陳益民,胡培陽

天臺縣人民醫(yī)院,浙江 天臺 317200

嚴(yán)重骨盆骨折致傷機(jī)制復(fù)雜，常合并顱腦、胸部、腹部創(chuàng)傷，但骨盆骨折合并髂股動脈損傷導(dǎo)致下肢急性缺血臨床上比較少見，一旦發(fā)生常導(dǎo)致肢體壞死從而截肢。而此類患者往往病情危重，采用外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，患者常不能耐受。近年來，支架血管腔內(nèi)置入術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，該治療方式具有安全、快捷和微創(chuàng)等特點，能快速恢復(fù)肢體的血液灌注[1]。但目前大家對血管重建后引起的再灌注損傷認(rèn)識不足，以至于對此類問題的處理常不夠及時和準(zhǔn)確，從而造成嚴(yán)重后果。本例因患者及家屬依從性差，下肢血運再通后不能及時處理，最后導(dǎo)致截肢。

臨床資料

1一般資料患者女性，60歲，因“道路交通事故致全身多處疼痛1h”入院?；颊呷朐呵?h騎電瓶車時與大貨車發(fā)生交通事故，當(dāng)即感頭部、腹部、臀部疼痛明顯，伴雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限。患者既往有“高血壓”病史2年，平時血壓控制佳。

查體：體溫36.1℃，心率112次/min，呼吸21次/min，血壓89/53mmHg，氧飽和度99%，神志清，精神差，頭面部見多處皮膚擦傷；頸部頸托固定在位，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；胸廓擠壓征(-)；腹部稍膨隆，右下腹見約10cm×15cm皮膚淤青，全腹輕壓痛，輕度反跳痛，以臍周最明顯，腹腔穿刺見不凝固全血；骨盆擠壓分離試驗(+)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動正常，趾端血循感覺好。

輔助檢查。床邊B超：肝周見液性暗區(qū)12mm，脾周見液性暗區(qū)12mm，肝、脾包膜光整。雙側(cè)胸腔、心包未見明顯積液。頭顱CT：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。頸椎及胸部CT：未見創(chuàng)傷征象。腹部CT：肝脾挫裂傷待排，腸系膜血管可疑損傷，膽囊結(jié)石，L2～3左側(cè)橫突骨折(圖1)。骨盆CT：盆腔右側(cè)血腫。右側(cè)恥骨上下支骨折，左側(cè)髖臼骨折(圖2)。入院急診血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積39.9%，白細(xì)胞9.9×109/L，血紅蛋白123g/L，血小板 296.9×109/L。血氣分析：pH 7.34，剩余堿 -9.9mmol/L，氧分壓113mmHg,乳酸3.7mmol/L。凝血功能：D二聚體18.60mg/L，凝血酶原時間10.9s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.99，部分凝血酶原時間23.1s，纖維蛋白原268mg/dL。

圖1 腹部CT。 a.肝周積液；b.腸系膜血管可疑損傷

圖2 骨盆CT。a.右側(cè)盆腔血腫；b.右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)損傷

診斷：(1)多發(fā)傷。① 顱腦損傷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血[簡明損傷分級(AIS)2]；② 胸部創(chuàng)傷：兩肺挫傷；③腹部創(chuàng)傷：多處小腸系膜撕裂伴小腸壞死(AIS 4)，L2～3腰椎骨折(左側(cè)橫突)(AIS 2)， 腹腔內(nèi)出血；腹膜后血腫；④四肢骨盆損傷(AIS 4):左側(cè)髖臼骨折，右側(cè)恥骨骨折(上下支)，創(chuàng)傷性恥骨聯(lián)合破裂，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離， 右側(cè)急性下肢缺血，髂血管損傷(右髂動脈閉塞伴血栓形成、左髂總動脈狹窄)， 右下肢創(chuàng)傷性骨筋膜室綜合征，右下肢肌肉缺血性壞死(伴感染)， 右下肢壞疽；⑤體表損傷： 面部挫傷(上唇)(AIS 1)，頭皮血腫。(2)創(chuàng)傷并發(fā)癥：失血性休克、貧血、低蛋白血癥、兩側(cè)創(chuàng)傷性胸腔積液、創(chuàng)傷后硬腦膜下積液、低鉀血癥、腸瘺(小腸)、泌尿道感染、右下肢殘端及右大腿切口術(shù)后感染。(3)慢性?。?膽囊結(jié)石、高血壓病。 損傷嚴(yán)重度評分(ISS)：22+42+42=36分。

