呂 一

（中國政法大學(xué) 法大法庭科學(xué)技術(shù)研究所，北京 100192）

與偏執(zhí)相關(guān)的精神障礙，主要有以下幾個特征：第一、以猜疑和偏執(zhí)為特征；第二、不時伴有幻覺和妄想的情況出現(xiàn)；第三、嚴重者可導(dǎo)致思維、情感、行為等多方面受限，主要體現(xiàn)為精神活動不協(xié)調(diào)。如果犯罪嫌疑人是具備與偏執(zhí)相關(guān)的精神障礙的精神病患者的話，那么其本身在融入社會的過程中就會由于個人的精神原因受到嚴重限制，其個人的性格也存在著一定的問題，一定程度上可能會控制不住自己的行為。因此，在實際司法實踐當(dāng)中，醫(yī)學(xué)專家應(yīng)該結(jié)合犯罪嫌疑人的生活經(jīng)歷、主要行為、犯罪動機等一系列因素，來為嫌疑人進行精神層面的司法鑒定，力求司法鑒定公正真實，為法院的調(diào)查和判決提供有力的醫(yī)學(xué)依據(jù)。

一、與偏執(zhí)相關(guān)的精神障礙概述

（一）偏執(zhí)型人格障礙

偏執(zhí)型人格障礙是一種以猜疑和偏執(zhí)為特征的人格障礙，是人格障礙的一種亞型，一般于早年開始。該病在臨床中表現(xiàn)為：對他人存在持久無根據(jù)的不信任，同時伴發(fā)的癥狀為：情緒不穩(wěn)定，改變不一，待人接物時而疏遠時而親近；難以適應(yīng)社會，與社會過度隔絕；對周圍環(huán)境過分警惕，難以放松自己等等，總體上表現(xiàn)出一種偏執(zhí)性格，在某種程度上會出現(xiàn)排斥異己的行為［1］。此病在患者身上主要有以下特點：

1.顯著性的人格偏離

以目前的醫(yī)療水平，我們很難探究出：到底人格偏執(zhí)到什么程度，才能算作是偏執(zhí)型人格障礙。然而，我們可以明確：具備偏執(zhí)型人格障礙的患者，相較于大多數(shù)正常人而言，是有明顯不同的。因此，偏執(zhí)型人格障礙患者具有顯著性的人格偏離特征，這也是我們鑒別該癥狀的關(guān)鍵所在。一般來說，偏執(zhí)型人格障礙患者一般會被普羅大眾貼上“怪異”“格格不入”的標(biāo)簽，患者很難在日常生活當(dāng)中，與他人進行恰當(dāng)?shù)慕涣?，也很難適應(yīng)社會中的群居環(huán)境，常獨來獨往，與他人不同。這種情況不僅會讓他人產(chǎn)生一種怪異不適感，也會讓患者產(chǎn)生一種非常明顯的社會隔離感，總體上看是具有顯著性的。

2.普遍性的人格偏離

偏執(zhí)型人格障礙患者的人格偏離是具有普遍性的，其并非僅僅對特定的人或者特定的事產(chǎn)生不適感，而是對所有人、所有事都帶有偏執(zhí)和警惕的情感色彩。其主要表現(xiàn)為：事事警覺、事事猜疑、對普遍的人和事缺乏安全感、在事情的處理和日常的待人接物過程中普遍具有猜疑和偏執(zhí)的特征。如果一個人緊緊圍繞某個人或者某件事難以釋懷、糾纏不休，那么這個人就不符合普遍性人格偏離的特征，也就不能被判定為偏執(zhí)型的人格障礙患者。同樣的，如果一個人怪異，為人處世總是與他人不同，可是卻能夠出色地完成工作任務(wù)，對社會沒有明顯的不適感，那么這樣的人也是不能被判定為偏執(zhí)型人格障礙的。具體判定，還應(yīng)根據(jù)患者的實際行為和過往生活情況來進行具體認定。

