陳浩榮

（廣東經緯司法鑒定所，廣東 佛山 528000）

醫(yī)療損害鑒定是法醫(yī)檢案過程中的重要組成內容，受醫(yī)療條件、醫(yī)療水平、治療情況、損傷并發(fā)癥及后遺癥等因素限制，會對損傷程度的真實性與客觀性產生影響，因此醫(yī)療損害案件鑒定與法醫(yī)檢案之間的法律關系值得深入探討[1]。本文通過對最高人民法院于2017年12月至2020年8月上傳的醫(yī)療糾紛案件指導案例47例進行回顧、參考與分析，探討醫(yī)療損害事件與法醫(yī)檢案鑒定之間的法律關系，對案件糾紛產生的原因進行歸納，并就相關問題提出建議。結果有九成案例是醫(yī)療過錯導致糾紛，可見，醫(yī)療過錯是產生糾紛的重要因素，對它的判定也是法醫(yī)鑒定過程中重要的基礎工作之一。

一、法醫(yī)從事醫(yī)療損害鑒定的法律依據

（一）法律業(yè)務性依據

醫(yī)療損害鑒定工作需要鑒定人具有專門知識，了解專門工具的使用方法，進而解決專業(yè)問題。在案件進入法院訴訟流程后，損害鑒定就成了司法鑒定中不可或缺的內容，法醫(yī)的鑒定工作隨著歷史發(fā)展進程的不斷推進而變得越來越重要，鑒定工作的合理性與合法性也越來越受到重視[2]。

就其合法性層面而言，法醫(yī)類的檢案鑒定工作屬于司法鑒定的法定程序，法律、法規(guī)、規(guī)章和司法解釋等法律性文件都對其進行了解釋，是病理鑒定、臨床鑒定、精神鑒定等多門學科的綜合呈現，也是醫(yī)學、生物學、自然科學等多類內容的綜合表達。

從其立法層面而言，醫(yī)療損害案件的鑒定工作應該以醫(yī)學規(guī)范為基準，在立法要求范圍內進行證據采集和信息收集，再由權威部門技術規(guī)范規(guī)定，最后在法庭上以證據資料呈現并參與審理。我國從2005年開始，就對法醫(yī)鑒定工作開始了全面登記管理，獨立于損害鑒定的各類事項由最高人民法院和最高人民檢察院確定或單獨立法規(guī)定。

（二）法律內容性依據

2003年，最高人民法院頒布《關于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，通知規(guī)定法院在審理醫(yī)療損害案件時，可以依申請也可以依職權開展鑒定工作。這一通知也規(guī)定了醫(yī)療損害案件適用法律、鑒定機制，從司法解釋的角度明確了法醫(yī)參與醫(yī)療損害案件檢案鑒定的態(tài)度[3]。2010年《侵權責任法》實施后，醫(yī)療損害案件的整體流程更加完善，司法鑒定成為當事人面對糾紛案件的首選法律途徑，法醫(yī)在醫(yī)療損害案件中的檢案地位也得到了進一步提升，得到了社會和法律界的廣泛認可。

《侵權責任法》中明確說明了醫(yī)療損害責任及救濟制度的內容。醫(yī)療損害案件的構成要件有事實、行為、因果和過失四方面內容，產生糾紛的原因就是醫(yī)患雙方在侵權層面存在的不同認識。要追究當事人的法律責任就必須證明當事人在行為過程中存在對以上四個構成要件的違反，證明其有責任，而法官由于缺少醫(yī)學專業(yè)知識，就要借助法醫(yī)對侵權損害進行鑒定，并以此為依據作出審理。

同時，司法部發(fā)布的《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定（試行）》中也指出，法醫(yī)臨床醫(yī)學檢案鑒定的內容包括人身損害、損害與疾病關系、交通事故傷殘程度、職業(yè)病致殘程度、活體年齡、性功能等，這一法律要求與《侵權責任法》實施后所規(guī)定的鑒定概念本質相同。再加上《尸體解剖暫行條例》《醫(yī)療事故處理辦法》等文件也規(guī)定了法醫(yī)從事醫(yī)療解剖工作的各類事項，要求法院在審理相關案件時，要聘請有臨床經驗的醫(yī)務工作人員擔任陪審員共同斷案，旨在審理案件的過程中給予法官相應的醫(yī)學信息幫助。

二、法醫(yī)檢案鑒定中的醫(yī)療損害問題

（一）法醫(yī)臨床鑒定中必要性醫(yī)療損害的處理

在大多醫(yī)療損害案件中，由于治療過程、手段和效果的不確定性，治療中難免會造成除原發(fā)性損傷外的其他器官和組織的損傷，會給患者帶來相應的并發(fā)癥或后遺癥。所導致的并發(fā)癥或后遺癥，在法醫(yī)臨床鑒定中會成為有必要性影響的醫(yī)療損害，會加重鑒定的實際結論評定，但是由于必要性醫(yī)療損害是建立在臨床確診基礎上的，因此為實現更好的治療效果而采取的醫(yī)療救助手段是必不可少的。比如組織粘連就會對器官的功能產生限制，組織器官受傷的概率會增加，對于這種必要性的醫(yī)療損傷所造成的損害結果，法醫(yī)在檢案鑒定過程中就應綜合考慮原發(fā)性損傷和醫(yī)療性損傷相關鑒定事項的評定，給出專業(yè)性的客觀鑒定結果和采取必要性的醫(yī)療措施[4]。

