馬京璐 李林鵬

（許昌建安司法鑒定所，河南 許昌 461000）

一、概述

脾臟位于左下側(cè)胸廓內(nèi)季肋部的深處，富含血竇，質(zhì)地脆弱，是腹腔器官中最易受損的器官之一，脾破裂在傷殘等級(jí)鑒定中經(jīng)常遇到。當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界對(duì)脾臟損傷的治療主張采用個(gè)體化治療方案的原則，輕度可行非手術(shù)治療，而較重?fù)p傷則需及時(shí)實(shí)施手術(shù)。脾臟的手術(shù)治療方法多種多樣，臨床一般采取脾破裂縫合修補(bǔ)術(shù)、部分脾切除術(shù)及全脾切除術(shù)，但脾臟切除后發(fā)生兇險(xiǎn)感染綜合征的概率大大提高［1］，因此，臨床上在切除脾臟后將自體部分脾臟組織切成片狀用大網(wǎng)膜包裹行自體脾片移植術(shù)來(lái)降低發(fā)生兇險(xiǎn)感染綜合征的概率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)對(duì)于脾臟部分破裂的患者，臨床上采用脾動(dòng)脈栓塞術(shù)來(lái)保留患者完好部分的脾臟組織，降低其發(fā)生兇險(xiǎn)感染的概率。

但脾動(dòng)脈栓塞術(shù)作為一種新型的治療方法，在《人體損傷致殘程度分級(jí)》中并未提及，因此，此類(lèi)情況在依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘?jiān)u定時(shí)沒(méi)有具體的定級(jí)條款可依據(jù)。因?yàn)槠?dòng)脈栓塞術(shù)是選擇性阻斷部分脾臟的血供使脾臟部分區(qū)域梗死和機(jī)化，產(chǎn)生脾切除的效應(yīng)。單純地從它的理解來(lái)看，部分鑒定人參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)5.9.4.2“脾部分切除術(shù)后”來(lái)評(píng)定為九級(jí)傷殘，而有一部分鑒定人認(rèn)為脾動(dòng)脈栓塞術(shù)保留了脾臟的完整性，因此，應(yīng)依據(jù)《人體損傷支持程度分級(jí)》附錄 A.10參照 5.10.4.2“肝、脾或者胰腺修補(bǔ)術(shù)后”之規(guī)定評(píng)定為十級(jí)傷殘。但筆者感覺(jué)不能簡(jiǎn)單地以偏概全，需結(jié)合傷者的損傷情況，選擇阻斷的動(dòng)脈分支的多少、殘留脾臟的大小等綜合評(píng)定。那么，首先我們要了解脾動(dòng)脈的分支及脾葉、脾段的劃分。

二、脾臟的血管及脾葉、脾段的劃分

脾臟由脾動(dòng)脈供血，脾動(dòng)脈是腹腔動(dòng)脈最大的分支，根據(jù)脾動(dòng)脈的分支類(lèi)型、形式及階段性分布規(guī)律性，脾動(dòng)脈多數(shù)屬“二支四段型”，從而將脾臟劃分為脾上葉、脾下葉兩個(gè)葉和脾上段、脾中上段、脾中下段、脾下段四個(gè)段。脾動(dòng)脈在脾門(mén)附近大多數(shù)發(fā)出兩條脾葉動(dòng)脈分別供應(yīng)脾上葉、脾下葉，脾葉動(dòng)脈在進(jìn)入脾門(mén)前大多數(shù)分出兩條脾段動(dòng)脈，脾上葉動(dòng)脈分為脾上段、脾中上段動(dòng)脈，分別供應(yīng)脾上段、脾中上段，脾下葉動(dòng)脈分為脾下段、脾中下段動(dòng)脈，分別供應(yīng)脾下段、脾中下段，脾段動(dòng)脈在進(jìn)入脾段后可分為脾亞段動(dòng)脈，脾亞段動(dòng)脈再分為小梁動(dòng)脈、中央動(dòng)脈、筆毛動(dòng)脈，再經(jīng)動(dòng)脈毛細(xì)血管末端開(kāi)放于脾索或血竇。脾動(dòng)脈還可發(fā)出不經(jīng)過(guò)脾門(mén)而進(jìn)入脾上、下極的脾極動(dòng)脈，單獨(dú)供應(yīng)脾上極段或下極段。［2］

