張麗華 張立榮 林建忠

（漳州市福康醫(yī)院，漳州 363000）

老年嚴(yán)重精神障礙患者是一個極其特殊的邊緣群體，也是十分無助的困難人群。他們面臨著疾病治療周期長、家庭照護負擔(dān)重、社會融入程度低、當(dāng)前養(yǎng)老體系不完善等養(yǎng)老困境。隨著我國人口老齡化進程的加快，以及精神疾病患病率的不斷上升，嚴(yán)重精神障礙患者的養(yǎng)老需求日益凸顯，已經(jīng)成為亟須解決的社會問題。

一、人口老齡化程度進一步加深

2021年5月，中華人民共和國國家統(tǒng)計局公布第七次人口普查數(shù)據(jù)，我國60歲及以上人口為26 402萬人，占我國人口總量的18.70 %（其中，65歲及以上人口為19 064萬人，占我國人口總量的13.50 %）。與2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)相比，60歲及以上人口上升5.44個百分點。根據(jù)漳州市統(tǒng)計局公布的第七次人口普查數(shù)據(jù)，漳州市常住人口為5 054 328人，60歲及以上人口為906 547人，占常住人口總數(shù)的17.93 %，其中65歲及以上人口為623 456人，占常住人口總數(shù)的12.34 %。與2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)相比，漳州市60歲及以上人口的比重上升5.85個百分點，65歲及以上人口的比重上升3.82個百分點。第七次人口普查數(shù)據(jù)表明，無論是全國范圍還是漳州地區(qū)，人口老齡化程度都進一步加深。

二、精神疾病患病率不斷上升

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的數(shù)據(jù)，全球精神障礙患者人數(shù)已達4.5億，其中有3/4來自中低收入國家。我國精神障礙患者人數(shù)約占全球精神障礙患者人數(shù)的1/4。精神疾病在我國疾病總負擔(dān)中已排名首位。我國的精神疾病患病率由20世紀(jì)中葉的2.7 %上升到20世紀(jì)末的5.4 %，目前患病率已高達17.5 %，精神疾病患病率呈不斷上升趨勢。

2019年，黃悅勤等人在《柳葉刀：精神病學(xué)》（The Lancet Psychiatry）上發(fā)表的首次中國全國性精神障礙流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國任何一種精神障礙（不含阿爾茨海默病）的12月患病率為9.3 %，終身患病率為16.6 %，患病率相較于1993年提高了754 %。中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2017年公布的數(shù)據(jù)表明，我國現(xiàn)有各類精神障礙患者人數(shù)在1億人以上，其中重性精神疾病患者已超過1600萬人。截至2017年底，我國在冊嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)已達581萬人。由此可見，當(dāng)前我國精神疾病患者總體規(guī)模比較大，精神障礙患者人數(shù)的增長趨勢不容小覷。

三、嚴(yán)重精神障礙患者面臨的養(yǎng)老困境

嚴(yán)重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會適應(yīng)等功能嚴(yán)重損害，對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認(rèn)識，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。嚴(yán)重精神障礙主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等六大類疾病。嚴(yán)重精神障礙患者因疾病特征、家庭狀況、社會環(huán)境等因素，面臨多重養(yǎng)老困境。

（一）疾病治療周期長

嚴(yán)重精神障礙患者患病率高、病程長，病情容易反復(fù)，很多患者受精神癥狀影響，會出現(xiàn)傷害自己或傷害他人的行為。中國精神衛(wèi)生調(diào)查報告顯示，2013—2015年，全國六大類嚴(yán)重精神障礙的12月患病率為9.7 %（7.8 %～11.6 %），終生患病率為15.7 %（13.4 %～18.1 %）。嚴(yán)重精神障礙的高患病率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)。由于精神疾病具有病程長、易復(fù)發(fā)等疾病特征，患者往往需要長期住院治療，或者反復(fù)入院、出院，出現(xiàn)“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象。隨著患者年齡增長、身體機能下降，以及長期服用精神科藥物等因素影響，老年嚴(yán)重精神障礙患者的各項身體機能相比健康老年人衰退得更快。老年嚴(yán)重精神障礙患者因精神疾病的治療，以及身體機能的衰退，更需要專業(yè)的治療和照護。

