周立波，譚新歡，慈斌斌

山東省文登整骨醫(yī)院,山東 文登 264400

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺動脈血栓栓塞(PTE)，是VTE發(fā)生在不同部位與階段的兩種臨床表現形式，是骨折后圍術期較常見的并發(fā)癥[1]，也是導致創(chuàng)傷骨科患者死亡的最主要因素之一[2]，臨床上往往以下肢骨折發(fā)生VTE的概率大，上肢骨折很少發(fā)生。本例患者因右肱骨近端粉碎骨折3h入院，傷后51h實施切開復位、鋼板內固定手術，術后10d并發(fā)VTE死亡。上肢骨折并發(fā)VTE臨床鮮有報告，為避免類似情況發(fā)生，筆者現總結報告如下。

臨床資料

1一般資料患者女性，63歲，因“騎電動車摔傷致右肩腫痛、畸形伴活動受限3h”入院。既往體健。入院查體：頭額部、右眼瞼、鼻部、右臉頰、上唇皮膚擦傷，創(chuàng)面滲血，右眼瞼腫脹，視物清晰，右肩部腫脹、壓痛、活動受限，右上肢皮膚感覺無異常，右橈動脈搏動可捫及，右手指動及血運可。CT檢查示:右肱骨近端示多發(fā)不規(guī)則骨折線，骨折塊明顯分離、移位，折線累及關節(jié)面，關節(jié)面不平整。入院診斷：(1)右肱骨近端粉碎骨折(圖1)；(2)頭面部擦傷。

圖1 術前右肩CT三維重建片 圖2 術后右肩正位、穿胸位X線片 圖3 術后第3天肺部CTA(CT血管造影)檢查結果示雙肺下葉索條狀高密度影

2治療與結果患者入院后完善檢查，給予五水頭孢唑啉鈉1.0g、酮咯酸氨丁三醇30mg、復方甘露醇250mL靜脈滴注，每日2次；口服中藥溫通經脈，活血化瘀，消腫止痛。術前異?；炛笜?，血常規(guī)：白細胞計數(WBC)11.96×109/L、中性粒細胞數(NEUT)9.25×109/L、超敏C反應蛋白(hs-CRP)6.50mg/L(正常值0.00～1.00mg/L)；血凝6項：血漿活化部分凝血活酶時間(APTT)21.60s(正常值23.00～40.00s)；血栓彈力圖：反應時間(R)4.30min(正常值5.00～8.00min),血凝塊生成速率(Angle)74.10deg(正常值53.00～72.00deg)。入院第3天，在臂叢神經阻滯下行右肱骨近端骨折切開復位鋼板固定術(圖2)，手術順利，術后患者回病房即下地活動，藥物治療同術前。術后第1天，手術切口輕微紅腫，少量滲血，右前臂無腫脹，右手指活動及血運良好；復查血常規(guī)WBC 13.1×109/L 、NEUT 11.95×10/L、血紅蛋白(HGB)113.00g/L、紅細胞沉降率測定(ESR)49。術后第2天，患者自述晚上睡眠差，給予口服阿普唑侖0.8mg。術后第3天凌晨2：35,患者訴輕微頭痛、伴惡心，無嘔吐，測血壓(BP)：109/75mmHg，觸診橈動脈搏動頻率較快，急查心電圖:心率112次/min,偶發(fā)室性早搏；急查血常規(guī)：WBC 12.85×109/L、NEUT 10.46×109/L、HGB 100g/L、血小板(PLT)241×109/L，給予甲氧氯普胺注射液10mg，im(肌肉注射)，持續(xù)低流量氧氣吸入，30min后患者感頭痛、惡心癥狀緩解，無心慌、胸悶，觸診患者橈動脈搏動較前明顯平穩(wěn)。術后第3天6:00，家屬反映患者上衛(wèi)生間返回后突感胸悶、氣短、出虛汗，急測血壓為61/48mmHg，給予吸氧，心電監(jiān)護，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500mL靜滴，復方氯化鈉液500mL，靜脈滴注，輸液后復查BP 132/93mmHg，立即護送患者行肺動脈CT血管造影(CTA)檢查，結果顯示雙肺下葉索條狀高密度影(圖3)，提示肺動脈栓塞,顱腦CT檢查未見明顯異常。檢查期間，患者突發(fā)呼吸驟停、心臟停搏，予持續(xù)胸外按壓并緊急轉入重癥醫(yī)學科，呼吸機輔助呼吸，常規(guī)搶救用藥，并進行藥物溶栓治療；09:00給予尿激酶120萬U靜滴，2h后予肝素鈉注射液1.25萬U靜滴。09:34恢復竇性心率,上午11:14床邊彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查顯示：右側腋動脈、肱動脈管腔內血流信號充盈欠佳；右側腋靜脈、肱靜脈上段及貴要靜脈管腔內透聲差，見實性低弱回聲，雙側髂外、股、腘靜脈回流通暢。提示：右側腋靜脈、肱靜脈上段及貴要靜脈血栓形成。查體：右上肢腫脹、青紫明顯，皮溫低。13:00復查超聲見肝周、脾周及下腹腔大量積液；16:00胸部彩超示左側胸腔積液，深約6cm，考慮溶栓并發(fā)臟器出血?；颊卟∏檫M展加重，出現多器官功能障礙綜合征，尿量較少，身體腫脹，給予血液凈化治療。此后患者一直呈深昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔散大，對光反射消失，多次脫機試驗無自主呼吸。至術后第10天,家屬放棄治療，要求停用呼吸機，患者死亡。

