王芳

世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球每年新增胃癌病例103萬例，中國每年新增胃癌病例41萬例。目前，手術(shù)仍是胃癌綜合治療的重要一環(huán)，不斷提高胃癌手術(shù)的安全性、改進圍手術(shù)期的治療措施以促進術(shù)后康復(fù)，使患者獲得最優(yōu)的治療效果，是手術(shù)治療的目標(biāo)。而營養(yǎng)治療是改善機體營養(yǎng)狀況或糾正營養(yǎng)不良，使機體能夠承受手術(shù)、放化療等抗腫瘤治療的基礎(chǔ)。

胃癌患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良

據(jù)臨床統(tǒng)計，進展期胃癌的營養(yǎng)不良發(fā)生率可達24.41%，與營養(yǎng)正常的患者對比，營養(yǎng)不良患者的生活質(zhì)量評分明顯更低。此外，營養(yǎng)不良會對胃癌患者造成長期的消耗，而長期營養(yǎng)不良會嚴(yán)重削弱患者身體的免疫力，影響患者身體的耐受性，從而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)差，甚至影響后續(xù)治療的效果。

胃癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因及機制復(fù)雜，與腫瘤本身的特點及抗腫瘤治療對機體的影響有關(guān)。惡性腫瘤導(dǎo)致進食調(diào)節(jié)中樞功能障礙，手術(shù)、放化療等抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、惡心嘔吐、焦慮抑郁等，引起厭食和早飽，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。同時，腫瘤患者的營養(yǎng)物質(zhì)代謝特點不同于健康人群，其碳水化合物代謝異常、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化率增加、脂肪分解增加、脂肪儲存減少、肌肉及內(nèi)臟蛋白消耗、瘦體重減少、水電解質(zhì)平衡紊亂、能量消耗改變，這些均會誘發(fā)和加重營養(yǎng)不良。腫瘤細胞產(chǎn)生的炎癥因子、促分解代謝因子及腫瘤微環(huán)境引起的機體炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答也加速了營養(yǎng)不良的進程。此外，胃癌患者還可能因為消化道梗阻、胃排空延遲、胃切除及消化道重建導(dǎo)致的消化吸收障礙等因素，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入進一步減少。在這些因素的共同作用下，營養(yǎng)不良不斷進展，骨骼肌蛋白減少，甚至發(fā)展為惡液質(zhì)。

因此，改善胃癌患者營養(yǎng)不良的癥狀，對提高患者生活質(zhì)量以及治療療效具有重大的意義。胃癌患者確診后均應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，鑒別是否存在營養(yǎng)風(fēng)險。篩查內(nèi)容包括體重丟失量、體重指數(shù)、去脂肪體重指數(shù)、血生化指標(biāo)（如白蛋白）等。

按“階梯原則”選擇營養(yǎng)支持方式

營養(yǎng)不良治療的基本要求是滿足患者能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需要量，通常臨床會根據(jù)“營養(yǎng)治療五階梯原則”來達到這個要求（當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時，應(yīng)該選擇更高階梯的治療）。

第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育

“飲食+營養(yǎng)教育”治療方式是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法，具有經(jīng)濟、實用而且有效的特點。一般輕度營養(yǎng)不良患者使用該階梯治療就完全能改善。

第二階梯：營養(yǎng)+口服營養(yǎng)補充（ONS）

適用于通過第一階梯不能達到目標(biāo)需要量的患者，就是在合理膳食的基礎(chǔ)上，口服特殊醫(yī)學(xué)用途的營養(yǎng)補充劑，以補充日常飲食的不足。

第三階梯：全腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN）

適用于機體沒有進食條件的胃癌患者。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括要素型、非要素型、組件型和特殊應(yīng)用型，可通過鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺幾種喂養(yǎng)途徑來補充，它不僅是一種營養(yǎng)補充方法，還是一種獨特的治療方法，可適當(dāng)緩解惡心、嘔吐。

第四階梯：部分腸外營養(yǎng)（PPN）

相當(dāng)于第三階梯的進階版，適用于圍手術(shù)期患者以及在進展中胃腸功能下降，PEN并不能滿足能量需求的胃癌患者。臨床通常將PEN與PPN聯(lián)合應(yīng)用，有助于減輕放化療的毒副反應(yīng)，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質(zhì)量。

第五階梯：全腸外營養(yǎng)（TPN）

適用于腸道已經(jīng)完全不吸收營養(yǎng)的患者，這類患者只能經(jīng)外周靜脈、中心靜脈注射營養(yǎng)以有效改善生存質(zhì)量。