（二）法醫(yī)臨床鑒定中試探性醫(yī)療損害的處理

在醫(yī)療損傷患者的治療過程中，由于輔助檢查的不完善，會直接導致治療診斷的不確定。醫(yī)生通常會采取穿刺、開顱、剖腹、剖胸等手段，進行試探性的醫(yī)療損害處理，這在一定程度上會對患者造成非必要性的醫(yī)療損害。對于確有實質器官損壞的患者而言，由于治療手段直觀，病損清晰，可以通過試探性手段得到較好的治療效果，但有些患者屬于是無相關實質性損傷，在采取試探性操作后仍無法探查到問題原因。因此實施試探性地操作行為不僅會加重患者的傷痛，還增加了不必要的經濟支出，甚至還會給法醫(yī)的后期檢案鑒定帶來困惑，是法醫(yī)檢案鑒定中急需解決的重要難題之一。

三、醫(yī)療損害與法醫(yī)檢案鑒定法律關系的案例綜述

（一）資料

本文選取最高人民法院于2017年12月至2020年8月上傳的醫(yī)療糾紛案件指導案例47例，通過翻閱資料和查閱相關案件，對其進行醫(yī)療損害案件與法醫(yī)檢案鑒定法律關系的研究。經查閱，其中一半醫(yī)療糾紛案件采用文本記錄資料鑒定，包括病例、委托書、醫(yī)患陳述等。另外還有4例案件除了有文字鑒定材料外，還有涉及案件的法醫(yī)臨床檢驗事實和病理檢驗。在獲取47例案件相關的信息資料后，對每個案件進行信息分類和統(tǒng)計，為了更加客觀準確地確定醫(yī)療糾紛中相關人員的責任，本次研究重點對47例糾紛案件中法醫(yī)人員存在的失誤或錯誤行為全面剖析，找出產生問題的原因和產生的后果，為今后相關人員更好地開展工作提供參考[5]。

（二）鑒定

醫(yī)療損害案件的法醫(yī)鑒定包括以下要點：一方面在鑒定過程中，由于醫(yī)學發(fā)展速度快、專業(yè)技術強、科技水平高，針對不同的醫(yī)療損害案件，應邀請臨床專家進行協(xié)同鑒定。另一方面對于尸體的檢驗要盡早開展，解剖前要結合具體的調查信息和初步的分析原因，確定解剖的方式。對于尸體的解剖要做到全面、系統(tǒng)，對于需檢驗的組織材料要按要求取足，重要生命器官的病理性檢查要做到全面。此外藥物化驗不僅要做到定性，還要保證定量。

（三）討論

法醫(yī)的醫(yī)療損害鑒定是科學性和技術性極強的工種，其鑒定結論是衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療損害事故和法院判案的重要依據?！夺t(yī)療事故處理條例》第二十三到二十五條規(guī)定，法醫(yī)參加的檢案鑒定要擺正自身位置履行專家義務，要明白其職業(yè)特點是運用醫(yī)學、生物學、自然科學知識與技術，研究和解決法律實踐過程中的醫(yī)學問題。法醫(yī)的工作決策和需求定位是在長期的法律實踐思維模式下形成的，使其在檢案鑒定過程中更加側重對醫(yī)療活動中是否存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理、行政法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)療規(guī)范及過失造成患者人身的損害等作出專業(yè)化明確判斷。在鑒定過程中要牢牢把握“以事實為依據，以法律為準繩，時刻參照醫(yī)學科學原理鑒定”。

綜上所述，醫(yī)療人員操作失誤是醫(yī)療損害案件中的常見情形，醫(yī)療損害的鑒定是法醫(yī)固有的業(yè)務和內容，醫(yī)療損害與法醫(yī)檢案鑒定之間具有深厚的法律關系和法律依據。為了更為客觀地鑒定案件，檢案鑒定人員必須做好案件鑒定的基礎信息整理，通過審查病歷資料及相關參考內容，對案件進行客觀定性，幫助法院更好地處理案件。雖然法醫(yī)司法鑒定機構從事醫(yī)療損害的模式標準和準入條件還需要進一步完善，但是其所承擔的醫(yī)療損害鑒定主體地位不容撼動。醫(yī)療損害鑒定作為法醫(yī)工作的重要內容，是一種科學的鑒定方法，更是法律上解決醫(yī)學歸責問題的重要手段和途徑，法醫(yī)這一職業(yè)實現了醫(yī)療損害案件與檢案鑒定中的橋梁作用。