討 論

1骨折圍術期VTE形成的原因及相關并發(fā)癥

VTE是目前公認的三大心血管疾病之一[3]，其發(fā)生與Vichow三因素有關，即血流減緩、血液高凝、血管壁受損；其次，手術治療也可成為誘發(fā)VTE發(fā)生的重要因素之一。骨折發(fā)生后，骨折端移位壓迫血管導致血管壁挫傷，血管局部受壓明顯及肢體腫脹、活動減少導致靜脈血流減緩，創(chuàng)傷后機體本身的應激反應導致血液呈高凝狀態(tài)，尤其以下肢股骨干骨折、粗隆間骨折、骨盆骨折等最為常見[4]。VTE可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢靜脈最常見；VTE的發(fā)生與損傷程度、年齡、術前等待時間等有關。姚東晨等[5]認為多發(fā)骨折患者更易發(fā)生DVT；也有學者研究[2]顯示多發(fā)傷患者近端血栓和混合血栓的發(fā)生率為6.56%。年齡>40歲發(fā)生VTE的風險明顯增高[6]，且年齡每增加10歲風險增高1倍。李樹灝等[7]研究發(fā)現治療等待時間越長DVT的發(fā)生率越高。

VTE形成后可誘發(fā)PTE、血栓后綜合征(PTS)、肺動脈高壓(CTEPH)、呼吸功能不全及抗凝后臟器出血等并發(fā)癥。VTE形成后體內血流的壓力改變可能會導致血栓栓子脫落，栓子自上下腔靜脈進入肺動脈后可造成PTE，PTE發(fā)生有局部也有多部位，其形成后可繼發(fā)血栓形成，導致惡性循環(huán)，血流動力學不穩(wěn)定使肺部血流量減少導致肺泡缺血壞死及循環(huán)障礙，最終導致呼吸功能不全及血栓的形成。最新一項Meta分析研究發(fā)現[8]約70%的PTE形成來源于下肢DVT，如血栓較穩(wěn)定，長期附著于血管壁，會影響血流回流，導致靜脈回流障礙，逐漸形成PTS。急性PTE抗凝藥物使用時受包括年齡、肝腎功能、血小板量等評價因素影響可出現血小板減少導致臟器出血等，嚴重者危及生命。

2急性PTE的臨床診斷方法

急性PTE是創(chuàng)傷骨科治療中非預期死亡的常見并發(fā)癥之一，約1/3的PTE發(fā)生患者可出現猝死[9-10]。因其缺乏特異性表現，臨床容易誤診或漏診。PTE的臨床診斷目前主要借助于實驗室、超聲心電圖、胸部X線片或CT、肺動脈造影、CT肺動脈造影(CTPA)等相關檢查。臨床較為常見的是血漿D-二聚體，對于急性期其診斷敏感率>92%，但其敏感性隨年齡增加而下降[11]；動脈血氣分析表現為低氧血癥及肺泡-動脈血氧分壓差加大；心功能受損后出現血漿肌鈣蛋白及腦鈉肽升高，也可將其作為評估預后的重要指標；心電圖表現為突發(fā)的竇性心動過速、心房顫動、右束支傳導阻滯、T波倒置、ST段異常等，均可作為急性PTE的預判指標，而超聲心電圖在診斷及排除心血管異常方面則更為精準，若結合心臟彩超則可明確診斷；PTE患者胸部X線片及CT檢查可見血管紋理變細，肺野透亮度增加，肺不張或膨脹不全、右心室擴大甚至可見胸腔積液等，但因其敏感度不高，在PTE急性期現在已經很少采用；目前選擇性肺動脈造影已成為診斷PTE的“金標準”，敏感度高達98%[12]，但肺動脈造影是一種有創(chuàng)操作，不乏發(fā)生相關并發(fā)癥及致死案例，所以臨床應嚴格掌握適應證；CTPA可直觀地顯示肺動脈血栓的具體部位、面積及嚴重程度等，因其無創(chuàng)、快捷且對PTE診斷的敏感度及特異度較高，目前在一些大型醫(yī)院已成為診斷急性PTE的首選方法。

