fù)更慢,但隨訪(fǎng)結(jié)果顯示,肥胖組術(shù)后總體生存率與非肥胖組無(wú)顯著差異。

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