3.長期性的人格偏離

偏執(zhí)型人格偏離障礙者的人格偏離現(xiàn)象，多形成于早期，即：幼年或者青少年時期。此病癥一旦形成，便長期存在。早期患者可能會有一定的突出表現(xiàn)癥狀，但是后期隨著病理過程的發(fā)展，可能會存在一定的潛伏，而不是說一旦出現(xiàn)癥狀就始終如此。這種情況會在很大程度上導(dǎo)致人們的不重視，并且會在一定程度上對醫(yī)生產(chǎn)生迷惑作用，進而導(dǎo)致誤診或者病情延誤的現(xiàn)象發(fā)生，許多誤診正是醫(yī)生對這一現(xiàn)象的不重視導(dǎo)致的。

4.有一定的自知力，但是難以控制自身的人格偏離

人格障礙者通常對自己的人格有一定的自知力，他們明白自己的人格與他人人格之不同，然而，由于其在一定程度上缺乏改變的強烈要求，加之自身行為的難以控制性，導(dǎo)致其行為異于常人，這是鑒別人格偏離類疾病與其他疾病的重要考察因素。

（二）偏執(zhí)型精神分裂癥

偏執(zhí)型精神分裂癥在臨床的主要表現(xiàn)為：第一、患者常處于幻想當(dāng)中，此幻想在形式上相對穩(wěn)定，內(nèi)容上離奇古怪，迫使患者難以停留在現(xiàn)實生活當(dāng)中。第二、患者的發(fā)病年齡大多在30歲以后，男性數(shù)量多于女性，發(fā)病過程循序漸進，癥狀持續(xù)周期較長。第三、患者大多數(shù)具備盲目自信、固執(zhí)、敏感、多疑、心胸狹窄等性格特點，其較難與他人進行正常交流，非常容易因為一些小細節(jié)而固執(zhí)己見，鉆進自己的幻想當(dāng)中不愿出來?；加衅珗?zhí)型精神分裂癥的患者不僅很難控制自己的思想，而且很難控制自己的行為。因此，在實際司法實踐過程當(dāng)中，司法機關(guān)應(yīng)該根據(jù)犯罪嫌疑人的實際情況，將其交由正規(guī)醫(yī)院，為其進行精神狀況鑒定，以此來確保司法的公平公正，依法為其定罪量刑。偏執(zhí)型精神分裂癥在臨床上主要有以下特點：

1.幻想特點

偏執(zhí)型精神分裂癥患者的腦海中往往伴隨著自身的幻想。然而，這種幻想是荒唐古怪、支離破碎、難以形成完整體系的幻想，是無邊無際、沒有根據(jù)、很難有實現(xiàn)可能性的幻想［2］。該幻想產(chǎn)生較為突然，沒有明顯的產(chǎn)生過程，即便有也很難被人發(fā)覺。該幻想推理荒謬、對象泛化，在某種程度上可以將其稱之為“妄想”。

2.幻覺的頻度和內(nèi)容

偏執(zhí)型精神分裂癥患者在一定程度上存在幻覺，該類幻覺持久并且頻繁，并且與自身的幻想聯(lián)系較為緊密?；颊咴诨糜X中，多半會聽到一些帶有爭議性、評論性、命令性和指令性的動作，以此來左右患者的思想，讓患者的幻想得以實現(xiàn)。

3.思維和情感意志狀態(tài)

偏執(zhí)精神分裂癥患者的思維存在障礙，并且會伴有一定的被動體驗。其情感和意志處于一種相對淡漠和減退的狀態(tài)。當(dāng)患者處于冷靜狀態(tài)時，會給人一種非常冷漠的感覺。

（三）偏執(zhí)型精神障礙

偏執(zhí)型精神障礙在臨床上主要表現(xiàn)為以下幾點：第一、發(fā)病年齡大多在30歲以上，患者以男性為主，女性數(shù)量相對較少。第二、患者性格多為自信、固執(zhí)、心胸狹窄、敏感、多疑等特殊個性特點。第三、其性格雖然與眾不同，但是與社會的關(guān)系相對融洽，可以與社會上的其他人進行順暢的溝通。該病之所以會形成，主要是由于患者對現(xiàn)實環(huán)境的某一件事情的曲解而導(dǎo)致的。其特征與偏執(zhí)型精神分裂癥類似，但是在一些細節(jié)上有很大不同。偏執(zhí)型精神障礙在臨床上主要有以下幾個特點：

