（廣州醫(yī)科大學(xué) 附屬第五醫(yī)院，廣東 廣州 510700）

一、引言

當(dāng)前，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入了新時(shí)代，黨的十八大以來，我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力再度躍升，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)也發(fā)生了相應(yīng)的調(diào)整，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深化轉(zhuǎn)型階段。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)加速發(fā)展，公立醫(yī)院的改造優(yōu)化項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)備、物資、服務(wù)等采購數(shù)量日益增多，涉及金額也越來越大。能否合理、有效利用資金，采購到性價(jià)比較高的貨物和服務(wù)，是評(píng)判公立醫(yī)院內(nèi)部自主采購管理有效與否的重要標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)公立醫(yī)院的采購審計(jì)工作提出了新的挑戰(zhàn)。

衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)是指“內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和審計(jì)人員對(duì)本系統(tǒng)、本單位實(shí)施的一種獨(dú)立客觀的監(jiān)督、評(píng)價(jià)和咨詢活動(dòng)”，是對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)、內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理的適當(dāng)性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以促進(jìn)單位改進(jìn)治理手段，提升管理水平和服務(wù)能力的工作。本文對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院采購審計(jì)存在的普遍性問題進(jìn)行分析，探究內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院采購活動(dòng)中的監(jiān)督作用，從而探討新時(shí)代背景下如何實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院采購審計(jì)的有效控制。

二、公立醫(yī)院采購審計(jì)存在的問題

（一）采購管理機(jī)制不完善，審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)高

醫(yī)院采購主要由內(nèi)部各職能部門執(zhí)行，大多分配在醫(yī)療設(shè)備部門、后勤保障部門、信息管理部門等，采購主體沒有統(tǒng)一，采購權(quán)限界定不嚴(yán)，醫(yī)療設(shè)備部門可能會(huì)出于購買設(shè)備的運(yùn)行需要進(jìn)行信息化建設(shè)或工程類采購，這混淆了信息管理部門、基建部門的采購范圍，大大提高了采購審計(jì)的難度。

另外，負(fù)責(zé)采購的職能部門對(duì)國家采購政策的理解程度不同，采購人員的專業(yè)水平以及對(duì)醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定的執(zhí)行力度不一，在采購計(jì)劃的制定、項(xiàng)目的可行性論證、采購方式的選擇、招標(biāo)評(píng)標(biāo)的監(jiān)督、合同的簽訂、項(xiàng)目的履約驗(yàn)收、項(xiàng)目結(jié)算等多個(gè)環(huán)節(jié)可能存在一定的隨意性，對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督和內(nèi)部控制提出了更高要求，增加采購審計(jì)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

（二）采購審計(jì)廣度、深度不足

當(dāng)前，雖然大部分公立醫(yī)院都是根據(jù)國家審計(jì)相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院內(nèi)部采購管理辦法和內(nèi)部審計(jì)制度開展審計(jì)工作，但審計(jì)的內(nèi)容和成效不盡相同，具體審計(jì)范圍、審計(jì)介入的節(jié)點(diǎn)、審計(jì)方法等方面也存在一定的差異，大多廣度、深度不足。

目前醫(yī)院采購審計(jì)的內(nèi)容和方式存在隨意、不規(guī)范的問題，審計(jì)的范圍也不夠全面。有些醫(yī)院對(duì)項(xiàng)目立項(xiàng)、預(yù)算審批、采購方式、采購文件、合同草擬等進(jìn)行審計(jì)；有些醫(yī)院僅在采購結(jié)束后在采購合同審計(jì)時(shí)對(duì)項(xiàng)目立項(xiàng)、預(yù)算審批、采購方式、招標(biāo)評(píng)標(biāo)等進(jìn)行同步審核；有的醫(yī)院則不參與驗(yàn)收審核工作，有的醫(yī)院幾乎從未開展采購績效審計(jì)及采購內(nèi)部控制評(píng)價(jià)。

（三）審計(jì)人員配備及專業(yè)性不足

在新時(shí)代背景下，醫(yī)院采購涉及的范圍日益擴(kuò)大，內(nèi)容越來越多，專業(yè)性更強(qiáng)，涉及金額巨大。但據(jù)目前的情況來看，很多醫(yī)院審計(jì)部門只有1～2名人員，他們要負(fù)責(zé)院內(nèi)大部分采購活動(dòng)的審計(jì)工作，人員配備相對(duì)不足，難以對(duì)采購各環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)督。