3本病例死亡原因分析

目前臨床對下肢創(chuàng)傷骨折患者采取物理、藥物等措施預防VTE發(fā)生的必要性已得到廣泛認同[13-14]。而上肢骨折臨床較少發(fā)生，因為大多數上肢骨折患者圍術期可正常下地活動，且下肢血管壁的完整性及血流通暢性不受影響。有報道[15]上肢骨折DVT的發(fā)生率在0.65%～0.87%，相比下肢骨折術后不同部位DVT的發(fā)生率10.8%～50.0%低十幾倍至幾十倍不等，所以臨床對上肢骨折并發(fā)VTE缺乏足夠的重視。同樣由于急性PTE臨床表現缺乏特異性，很容易漏診、誤診。本例患者年齡大、損傷重伴多發(fā)傷、術前等待時間長、手術二次創(chuàng)傷等可作為評價DVT發(fā)生的風險因素，該患者因右肱骨近端粉碎骨折并肩關節(jié)脫位術后并發(fā)VTE致死，分析原因有以下幾方面：(1)患者從入院到術后均未檢測D-二聚體,雖然D-二聚體不能作為PTE發(fā)生的獨立危險因素，但在受傷初期如果D-二聚體數值較高可作為急性PTE診斷敏感指標之一，所以對于上肢骨折患者進行常規(guī)D-二聚體監(jiān)測同樣尤為重要。(2)患者入院后第2天進行手術治療，此期間未采取具體預防VTE發(fā)生的措施，術前等待時間過長也是導致VTE形成的又一重要因素，研究[16]表明傷后3d內DVT的發(fā)生率是逐漸升高的，所以對于上肢骨折患者入院后也應盡快進行預防診治及DVT的篩查工作。長時間的術前等待可導致血栓形成，加之手術二次創(chuàng)傷可能導致血栓形成進一步加重或誘發(fā)血栓脫落，最終導致PTE的發(fā)生。(3)圍術期產生的疼痛和肢體腫脹等癥狀對VTE并發(fā)癥有所掩蓋，研究表明約50%的上肢靜脈血栓形成所致的PTE患者可無癥狀[16]。本例患者術后第3天夜間出現頭痛、惡心，當時有血壓下降及心率快等表現，無胸悶氣短、患肢腫脹、青紫等PTE常見的癥狀，所以并未從VTE并發(fā)癥方面進行分析，直至出現胸悶、氣短、出虛汗、血壓降低才予以重視，此時PTE已經形成，雖然搶救及時，但仍出現臟器出血等并發(fā)癥，最終導致死亡。

4本病例應吸取教訓

從本病例中筆者充分認識到上肢骨折也可能并發(fā)VTE，甚至死亡，筆者認為預防上肢骨折并發(fā)VTE形成應注意以下幾點：(1)對于上肢骨折病例也需要按照指南和專家共識做好DVT的相關檢驗、檢查工作，并在圍術期采取相應的預防措施；(2)應擴大診斷思維，因為上肢骨折并發(fā)VTE早期癥狀并不典型，需要將臨床癥狀與實驗室檢查、相關影像學分析等相結合，提高診斷效能，臨床上一定不能忽視；(3)認識多學科會診制度的重要性，對于上肢骨折圍術期出現的VTE不典型癥狀，同樣要提高重視，有責任心，積極請求內科、重癥醫(yī)學科等相關科室進行會診，完善檢查以排除安全隱患；(4)臨床應注意學習及經驗積累，本例患者臨床較為罕見，應及時總結經驗教訓，查閱相關資料，提高認識，擴大知識面，避免此類事件的再次發(fā)生。