（二）經(jīng)濟水平不高

嚴(yán)重精神障礙患者因長期治療、反復(fù)住院、傷人毀物等原因，常常陷于因病致貧的困境。近年來，我國各級政府從醫(yī)保政策、困難救濟等方面不斷加大對嚴(yán)重精神障礙患者的救助力度，有效減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。因為具有精神癥狀，所以大部分患者難以就業(yè)，主要依靠直系親屬接濟或政府救濟?；颊咴诩毙园l(fā)病期，需要由專人照顧，家屬喪失有效勞動力，家庭收入減少。與此同時，患者因精神癥狀的支配，會出現(xiàn)傷人毀物、非理性消費等情況。這讓原本經(jīng)濟水平就不高的患者雪上加霜。因此，嚴(yán)重精神障礙患者的經(jīng)濟狀況依然不容樂觀。

（三）家屬照護負擔(dān)重

老年嚴(yán)重精神障礙患者居家養(yǎng)老給家屬造成了巨大的體力負擔(dān)、精神負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。

一是家庭養(yǎng)老功能弱化。隨著我國人口結(jié)構(gòu)的變化，家庭成員數(shù)量日趨減少，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式面臨巨大挑戰(zhàn)。嚴(yán)重精神障礙患者因家庭關(guān)系疏離等原因，其家庭養(yǎng)老功能相較一般家庭更加脆弱。

二是家屬照護負擔(dān)重。嚴(yán)重精神障礙患者存在認(rèn)知障礙、自知力缺乏、人格改變等癥狀，因此患者常常出現(xiàn)服藥依從性低、家庭關(guān)系緊張，以及異于常人的行為等。老年嚴(yán)重精神障礙患者大多伴有綜合性軀體疾病。嚴(yán)重精神障礙患者的家屬需要負擔(dān)長期的照護任務(wù)，而其自身又往往缺乏照護精神疾病患者的知識，患者家屬自身也屬于邊緣群體。

三是弱監(jiān)護問題凸顯。隨著嚴(yán)重精神障礙患者年齡的增長、患者父母去世等因素，老年嚴(yán)重精神障礙患者的弱監(jiān)護問題日益凸顯。

（四）社會融入程度低

由于疾病癥狀等因素，精神障礙患者可能對他人和社會造成一定的危害，患者難以獲得社會的理解、包容。精神障礙患者引發(fā)的縱火、殺人等危害社會安全穩(wěn)定事件偶有發(fā)生，嚴(yán)重精神障礙患者肇事、肇禍的概率高、比例大、危害深。嚴(yán)重精神障礙患者容易受到社會的歧視和排斥，很難融入社會。流浪在社會上的精神障礙者嚴(yán)重影響社會安全穩(wěn)定。在新冠肺炎疫情期間，也發(fā)生過精神障礙患者突破防控防線的事件，給社區(qū)疫情防控工作帶來了巨大壓力，造成了疫情傳播的隱患。精神障礙患者存在認(rèn)知障礙和潛在威脅性，容易引起社會和家庭對其“憐”而遠之、“懼”而遠之，由此引發(fā)的突破道德底線事件未曾斷絕。由于經(jīng)濟利益、照護壓力、監(jiān)管困難等原因，民辦精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)侵害精神障礙患者權(quán)益、引發(fā)突破社會道德底線的事件偶有發(fā)生。