Schackford將脾破裂分為5級(jí)，F(xiàn)eliciano加以改良，并提出各種分級(jí)手術(shù)適應(yīng)癥：1級(jí)：包膜撕裂或輕度的脾實(shí)質(zhì)裂傷——縫合修補(bǔ)；2級(jí)：包膜撕裂——縫合修補(bǔ)和局部應(yīng)用止血?jiǎng)?級(jí)：嚴(yán)重脾實(shí)質(zhì)破裂或穿透性彈傷或刺傷——縫合修補(bǔ)或脾切除；4級(jí)：嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)星狀破裂或橫斷或脾門(mén)損傷——部分脾切除或全脾切除；5級(jí)：脾粉碎性或多發(fā)性損傷——脾切除。

三、脾破裂行栓塞術(shù)后的傷殘等級(jí)評(píng)定

（一）傷殘?jiān)u定原則。在碰到脾破裂行栓塞術(shù)后評(píng)定傷殘等級(jí)的情況時(shí)，法醫(yī)學(xué)鑒定要結(jié)合傷者的病歷材料、手術(shù)記錄、影像學(xué)片子判斷脾破裂的損傷程度，明確栓塞術(shù)選擇阻斷的動(dòng)脈分支的多少以及梗死的脾臟大小。如輕度的脾破裂應(yīng)用脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，選擇阻斷的為脾亞段動(dòng)脈以下的小動(dòng)脈分支，那么梗死的脾臟面積一般較?。ú坏揭粋€(gè)脾段），筆者認(rèn)為可依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附錄 A.10參照 5.10.4.2“肝、脾或者胰腺修補(bǔ)術(shù)后”之規(guī)定評(píng)定為十級(jí)傷殘。而較嚴(yán)重的脾破裂應(yīng)用脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，選擇阻斷的為脾亞段動(dòng)脈以上的動(dòng)脈分支，那么梗死的脾臟面積較大（一般為一個(gè)脾段以上），而《人體損傷致殘程度分級(jí)》中九級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)中提及的部分脾切除術(shù)切除的脾臟面積一般也為一個(gè)脾段以上，那么筆者認(rèn)為應(yīng)參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)5.9.4.2“脾部分切除術(shù)后”來(lái)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

部分鑒定人以愈后的功能來(lái)作為傷殘?jiān)u定的依據(jù)，筆者認(rèn)為是不合理的，因?yàn)椴还苁瞧⑿扪a(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)均為保留性脾臟手術(shù)，而保留1/3以上的脾臟均可維持脾臟的功能，因此，以愈后的功能來(lái)作為傷殘等級(jí)的評(píng)定依據(jù)筆者認(rèn)為沒(méi)有意義。