1.漸進性

此病的發(fā)展具有漸進性。最開始時，多因患者自身的性格缺陷而產(chǎn)生雛形?；颊呦仁钱a(chǎn)生了一定的牽連觀念，喜歡用自己的思維去揣度自己周圍的人。漸漸地，患者便產(chǎn)生了一種：我周圍的人對我都不懷好意、我周圍的人每天都想要害我、我周圍的環(huán)境對我而言是多么的可怕等類似想法。隨著病情的逐漸發(fā)展，患者對自己周圍的環(huán)境愈發(fā)警惕和重視，這也是導(dǎo)致患者可能會出現(xiàn)偏執(zhí)性行為的重要原因之一。

2.系統(tǒng)性

偏執(zhí)型精神障礙患者的幻想十分具有系統(tǒng)性，其邏輯性非常強，與現(xiàn)實的關(guān)聯(lián)度也很高。當(dāng)患者與他人敘述自己的幻想時，如非專業(yè)人士，一般人很難確定患者的敘述到底是幻想還是發(fā)生在現(xiàn)實生活當(dāng)中的真實狀況。第三方若不仔細了解，幾乎難以辨別事情的真?zhèn)巍?/p>

3.固定性

隨著患者病情的逐步加深，存在于患者腦海中的幻想會越來越完整、越來越系統(tǒng)化，最終在患者的腦海中形成一個完整的幻想體系，讓患者沉迷其中無法自拔。時間越久，患者腦海中的幻想就越系統(tǒng)、越固定。如若不及時治療，患者很有可能一直沉浸在自己的幻想當(dāng)中，難以回歸現(xiàn)實。

二、司法鑒定過程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)注意的幾個問題

精神病鑒定在司法過程當(dāng)中，占據(jù)著非常重要的地位和作用。醫(yī)生應(yīng)該秉持謹慎認真、客觀公正的原則，為患者出具正確的精神鑒定報告，以此來為司法機關(guān)的審判提供相應(yīng)的法律依據(jù)。然而，就目前的情況而言，偏執(zhí)型人格、偏執(zhí)型人格障礙，偏執(zhí)型精神障礙和偏執(zhí)型精神分裂癥等病癥之間的誤診和重復(fù)診斷屢見不鮮。部分醫(yī)生由于各種各樣的原因，將僅具有偏執(zhí)型人格的人鑒定為偏執(zhí)型人格障礙；部分醫(yī)生沒有認真了解偏執(zhí)型精神障礙與偏執(zhí)型精神分裂癥的區(qū)別，在沒有了解案情來龍去脈的前提之下就胡亂進行認定……此類情況給司法實踐帶來了非常大的困難及不便。因此，在司法精神病鑒定的過程當(dāng)中，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)實際情況為患者進行診治，既不可因為同情患者遭遇就為患者進行虛假鑒定，也不可因為患者罪大惡極而忽視患者的精神狀況。在司法精神病鑒定的過程當(dāng)中，醫(yī)生要注意以下幾點問題：

（一）堅持無病推論原則

醫(yī)生在為患者進行診斷的過程中，要堅持無病推論的原則，不能放棄每一個患者可能沒有病的疑點［3］。這樣，可以在一定程度上有助于醫(yī)生清楚地認識患者的精神狀態(tài)，區(qū)分患者的精神癥狀，最終為患者進行確切的診斷。醫(yī)生在不了解病人的整個病史時，切忌盲目為病人開具精神狀況證明，必要時醫(yī)生可以建議病人住院觀察，以此來在保障病人人身安全的前提之下，為病人做出正確的診斷。針對一些精神激動的上訪者，醫(yī)生在討論時要注重自身語言和立場的客觀性，盡可能地去照顧被鑒定人的情緒，盡量避免被鑒定人因情緒激動而產(chǎn)生行為失控的現(xiàn)象發(fā)生。

