張 碩， 王淑文， 郭學(xué)敏， 徐 虹， 王燕翔， 張 霞， 楊 莉

涿州市醫(yī)院， 河北 涿州 072750

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一，以分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)為主，DTC包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌[1,2]。由于甲狀腺癌患者常并發(fā)橋本甲狀腺炎，手術(shù)后患者常合并發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別診斷是DTC患者術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪期間超聲檢查的重點與難點[4]。超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法，但是，常規(guī)的二維超聲具有一定程度的操作人員依賴性，而三維超聲掃描區(qū)域可以以多層次、多面的方式呈現(xiàn)，感興趣區(qū)域的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系可以更精確地呈現(xiàn)，在臨床實踐中使用較多，但在甲狀腺疾病中的應(yīng)用則較少[5,6]。超聲造影技術(shù)在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中廣泛應(yīng)用，可提供甲狀腺結(jié)節(jié)血液灌注的可視化圖像，以提高惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確度。本研究為進一步提高DTC的檢出率，探討三維斷層超聲成像(three-dimensional tomographic ultrasound imaging，3D-TUI)聯(lián)合超聲造影檢查在DTC患者頸部淋巴結(jié)性質(zhì)及腺體外侵犯評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取2019年1月至2021年2月DTC患者93例為研究對象，共168枚頸部淋巴結(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)133枚中，甲狀腺外侵犯38例57枚甲狀腺結(jié)節(jié)，無甲狀腺外侵犯55例76枚甲狀腺結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷均經(jīng)組織病理學(xué)確診；初治患者；在我院行三維斷層超聲、超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染等其他疾病者；影像檢查前有放化療等抗腫瘤治療史者。

1.2 方法

使用美國通用GE公司的LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭RSP6-16-D(頻率8～12 MHz)，超聲造影檢查探頭型號9L，頻率9～15 MHz，Sono Vue造影劑(意大利Bracco公司)。

三維斷層超聲檢查。患者平躺，頸部墊高，頸部暴露，然后用二維超聲波進行多部分和多方向掃描。觀察患者的頸部，鎖骨區(qū)域和胸骨上窩區(qū)域，以獲得有關(guān)甲狀腺的詳細(xì)信息。然后囑患者屏住呼吸并避免吞咽，三維檢測探頭固定在感興趣區(qū)。根據(jù)結(jié)節(jié)的大小(15°～30°)調(diào)整3D-TUI的層厚，選擇0.5 mm或1.0 mm，調(diào)整掃描角度。探頭自動收集三維超聲數(shù)據(jù)，使用三維超聲體積自動測量軟件(VOCAL)測量長短徑之比，分析淋巴門結(jié)構(gòu)、血流特征和混雜血流等信息。

超聲造影檢查。調(diào)整儀器進入造影模式，將Sono Vue造影劑(意大利Bracco公司)與5.0 mL的生理鹽水混合，通過肘靜脈快速注射2.4 mL，然后用5.0 mL的生理鹽水沖洗。觀察實時增強對比度的超聲圖像2 min，并將其以Dicom格式存儲。然后使用Qlab軟件自動繪制時間強度曲線(TIC)，記錄峰強度(PI)、造影劑的平均通過時間(MTT)和峰時間(TTP)。

診斷指標(biāo)。由兩名具有專業(yè)職稱的醫(yī)生對三維TUI圖像和超聲造影圖像進行分析，兩位醫(yī)生對診斷達(dá)成共識的結(jié)果納入研究。滿足以下兩個指標(biāo)，則判斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性：(1)微鈣化；(2)淋巴結(jié)為圓形或橢圓形，內(nèi)徑大于10 mm，或細(xì)長，20 mm以上；(3)淋巴結(jié)邊界模糊，皮層增厚3 mm以上；(4)淋巴管融合或偏離；(5)血流顯像表明淋巴結(jié)腫大，短桿狀和條狀血流分布豐富[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 頸部淋巴結(jié)病理結(jié)果

93例DTC患者中，對168枚頸部淋巴結(jié)進行病理學(xué)檢查，其中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)92枚，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)76枚。

2.2 兩組超聲、超聲造影特征比較

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)長短徑之比≤1.5、淋巴門結(jié)構(gòu)消失、混雜血流、向心性造影、非均勻性造影程度的比例明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(P<0.05)；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)PI、MTT和TTP明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組超聲、超聲造影特征比較

2.3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多因素分析及預(yù)測價值

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，長短徑之比、淋巴門結(jié)構(gòu)、造影模式、造影程度、PI、MTT和TTP是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影響因素(表2)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，長短徑之比、淋巴門結(jié)構(gòu)、造影模式、造影程度、PI、MTT及TTP聯(lián)合預(yù)測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC曲線下面積為0.922，靈敏性和特異性分別為84.00%和92.00%。

表2 多因素分析結(jié)果

2.4 有和無甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)的超聲特征、超聲造影特征比較

甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)延伸突破甲狀腺被膜比例明顯高于無甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)(P<0.05)；甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)MTT和TTP低于無甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)(P<0.05)。見表3。

表3 甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)超聲特征、超聲造影特征比較

2.5 甲狀腺外侵犯多因素分析及預(yù)測價值

將上述有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，是否為甲狀腺外侵犯作為因變量，Logistic回歸分析顯示，結(jié)節(jié)延伸突破甲狀腺被膜、MTT和TTP是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影響因素(表4)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)延伸突破甲狀腺被膜、MTT及TTP聯(lián)合預(yù)測甲狀腺外侵犯的ROC曲線下面積為0.815，靈敏性和特異性分別為97.00%和85.00%。