（二）案例分析。下面談一下筆者所遇到的幾例脾破裂行栓塞術(shù)后進(jìn)行傷殘鑒定的情況：

第一例：傷者男，55歲，交通事故受傷，傷后腹部查體：腹壁膨隆，腹肌緊張。全腹彌散性壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。CT片見(jiàn)脾臟體積增大，脾臟上部密度增高。診斷為：脾臟破裂。合并其他損傷有局灶性大腦挫裂傷、腎挫傷、肋骨骨折、肺挫傷、腰椎橫突骨折、左髖關(guān)節(jié)脫位并撕脫骨折、軟組織損傷等。臨床急診給予行“局麻下經(jīng)皮穿刺選擇性動(dòng)脈造影、超選擇性動(dòng)脈造影、栓塞術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：……行腹腔干動(dòng)脈造影，顯示肝動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，將導(dǎo)管超選至脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影示：脾臟上極動(dòng)脈造影劑外溢，脾臟上極段未見(jiàn)顯影，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合下超選擇至脾臟上極動(dòng)脈，緩慢注入（560u明膠海綿栓塞顆粒+慶大霉素8萬(wàn)u+造影劑約10ml）混懸液進(jìn)行栓塞，后造影復(fù)查脾臟上極動(dòng)脈閉塞……，術(shù)后對(duì)癥治療。傷殘鑒定時(shí)受傷已6個(gè)月余，臨床治療已終結(jié)，符合鑒定時(shí)機(jī)。復(fù)查CT片見(jiàn)脾臟實(shí)質(zhì)密度不均，上極段呈低密度區(qū)。此案例中被鑒定人外傷致脾臟破裂，分析其損傷程度符合部分脾臟切除術(shù)的適應(yīng)癥，臨床為減少創(chuàng)傷給予行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，選擇阻斷的為脾臟上極動(dòng)脈，脾臟上極段梗死機(jī)化，也就是說(shuō)脾臟梗死的面積達(dá)總面積的一半左右。因此，結(jié)合其損傷程度、選擇阻斷的動(dòng)脈分支的多少、殘留脾臟的大小等，筆者認(rèn)為應(yīng)參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)5.9.4.2“脾部分切除術(shù)后”評(píng)定為九級(jí)傷殘。

第二例：傷者女，32歲，交通事故受傷，傷后腹部查體：腹部稍膨隆，腹肌柔軟，上腹部壓痛，肝脾肋緣下未觸及。CT片見(jiàn)脾臟背膜下血腫。診斷為：脾臟破裂。合并其他損傷有腦挫裂傷、面顱骨多發(fā)骨折、多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、多發(fā)軟組織損傷等。臨床急診給予行“局麻下經(jīng)皮穿刺超選擇性脾動(dòng)脈造影、栓塞術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：……行腹腔干動(dòng)脈造影，將導(dǎo)管超選至脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影時(shí)：脾中下段的脾亞段動(dòng)脈造影劑外溢，脾臟中下段的部分脾臟未見(jiàn)顯影，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合下超選擇至脾臟中下段的脾亞段動(dòng)脈，緩慢注入（350u明膠海綿栓塞顆粒+慶大霉素6萬(wàn)u+造影劑約10ml）混懸液進(jìn)行栓塞，后造影復(fù)查脾臟中下段的亞段動(dòng)脈閉塞……，術(shù)后對(duì)癥治療。傷殘鑒定時(shí)受傷已4個(gè)月余，臨床治療已終結(jié)，符合鑒定時(shí)機(jī)。復(fù)查CT片見(jiàn)脾臟中下段實(shí)質(zhì)密度不均，中下段部分區(qū)域呈低密度區(qū)。此案例中被鑒定人外傷致脾臟破裂，根據(jù)其損傷符合脾臟修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)癥，為減少創(chuàng)傷臨床給予行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，選擇阻斷的為脾臟中下段的亞段動(dòng)脈，梗死機(jī)化的脾臟為中下段的部分區(qū)域，也就是說(shuō)不到一個(gè)脾段，因此，結(jié)合其損傷、選擇阻斷的動(dòng)脈分支的多少、殘留脾臟的大小等，筆者認(rèn)為應(yīng)依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附錄 A.10參照 5.10.4.2“肝、脾或者胰腺修補(bǔ)術(shù)后”之規(guī)定評(píng)定為十級(jí)傷殘。

總之，傷殘等級(jí)鑒定中如碰到標(biāo)準(zhǔn)中未列入的損傷情況，法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)不能簡(jiǎn)單地以偏概全，要詳細(xì)分析被鑒定人損傷的嚴(yán)重情況、手術(shù)的應(yīng)用情況、愈后情況，結(jié)合《人體損傷支持程度分級(jí)》的定級(jí)原則詳細(xì)分析，分別定級(jí)。