同時(shí)，很多醫(yī)院也意識(shí)到了審計(jì)人員專業(yè)性不足的問題，絕大部分的審計(jì)人員是財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、審計(jì)專業(yè)人才，工程、法律、采購、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)裝備管理等其他專業(yè)的人才比例甚少，知識(shí)結(jié)構(gòu)相對(duì)單一，專業(yè)性不強(qiáng)，難以滿足醫(yī)院采購審計(jì)越來越高的要求。

此外，大部分公立醫(yī)院在審計(jì)方面投入的資金較少，醫(yī)院整體內(nèi)部審計(jì)信息化建設(shè)滯后，審計(jì)工作主要依靠手工操作，工作效率比較低，效果也較差。

三、采購審計(jì)實(shí)現(xiàn)有效控制的方式探討

（一）完善醫(yī)院采購管理及與采購審計(jì)相關(guān)的規(guī)章制度

制度建設(shè)是采購審計(jì)工作有序運(yùn)行的基礎(chǔ)。第一，要不斷完善醫(yī)院內(nèi)部采購管理制度。采購流程設(shè)置要科學(xué)、合理，并要在此基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況不斷優(yōu)化，對(duì)采購可行性論證、項(xiàng)目立項(xiàng)、項(xiàng)目實(shí)施等工作流程進(jìn)行規(guī)范管理，通過規(guī)章制度提高醫(yī)院采購工作的效率，確保采購工作的規(guī)范，為采購審計(jì)營造健康的審計(jì)環(huán)境。第二，要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院采購的內(nèi)部控制制度建設(shè)。要明確相關(guān)部門和崗位的職責(zé)、權(quán)限，對(duì)應(yīng)采購工作環(huán)節(jié)和工作崗位明確分工，建立既職責(zé)分明，又可以共同合作、互相制約的內(nèi)部控制體系。第三，要健全醫(yī)院采購審計(jì)制度。只有建立健全的采購審計(jì)制度，才能保證醫(yī)院采購工作的正常進(jìn)行，增強(qiáng)醫(yī)院的采購風(fēng)險(xiǎn)防控能力［1］，要結(jié)合采購審計(jì)實(shí)踐中存在的疑點(diǎn)細(xì)化采購審計(jì)相關(guān)制度，實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)采購審計(jì)工作的有效控制。

（二）拓寬采購審計(jì)廣度，加深審計(jì)深度，實(shí)現(xiàn)采購審計(jì)全覆蓋

一般來說，醫(yī)院采購項(xiàng)目開展持續(xù)時(shí)間較長，過程較復(fù)雜，因此，采購審計(jì)工作要有重點(diǎn)地開展，同時(shí)也要考慮覆蓋面，做好事前、事中和事后審計(jì)，實(shí)現(xiàn)采購活動(dòng)全過程審計(jì)的有效控制。第一，要重視采購前的立項(xiàng)及預(yù)算審計(jì)。對(duì)于立項(xiàng)論證是否合理、實(shí)際庫存現(xiàn)狀分析是否到位，采購方式是否明確，采購的預(yù)算是否對(duì)比了其他醫(yī)院的同類采購價(jià)格、是否深入調(diào)研了三家以上供應(yīng)商價(jià)格、是否與倉庫價(jià)格進(jìn)行了對(duì)比、是否經(jīng)過了審批都需要進(jìn)行嚴(yán)格的把握，要將審計(jì)把控置于最前端，擠出采購計(jì)劃存在的“水分”。第二，要進(jìn)一步加強(qiáng)合同履約驗(yàn)收工作的審計(jì)，這是被大部分醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門忽視的環(huán)節(jié)。第三，要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行績效及內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)，以有效降低采購風(fēng)險(xiǎn)，助力提高采購的經(jīng)濟(jì)效益。

（三）建立采購審計(jì)聯(lián)合部門，嘗試交叉采購審計(jì)

可以以主管部門為統(tǒng)領(lǐng)，使轄屬醫(yī)院成為參與對(duì)象，建立同一轄屬管理的采購審計(jì)聯(lián)合部門，對(duì)采購項(xiàng)目進(jìn)行抽審抽查，以加大監(jiān)督力度，同時(shí)還要組織審計(jì)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)等。借助中心力量，可以優(yōu)化配置審計(jì)資源，在轄屬內(nèi)各醫(yī)院之間開展交叉審計(jì)。一方面，審計(jì)人員可以實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，可以在一定程度上增強(qiáng)采購審計(jì)的專業(yè)性；另一方面，審計(jì)人員還能以審代訓(xùn)，汲取經(jīng)驗(yàn)；此外，從某種程度上來看，交叉審計(jì)更能保持審計(jì)的獨(dú)立性，更有利于客觀、公正地對(duì)醫(yī)院采購作出評(píng)審，提出審計(jì)問題和建議。