表4 多因素分析結(jié)果

3 討論

三維超聲在術(shù)前評估子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、前列腺癌、膀胱癌及鄰近組織的侵襲中具有很高的診斷價值，檢測效果明顯優(yōu)于常規(guī)超聲[8,9]。有學(xué)者建議使用三維超聲檢查來評估甲狀腺結(jié)節(jié)腺體侵犯情況[10]。三維斷層超聲成像是基于三維超聲技術(shù)的新興成像技術(shù)，主要采用體積圖像的多部分顯示方法，可以在同一屏幕上同時顯示多個圖像[11,12]。連續(xù)的斷層超聲圖像及切片的數(shù)量和厚度均可以調(diào)整，最小切片厚度甚至可以設(shè)置為0.5 mm，并且可以在矢狀、冠狀和橫狀3個相互作用平面上實時清晰地顯示病變的位置，顯示病變周圍異常血流信號[13]。超聲造影通過將超聲造影劑Sono Vue注入肘靜脈以增強血流的散射信號，可以實時動態(tài)觀察組織的微血管灌注情況，提高檢出率[14,15]。為進一步提高診斷效果，常將其聯(lián)合其他影像學(xué)手段進行甲狀腺惡性腫瘤的檢查。目前已有研究在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷中使用二維超聲聯(lián)合超聲造影技術(shù)，本研究使用三維斷層超聲技術(shù)聯(lián)合超聲造影技術(shù)，以期探索診斷水平較高的檢測方法。

正常的淋巴結(jié)有淋巴門，血管和傳出淋巴管從中穿過，淋巴門的分支狀動脈進入皮層并形成毛細(xì)血管環(huán)。因此超聲造影(CEUS)檢查表現(xiàn)為從淋巴管開始強化，然后迅速均勻地分布于整個淋巴結(jié)。當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵入淋巴結(jié)后，通過淋巴管在鼻竇周圍聚集，然后逐漸侵入淋巴結(jié)的實質(zhì)，正常動脈和靜脈受到破壞，并誘導(dǎo)新血管的形成腫瘤細(xì)胞的侵襲性導(dǎo)致原始的毛細(xì)血管環(huán)結(jié)構(gòu)被破壞，影響血流狀態(tài)。本研究中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)PI、MTT和TTP明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(P<0.05)，這與已有研究結(jié)果[16]一致。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管多，排列混亂和異質(zhì)排列，功能不完全，無法為迅速生長的惡性細(xì)胞提供足夠的血氧，并且病變組織處于局部缺血和缺氧的狀態(tài)，因此成像過程顯示出低增強甚至無增強，這表現(xiàn)為PI值較低，TTP早期和MTT縮短。上述結(jié)果證實，甲狀腺癌的超聲造影參數(shù)與其生物學(xué)行為之間存在內(nèi)在聯(lián)系，可為臨床評估提供參考。本研究進行轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多因素分析發(fā)現(xiàn)，長短徑之比、淋巴門結(jié)構(gòu)、造影模式、造影程度、PI、MTT和TTP是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影響因素，三維斷層超聲技術(shù)聯(lián)合超聲造影可以提供較為詳細(xì)和準(zhǔn)確的組織灌注信息，可以用于惡性進展早期的檢出和預(yù)防。

腺外侵犯是甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和生存評估的重要危險因素之一，也是術(shù)前超聲評估為惡性淋巴結(jié)的指征之一[17]。當(dāng)伴有腺外侵犯時，微乳頭狀癌的治療將從保守觀察或側(cè)葉切除改為全切除[18]，只要伴有明顯的腺外侵犯，都應(yīng)進行術(shù)后放射性碘治療[19]，故術(shù)前對是否存在腺外侵犯的準(zhǔn)確評估至關(guān)重要。本研究結(jié)果也可以證實發(fā)生腺體侵犯后新生毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分化程度降低，功能較不成熟，走向紊亂，纖維組織會明顯壓迫新的毛細(xì)血管，從而顯著降低血液的儲存功能，發(fā)生腺體侵犯的組織中生長旺盛但不成熟的新毛細(xì)血管不能滿足需要，導(dǎo)致細(xì)胞缺血性壞死，局部形成微小的栓塞以阻塞新毛細(xì)血管。本研究中，甲狀腺外侵犯多因素分析顯示，結(jié)節(jié)延伸突破甲狀腺被膜、MTT和TTP是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影響因素，Logistic回歸方程預(yù)測甲狀腺外侵犯的靈敏性和特異性均處于較高水平，說明三維斷層超聲技術(shù)聯(lián)合超聲造影可以更明顯地體現(xiàn)在辨別結(jié)節(jié)是否在甲狀腺囊中延伸和破裂。研究表明[20]，在診斷甲狀腺癌的體外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面三維斷層超聲成像聯(lián)合超聲造影檢查不僅具有超聲特異的甲狀腺功能識別功能，而且還可以根據(jù)需要執(zhí)行動態(tài)調(diào)整，改變每個切片的角度和方向。甲狀腺超聲造影的定量參數(shù)可以客觀反映DTC淋巴結(jié)的性質(zhì)，有助于早期診斷腺外侵犯。

本研究存在的缺陷是它僅評估DTC是否具有腺外侵襲，而沒有進行定量或分級評估，如小腺外侵襲或明顯的腺外侵襲。在后期的研究中可以對三維超聲微腺侵犯和明顯的腺外侵犯進行分別評估分析。

綜上，三維斷層超聲成像聯(lián)合超聲造影檢查評估DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腺體外侵犯中有較好的效果。