2治療與結(jié)果入院后急診予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，開放右鎖骨下深靜脈及外周兩路靜脈通路，應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血、快速補(bǔ)液抗休克(溫林格液)、備血(紅細(xì)胞懸液4U、新鮮冰凍血漿800mL)，并予以留置導(dǎo)尿管及胃腸減壓管，骨盆兜固定骨盆，并予加蓋被褥、加溫毯保溫等對癥治療。

患者腹腔穿刺見血性液體，考慮存在腹腔內(nèi)臟損傷，入院后50min送入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)，手術(shù)時間共2h10min。術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約1 000mL,小腸系膜多處破裂、挫傷，伴活動性出血，距回盲部50cm近端可見長約90cm小腸系膜出血，局部小腸顏色發(fā)暗，無血供，肝脾、胃、胰腺和十二指腸未見明顯損傷，結(jié)直腸及其系膜未見明顯損傷(圖3)。給予小腸部分切除術(shù)，術(shù)后盆腔留置引流管1根經(jīng)右側(cè)腹壁戳孔引出。術(shù)中最低血壓78/51mmHg，輸注紅細(xì)胞懸液2U。術(shù)后轉(zhuǎn)創(chuàng)傷ICU繼續(xù)復(fù)蘇。

圖3 術(shù)中距回盲部50cm近端可見長約90cm小腸系膜破裂出血，局部小腸顏色發(fā)暗、無血供

入院第3天05:26患者出現(xiàn)右下肢皮溫低，膝關(guān)節(jié)主動活動稍受限，被動活動正常，右側(cè)大腿感覺存在，右小腿后方感覺遲鈍，足跖屈畸形，足背動脈可觸及?？紤]右小腿腓腸肌及脛后肌痙攣。予熱敷、葡萄糖酸鈣靜滴、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)及被動活動踝關(guān)節(jié)等處理后患者右下肢痙攣減輕。10:46查雙下肢CT血管造影(CTA)示：右側(cè)髂動脈起始段閉塞，右側(cè)股動脈、腘動脈、脛腓動脈部分狹窄(中重度)；左側(cè)髂動脈起始段狹窄約50%(圖4)。14:53考慮患者右側(cè)髂動脈起始段閉塞，夾層不能排除，下肢存在壞死可能，病情及相關(guān)風(fēng)險告知患者家屬，建議急診介入手術(shù)。家屬表示拒絕手術(shù)治療，要求非手術(shù)治療，故予低分子肝素針5 000U皮下注射q12h抗凝治療。17:03 再次談話，建議行動脈造影及支架置入術(shù)，家屬商量后決定手術(shù)治療，完善準(zhǔn)備后送導(dǎo)管室行“腹主動脈、髂動脈、股動脈造影術(shù)+髂動脈球囊擴(kuò)張術(shù)+髂動脈支架置入術(shù)+右股動脈切開取栓術(shù)”，手術(shù)時間共2h15min(19:25～21:40)。術(shù)中見右髂總動脈起始處血管損傷閉塞伴血栓形成，遠(yuǎn)端血管不顯影，左髂總動脈起始段中重度狹窄，遠(yuǎn)端血管顯影可。取VIABAHN 8mm×100mm覆膜支架于右髂總動脈釋放，取巴德8mm×80mm裸支架于右髂外動脈釋放，取巴德 8mm×60mm裸支架于左髂總動脈釋放(圖5)。術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液2U。

圖4 右側(cè)髂動脈起始段閉塞，右側(cè)股動脈、腘動脈、脛腓動脈部分狹窄(中重度)；左側(cè)髂動脈起始段狹窄約50%

圖5 a.術(shù)前造影見右髂總動脈起始處血管損傷閉塞伴血栓形成，遠(yuǎn)端血管不顯影，左髂總動脈起始段中重度狹窄，遠(yuǎn)端血管顯影可；b.術(shù)后造影見右髂股動脈顯影佳、左髂動脈狹窄段消失