這種方式與第三方審計(jì)的方式在審計(jì)具體工作、評(píng)審的客觀性和公正性上有相同之處，不過相比而言，這種方式既能節(jié)約審計(jì)服務(wù)成本，又能促進(jìn)同一轄屬醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作人員的交流與學(xué)習(xí)，是一種有益嘗試。當(dāng)然，根據(jù)需要適當(dāng)進(jìn)行第三方審計(jì)也是提高醫(yī)院采購審計(jì)質(zhì)量的一種方式。

（四）加強(qiáng)審計(jì)隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)行增值型采購審計(jì)

新時(shí)代背景下的醫(yī)院發(fā)展對(duì)審計(jì)人員提出了更高的要求，不僅要進(jìn)一步提高醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的數(shù)量和素質(zhì)，還要推動(dòng)其觀念上的轉(zhuǎn)變。內(nèi)部審計(jì)增值領(lǐng)域主要有內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理、組織治理這三個(gè)方面，內(nèi)部審計(jì)主要依靠“通過咨詢服務(wù)等為組織提供增值服務(wù)”以及“通過對(duì)組織控制的評(píng)價(jià)來防止組織價(jià)值遭受損失”這兩種形式為組織增加價(jià)值［2］。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員要適應(yīng)新時(shí)代背景下的新醫(yī)改，在采購審計(jì)工作中不斷探尋助力提高內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理的方式方法，提升采購審計(jì)的價(jià)值。

（五）堅(jiān)持科技強(qiáng)審，推動(dòng)審計(jì)信息化建設(shè)

當(dāng)前，包括政府、企事業(yè)單位在內(nèi)的審計(jì)系統(tǒng)紛紛開展了審計(jì)信息化建設(shè)探索，投入了數(shù)字化審計(jì)平臺(tái)的建設(shè)。醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的力度不斷加大，病案歸檔無紙化管理建設(shè)（即電子病歷）、醫(yī)療信息資源庫系統(tǒng)等陸續(xù)上線，各項(xiàng)信息化管理日趨完善。但在內(nèi)部審計(jì)的信息化建設(shè)方面大部分醫(yī)院還處于規(guī)劃階段，隨著公立醫(yī)院藥品集中采購的推行，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)信息化建設(shè)的需要愈加迫切。

因此，要在醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)普及的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化數(shù)字化審計(jì)思維，探索以大數(shù)據(jù)為核心的審計(jì)業(yè)務(wù)信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)審計(jì)計(jì)劃編制、組織管理、質(zhì)量控制、審計(jì)取證、成果利用等審計(jì)全過程的信息化管理，實(shí)現(xiàn)審計(jì)方法、技術(shù)的全面革新，提升審計(jì)監(jiān)督的能力、質(zhì)量和效率。第一，要建立醫(yī)院信息資源共享平臺(tái)，使審計(jì)軟件與全院的其他系統(tǒng)軟件銜接，以便審計(jì)單位隨時(shí)查詢各項(xiàng)業(yè)務(wù)信息，對(duì)物資、服務(wù)、后勤、藥品等采購進(jìn)行有效控制，督促采購的規(guī)范管理。第二，要利用審計(jì)數(shù)據(jù)分析提升數(shù)據(jù)洞察力和審計(jì)效率。集成報(bào)表工具、分析工具、服務(wù)工具、文本挖掘工具等可以助力采購審計(jì)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集成、視圖系統(tǒng)管理、文本數(shù)據(jù)分析、多維報(bào)表智能化展示，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)可視化，輔助審計(jì)人員判斷分析，使之高效完成審計(jì)工作。第三，要建立審計(jì)信息化安全管理系統(tǒng)。可以通過集成建設(shè)審計(jì)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、應(yīng)用監(jiān)控與運(yùn)維管理系統(tǒng)等安全防護(hù)設(shè)備和安全管理軟件確保審計(jì)數(shù)據(jù)安全、永久保存，強(qiáng)化信息化管理。