（五）養(yǎng)老體系不完善

當(dāng)前，我國的養(yǎng)老模式主要有家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老。因為精神疾病的特殊性，照料責(zé)任、風(fēng)險不同于一般老年人，所以這一群體往往很難實現(xiàn)家庭養(yǎng)老。2017年10月，民政部聯(lián)合相關(guān)部門共同出臺《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》（民發(fā)〔2017〕167號），精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)逐步落地實施。各地精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)主要針對中青年精神障礙患者。以福建省為例，精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)針對18周歲至60周歲之間的嚴(yán)重精神障礙患者。目前，國內(nèi)針對精神障礙患者社區(qū)養(yǎng)老相關(guān)配套不齊全，老年患者在社區(qū)中獲得的支持非常有限，因此社區(qū)養(yǎng)老同樣困難重重。

在機構(gòu)養(yǎng)老方面，普通養(yǎng)老機構(gòu)無法接收老年嚴(yán)重精神障礙患者入住。

一是普通養(yǎng)老機構(gòu)不具備相應(yīng)的資質(zhì)。精神疾病的診療、護理及康復(fù)等，需要養(yǎng)老機構(gòu)具備相應(yīng)資質(zhì)，普通養(yǎng)老機構(gòu)不具備相關(guān)條件。

二是大多數(shù)老年精神障礙患者需要長期服藥。即使處于疾病康復(fù)期，老年精神障礙患者也不同于健康老年人。因此，老年精神障礙患者不適合入住普通養(yǎng)老機構(gòu)。精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)精神障礙患者急性期的住院治療，不承擔(dān)老年精神障礙患者的養(yǎng)老職能。由于有機構(gòu)養(yǎng)老需求的精神障礙患者無養(yǎng)老機構(gòu)接收，老年精神障礙患者只能收住在精神專科醫(yī)院中。老年精神障礙患者長期滯留在醫(yī)療機構(gòu)中，不僅占用住院醫(yī)療資源，而且隨著患者的年紀(jì)增長，患者并發(fā)軀體疾病又造成精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)老照顧等沉重負擔(dān)。由此可見，嚴(yán)重精神障礙患者在養(yǎng)老中面臨家庭養(yǎng)老不堪重負、社區(qū)養(yǎng)老配套不全、機構(gòu)養(yǎng)老被拒門外，部分老年患者長期占用醫(yī)療資源等問題。

四、漳州市老年嚴(yán)重精神障礙患者情況

漳州市在冊嚴(yán)重精神障礙患者約2.2萬人。根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，漳州市60歲及以上人口為906 547人，其中65歲及以上人口為623 456人。全國嚴(yán)重精神障礙的平均患病率為1.23 %。以此計算，漳州市60歲及以上老年嚴(yán)重精神障礙患者（不含阿爾茨海默病患者）約1.1萬人，其中65歲及以上老年嚴(yán)重精神障礙患者（不含阿爾茨海默病患者）約0.7萬人。以5 %的患病率計算阿爾茨海默病患者，漳州市60歲及以上的老年阿爾茨海默病患者約4.5萬人，其中65歲及以上的老年阿爾茨海默病患者約3.1萬人。漳州市60歲及以上老年嚴(yán)重精神障礙患者和老年阿爾茨海默病患者合計約5.6萬人，其中65歲及以上老年嚴(yán)重精神障礙患者和老年阿爾茨海默病患者合計約3.8萬人。

目前，漳州市無專門接收精神障礙患者或者阿爾茨海默病患者的養(yǎng)老機構(gòu)。大部分老年精神障礙患者或是居家“圈養(yǎng)”，或是流落街頭，晚年生活遭受到了常人難以想象的凄苦，也給社會的安全穩(wěn)定埋下隱患。當(dāng)然，部分幸運的老年精神障礙患者以養(yǎng)老的方式住養(yǎng)在精神專科醫(yī)院中，得到專業(yè)團隊的治療和照護。但是，老年精神障礙患者長期占用醫(yī)療床位，造成“壓床”現(xiàn)象，使得精神專科醫(yī)院原本十分緊張的醫(yī)療資源不能有效周轉(zhuǎn)，部分急救患者無法得到及時治療。嚴(yán)重精神障礙患者的養(yǎng)老問題不僅是衛(wèi)生健康問題，更是亟須解決的社會問題。