入院第4天患者訴右下肢疼痛明顯，查體見右下肢皮溫較左側(cè)無明顯異常，右側(cè)足部皮膚花斑樣，右側(cè)足背動脈搏動弱，右下肢腫脹明顯，右下肢大腿圍38cm，活動差，左下肢大腿圍35cm，活動可。急查四肢血管B超：右側(cè)腘動脈管腔內(nèi)透聲欠佳,雙下肢深靜脈顯示段未見血栓。考慮右下肢骨筋膜室綜合征，擬急診行右下肢切開減壓術(shù)，病情詳細(xì)告知患者家屬，患者家屬再次堅決拒絕切開手術(shù)，要求非手術(shù)治療。當(dāng)天21:02患者右下肢皮溫高，張力進(jìn)行性增高，小腿及足背出現(xiàn)多個透明1cm×1cm大小水皰，再次告知家屬行右下肢切開減壓，患者家屬仍拒絕切開。

入院第5天，患者右側(cè)大腿腫脹，右側(cè)足部皮膚花斑樣，右側(cè)小腿及足部可見大小不一的水皰，右側(cè)足背動脈搏動未觸及，右下肢活動欠佳；左側(cè)肢體活動可。考慮骨筋膜室綜合征進(jìn)一步加重，再次告知家屬患者右下肢壞死可能，需切開減壓，最終患者家屬同意行右下肢切開減壓。予床邊行右側(cè)大腿、小腿骨筋膜切開減壓術(shù)。

入院第6天，患者生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療，繼續(xù)予以右下肢切口換藥處理。

入院第9天拔除腹腔引流管后患者突發(fā)劇烈腹痛，腹壁引流管戳孔處可見黃色滲液，考慮小腸漏。且患者右下肢敷料滲出明顯，右下肢皮膚切開處可見肌肉已失活，分離肌肉可見褐色壞死積液流出，踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)局部壞死。有截肢指征，擬行截肢。故急診行“小腸部分切除術(shù)+小腸造瘺術(shù)+右膝下截肢術(shù)”。手術(shù)時間共3h20min。術(shù)中見腹內(nèi)少量腸內(nèi)容物，原回腸挫傷處有一裂孔，直徑約1.0cm，切除此穿孔回腸(約10cm)，遠(yuǎn)端閉合器閉合，近端空腸于左側(cè)腹壁造瘺(圖6)。術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液4U。術(shù)后轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷ICU監(jiān)護(hù)治療。此后因右下肢殘端局部組織壞死伴感染，分別多次行“右下肢殘端清創(chuàng)+修整術(shù)”。

圖6 術(shù)中見原回腸挫傷處有一裂孔，直徑約1.0cm

入院第20天復(fù)查骨盆CT:兩側(cè)恥骨上下支骨折，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位，恥骨聯(lián)合分離(圖7)。行“骨盆外固定支架固定術(shù)”(圖8)(入院后多次建議行骨盆外固定支架固定，患者家屬因經(jīng)濟(jì)問題一直拒絕)。

圖7 骨盆CT。a.恥骨聯(lián)合分離；b.右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位

圖8 骨盆外固定支架固定術(shù)后復(fù)查骨盆CT。a.恥骨聯(lián)合復(fù)位良好；b.右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位良好

入院第57天，患者右下肢殘端切口基本修復(fù)，開始床上右下肢功能鍛煉。入院后第91天患者出院回家休養(yǎng)(圖9)。出院后3個月患者回我院行“空腸造口回納術(shù)”。

圖9 出院時情況

本例嚴(yán)重創(chuàng)傷病例ISS 36分，病情危重，雖然整個救治過程比較曲折、漫長，最后患者行右膝下截肢，但縱觀整個救治過程，救治還是成功的，值得借鑒。

骨盆骨折合并腹部創(chuàng)傷常伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定。本例腹部CT提示肝脾挫裂傷待排、腸系膜血管可疑損傷、腹腔大量積液。骨盆CT提示盆腔右側(cè)血腫、右側(cè)恥骨上下支骨折、左側(cè)髖臼骨折。腹腔穿刺見不凝固全血，首先考慮休克的主要原因為腹腔內(nèi)出血，入院后50min即急診行腹腔手術(shù)探查治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜多處撕裂伴腸管壞死，腹腔內(nèi)積血1 000mL，行腸部分切除術(shù)?；颊咝g(shù)后至創(chuàng)傷ICU經(jīng)液體復(fù)蘇后生命體征穩(wěn)定。如腹腔手術(shù)探查治療后發(fā)現(xiàn)患者生命體征仍不穩(wěn)定，是否需考慮骨盆骨折所致盆腔內(nèi)出血所致？是否需再次介入栓塞止血？如患者入院后第一次行CT檢查時直接行腹部增強(qiáng)CT檢查，則可直接明確腹腔內(nèi)或盆腔內(nèi)有無活動性出血，可為下一步治療方案明確方向。若該患者腹部增強(qiáng)CT提示盆腔內(nèi)存在活動性出血，則剖腹探查術(shù)中可直接結(jié)扎兩側(cè)髂內(nèi)動脈[2]。