無病推論的原則在司法精神鑒定當(dāng)中被廣泛應(yīng)用，其中一個較為著名的案子即：溫嶺殺醫(yī)案。2013年10月25日，溫嶺市第一人民醫(yī)院發(fā)生一起患者刺傷醫(yī)生案件，3名醫(yī)生在門診為病人看病時被一名男子捅傷，其中耳鼻咽喉科主任醫(yī)師王某因搶救無效死亡。國務(wù)院總理李克強對浙江溫嶺醫(yī)生被刺身亡事件十分關(guān)注并作出重要批示，要求有關(guān)部門高度重視因醫(yī)患矛盾引發(fā)的暴力事件，采取切實有效措施維護醫(yī)療秩序。2014年1月27日，臺州市中級人民法院一審判處被告人連某死刑，剝奪政治權(quán)利終身。2014年4月1日下午，浙江溫嶺殺醫(yī)案終審維持死刑判決，將報最高人民法院核準。2015年5月25日，浙江溫嶺殺醫(yī)案兇犯連恩青被執(zhí)行死刑。在審訊過程當(dāng)中，司法人員了解到：連某由于鼻炎久治不愈，感覺醫(yī)院里面黑幕重重，總是懷疑有人想害他，最終實在忍受不住病痛的煎熬和內(nèi)心的憤怒，做出了殘害醫(yī)生性命的事情。他的家人都知道他的痛苦。他有段時間無法入睡，妹妹把安眠藥碾碎了加在他的飯里，失控的時候，他也毆打母親和妹妹，本來只是鼻子的問題，卻放大到成為連某整個生活、整個家庭的問題。在“正常人”看來，他完全就是陷入自己的邏輯里了，他認為醫(yī)生都勾結(jié)起來，醫(yī)院黑幕重重，比如醫(yī)院有時候把他的名字寫錯，也把他的婚戀狀態(tài)寫錯，他也認為醫(yī)院在他的CT上造假，這些在后來都成為連某認為醫(yī)院“黑幕重重”的證據(jù)。他有時候無法正面回答記者的問題，卻反復(fù)糾結(jié)于自己的病情和醫(yī)院的手段。然而，由于其與社會并未出現(xiàn)明顯不適情況，因此并未因自身的精神狀況而脫罪，最終被判處死刑。

（二）詳細了解被鑒定人的既往情況及人格表現(xiàn)

醫(yī)生在為病人進行精神狀況鑒定時，必須要詳細地了解被鑒定人的既往情況及人格表現(xiàn)，必須要結(jié)合各種旁證材料來為病人進行精神狀況上的鑒定，以此來保障鑒定的準確性，避免誤診現(xiàn)象發(fā)生。被鑒定人的狀況主要包括：被鑒定人的幼年生長發(fā)育、學(xué)習(xí)和生活工作經(jīng)歷，人格特征和行為表現(xiàn)、人際關(guān)系和社會生活適應(yīng)能力、智力狀況、婚姻生育、軀體疾病和精神疾病史、家族史等。如有品行、行為的異常情況要全面了解具體的情況，以此來做出準確鑒定。

我們可以以張某案為例：張某案，是2018年2月15日H市某區(qū)某鎮(zhèn)某村14組發(fā)生的一起殺人案。本案中，張某因其母親20年前被鄰居重傷致死，持刀殺害鄰居王某一家三人，被判處并執(zhí)行死刑。據(jù)張某的律師稱：張某于幼年時，親眼看見自己的母親被王某殺死，心中存留巨大陰影，加之報復(fù)乃人之本性，從古至今皆有跡可循，因此張某之罪可以從輕判決。張某由于幼年受到母親死亡的刺激，心中存有陰影，精神存在問題，因此不能適用死刑。然而，張某除殺害王某三人外，并未有其他違法行為。平日在工地與工友相處融洽，能夠認真工作養(yǎng)活自己。張某在作案時，只殺了對自己目前實施了侵害行為的人，并沒有傷害現(xiàn)場的其他人，由此見得張某并沒有嚴重的精神疾病，最終被判處死刑。

綜上所述，精神鑒定在司法實踐過程當(dāng)中占據(jù)著非常重要的作用。因此，醫(yī)生在為被鑒定人進行精神鑒定的過程當(dāng)中，既要堅持無病推論原則，又要詳細了解被鑒定人的過往情況及人格表現(xiàn)，以此來進行公正的鑒定。