五、構(gòu)建嚴(yán)重精神障礙患者機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系的建議

隨著老齡化的發(fā)展，各級政府陸續(xù)出臺了一系列保護老年人權(quán)益的政策。然而，針對嚴(yán)重精神障礙患者的養(yǎng)老權(quán)益，依舊是政策短板。當(dāng)前，嚴(yán)重精神障礙患者的養(yǎng)老服務(wù)體系不完善，難以滿足患者養(yǎng)老需求。面對日益增長的養(yǎng)老需求，加快建設(shè)嚴(yán)重精神障礙患者養(yǎng)老服務(wù)體系已迫在眉睫。

（一）完善嚴(yán)重精神障礙患者機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系

嚴(yán)重精神障礙患者養(yǎng)老是政府部門應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。政府部門應(yīng)當(dāng)明確政府主體責(zé)任，完善嚴(yán)重精神障礙患者養(yǎng)老制度。當(dāng)前，我國嚴(yán)重精神障礙患者在家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老等方式中均面臨種種困境。

研究表明，機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)適合于老年慢性病人和老年殘疾人對長期照護的需求。嚴(yán)重精神障礙患者養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)當(dāng)以機構(gòu)養(yǎng)老為重要切入點和主要方式。嚴(yán)重精神障礙患者養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)具有一定的特殊性，他們的養(yǎng)老服務(wù)不同于普通老年人的生活照料，也不同于精神障礙患者的住院治療。嚴(yán)重精神障礙患者養(yǎng)老機構(gòu)需要提供生活照料、精神疾病的治療以及一般軀體疾病的治療等服務(wù)。當(dāng)前，嚴(yán)重精神障礙患者的養(yǎng)老需求是普通養(yǎng)老機構(gòu)和精神專科醫(yī)院無力承載的，政府需要為老年嚴(yán)重精神障礙患者建立專門的養(yǎng)老機構(gòu)。

（二）由公立精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先托管精神障礙患者養(yǎng)老機構(gòu)

受我國當(dāng)前的價值觀和國家體制影響，要想解決嚴(yán)重精神障礙患者的養(yǎng)老問題，就必須采取政府主導(dǎo)的社會福利政策。民政部門負有公民養(yǎng)老和承擔(dān)精神障礙患者等困難群體社會福利的職責(zé)。民政部門有責(zé)任為精神障礙患者養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)提供財政等方面的支持，應(yīng)建立由民政部門主辦、精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)托管的嚴(yán)重精神障礙患者養(yǎng)老機構(gòu)。民政部門負責(zé)建設(shè)嚴(yán)重精神障礙患者養(yǎng)老機構(gòu)的各項設(shè)施，委托精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營運作，由具有精神衛(wèi)生資質(zhì)的專業(yè)人員為老年嚴(yán)重精神障礙患者提供生活照料、醫(yī)療護理、功能康復(fù)等養(yǎng)老服務(wù)。

當(dāng)前，我國尚處于探索嚴(yán)重精神障礙患者機構(gòu)養(yǎng)老制度的初期階段，建議由公立精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先托管精神障礙患者養(yǎng)老機構(gòu)。隨著精神障礙患者機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)體系的完善，可推廣由民辦精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)托管精神障礙患者養(yǎng)老機構(gòu)，或者由社會資本承辦精神障礙患者養(yǎng)老機構(gòu)。

結(jié) 語

讓嚴(yán)重精神障礙患者過上有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的養(yǎng)老生活，是衡量社會文明進步的重要標(biāo)尺。嚴(yán)重精神障礙患者的養(yǎng)老問題，政府有關(guān)部門應(yīng)該將其作為重要民生工程，不斷完善嚴(yán)重精神障礙患者養(yǎng)老服務(wù)體系。