骨盆骨折出血主要來源于骼內(nèi)外動、靜脈及其分支，股動靜脈及其分支，盆腔靜脈叢及骨折端滲血等[3]。髂總動脈對第4腰椎由腹主動脈分叉處起始至骶髂關(guān)節(jié)處分為髂內(nèi)、外動脈。其前面覆被以筋膜和小腸曲。髂外動脈沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣下降，經(jīng)腹股溝韌帶中點深面至股前面移行為股動脈。骨盆骨折多發(fā)生于恥骨、坐骨、恥骨聯(lián)合(70.2%)[4]。圍繞恥骨上支血管較多，在其前、后方各有髂外動、靜脈及閉孔動、靜脈經(jīng)過。在恥骨下支、坐骨支內(nèi)緣有陰部內(nèi)動、靜脈經(jīng)過。當(dāng)恥骨、坐骨骨折或恥骨聯(lián)合分離時，上述諸血管由于貼近骨面，易于損傷[5]。本例患者入院第3天才出現(xiàn)右下肢缺血表現(xiàn)，首先考慮骨盆骨折所致髂股動脈內(nèi)膜損傷引起的急性動脈閉塞。存在下肢動脈造影指征，但患者家屬由于經(jīng)濟(jì)原因，依從性不高，第一次拒絕造影檢查，第二次再次告知時才同意手術(shù)，延誤了治療時機(jī)。

入院后第4天患者出現(xiàn)右下肢骨筋膜室綜合征表現(xiàn)，首先考慮右下肢血運再通后再灌注損傷引起，兩次告知患者家屬建議行骨筋膜切開減壓術(shù)，但患者家屬仍拒絕手術(shù)。直至1d后骨筋膜室綜合征進(jìn)一步加重才同意行切開減壓手術(shù)，此時患者右下肢已出現(xiàn)壞死表現(xiàn)，喪失了最佳治療時機(jī)，最后行右膝下截肢手術(shù)。如果患者家屬依從性好，盡早同意行切開手術(shù)，患者右下肢可能不會出現(xiàn)壞死，也可能不用截肢。

入院第9天患者拔除腹腔引流管后出現(xiàn)腸穿孔表現(xiàn)，腹腔探查后考慮原回腸挫傷處壞死穿孔。該患者入院時病情危重，如果第一次腹腔探查手術(shù)時直接切除該處挫傷腸段，則可能不會出現(xiàn)腸穿孔表現(xiàn)，避免了二次手術(shù)對患者的打擊。

縱觀該本例患者的救治過程，患者家屬的依從性極差，多次延誤治療時機(jī)，最后導(dǎo)致患者的救治效果大打折扣。患者產(chǎn)生不依從的原因很多，最主要還是醫(yī)患信息不對等及溝通不夠充分。要與患者及家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系，贏得患者及家屬的信任與合作，努力提高患者及家屬的依從性，才能提高患者的救治成功率[6]。

【“云端論壇”專家點評】

胡培陽教授(浙江省天臺縣人民醫(yī)院)：對于髂股血管損傷及下肢骨筋膜室綜合征問題，由于髖部血管損傷部位較深，而下肢側(cè)支循環(huán)較豐富，早期趾端毛細(xì)血管因側(cè)支循環(huán)存在還可充盈，容易漏診。臨床可通過患肢麻木、皮溫低及足背動脈的多普勒測定來進(jìn)一步診斷。如出現(xiàn)下肢血供障礙而血壓正常者或受傷部位無明顯出血者需考慮髂股血管血栓形成或損傷閉塞可能[7]。髂股血管損傷后應(yīng)立即急癥給予處理，首先要評估病情，如果患者血管損傷側(cè)下肢毀損嚴(yán)重，或者已經(jīng)超過8h出現(xiàn)肢體壞死及骨筋膜室綜合征等應(yīng)該果斷給予高位截肢術(shù)，同時結(jié)扎受傷動脈。如果肢體損傷較輕，可以急癥抗休克的同時給予修補(bǔ)，修補(bǔ)的方法有血管修補(bǔ)術(shù)、吻合術(shù)、移植術(shù)，血管腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)[8]。而血管再通之后，肢體缺血再灌注損傷則是面臨的又一個難題。如四肢大血管損傷、斷肢再植、血栓再通等疾患，當(dāng)肢體恢復(fù)血液灌注后，很容易造成骨骼肌損傷，甚至可引起遠(yuǎn)隔器官組織損傷，輕者影響骨骼肌的功能，重者可致肢體殘疾甚至危及生命。因此如何減輕或防治肢體缺血再灌注骨骼肌的損傷對臨床具有重要意義，建議血管重建再通之后常規(guī)做骨筋膜室切開減壓[9]。但本例患者家屬的依從性差，從提出做骨筋膜室切開減壓到真正切開經(jīng)過了2d，最后導(dǎo)致切開減壓效果差，出現(xiàn)肢體壞死。且本例患者下肢血管損傷診斷偏遲，如果入院后能在第一時間行增強(qiáng)CT檢查，則可能發(fā)現(xiàn)下肢血管損傷，結(jié)局可能就不一樣了。所以我們強(qiáng)烈建議不要考慮增強(qiáng)CT造影劑對腎臟的損害，要更多考慮保肢、保命所得到的獲益。

李占飛教授(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)：關(guān)于后期腸穿孔問題，在臨床工作中，我們經(jīng)常碰到此類情況，患者入院后連續(xù)多次腹部CT均無明顯異常，也無明顯的腹部癥狀，但是到傷后1周左右出現(xiàn)腸破裂/腸穿孔表現(xiàn)，最終行手術(shù)治療。考慮小腸最初有一處挫傷灶，該挫傷灶第一次受傷時沒有破裂穿孔，到7～10d時出現(xiàn)壞死穿孔，出現(xiàn)腹膜炎體征。本例患者術(shù)后出現(xiàn)小腸漏需考慮此原因。此現(xiàn)象在腹部手術(shù)包括腹部診療過程中應(yīng)特別注意。關(guān)于骨筋膜室綜合征，我們以前也出現(xiàn)過有很多類似病例，如果血管損傷之后肢體缺血時間相對較長，血管再通之后會出現(xiàn)缺血再灌注表現(xiàn)，導(dǎo)致肢體嚴(yán)重腫脹，肢體大血管損傷進(jìn)行血管重建再通之后建議常規(guī)做骨筋膜室切開減壓。本例患者依從性差，從提出做骨筋膜室切開減壓到真正切開經(jīng)過了2d，最后導(dǎo)致切開減壓效果差，出現(xiàn)肢體壞死。

周繼紅教授(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院)：根據(jù)《簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)》2005版，ISS主要考慮評分依據(jù)和條件，本例患者創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血評分3分，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，評3分的條件是昏迷時間>6h，本例患者昏迷時間<6h，應(yīng)評為2分。且本例患者入院時胸部CT未提示肺部挫傷，而最后出院時出院診斷有肺部挫傷，評分4分，不合理。入院時胸部CT未見創(chuàng)傷征象，后期的肺部挫傷屬于創(chuàng)傷并發(fā)癥，不能評分。創(chuàng)傷評分要求在受傷12或24h內(nèi)或者入院24h內(nèi)評，后期并發(fā)癥不能評分。

張連陽教授(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院)：本例患者小腸壞死為小腸系膜廣泛撕脫的結(jié)果，建議直接診斷小腸系膜廣泛撕脫，無需下診斷小腸壞死，可直接ISS評4分。另外，本例患者傷后1周拔除腹腔引流管出現(xiàn)腹痛、腸漏，前期無任何不適表現(xiàn)，腸漏考慮繼發(fā)性缺血壞死所致，但需考慮拔除引流管的動作是否相關(guān)。本例患者沒有第一時間診斷出血管損傷，而是入院后27h行增強(qiáng)CT才診斷出，我們要重視第一次CT行增強(qiáng)CT的重要性。如果本例患者第一次行增強(qiáng)CT，既能清晰地發(fā)現(xiàn)腸系膜血管的出血，更能明確下肢血管有無損傷。本例患者下肢血管損傷診斷偏遲，治療偏后，如果能在第一時間發(fā)現(xiàn)下肢血管損傷，結(jié)局可能就不一樣。