吳林明,嚴(yán) 純,陳銀兵,王立新

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院手足外科，江蘇 海安 226600

掌指骨骨折多發(fā)于青壯年，早期未得到有效處理，容易影響手的外觀和功能，降低勞動(dòng)能力甚至致殘。臨床上掌指骨骨折中，斜形骨折約占1/2，一般均需手術(shù)治療，方法包括克氏針、髓內(nèi)針、微型鋼板、外固定架固定等[1-2]，其中克氏針、外固定架固定時(shí)間長(zhǎng)，功能鍛煉時(shí)間較晚，且會(huì)造成軟組織激惹，生活不便[3]；髓內(nèi)針固定需經(jīng)關(guān)節(jié)面操作，會(huì)破壞關(guān)節(jié)面的平滑，且留存內(nèi)固定無法取出[4]；微型鋼板會(huì)造成肌腱的磨損，二期取內(nèi)固定會(huì)加重皮膚和肌腱的損傷。因此應(yīng)盡可能采取合適方案治療掌指骨斜形骨折，以促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證手部功能。本文回顧性分析2016年1月—2019年12月南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院手足外科對(duì)掌指骨斜形骨折患者采用切開復(fù)位聯(lián)合可吸收接骨棒內(nèi)固定治療26例，臨床療效良好。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～60歲；(2)掌指骨斜形骨折(包括近關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)，創(chuàng)面污染輕，經(jīng)徹底清創(chuàng)的開放性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重粉碎性骨折；(2)存在骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾?。?3)污染嚴(yán)重的開放性骨折。

本組共收治掌指骨斜形骨折患者26例，男性16例，女性10例；年齡 23～60歲，平均35.7歲；掌骨骨折17例，近節(jié)指骨骨折9例；開放性骨折5例，閉合性骨折21例。道路交通傷14例,機(jī)器傷9例,砸傷3例。均為急診手術(shù)治療。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前告知患者不同手術(shù)方案的利弊，取得患者知情同意。

2手術(shù)方法采用臂叢阻滯或腱鞘麻醉。閉合性骨折行手指背側(cè)弧形切口，開放性創(chuàng)口經(jīng)生理鹽水、稀碘伏反復(fù)沖洗，徹底清創(chuàng)后選擇合適的入路操作。操作步驟：復(fù)位骨折斷端，臨時(shí)固定，選用可吸收棒專用鉆頭，向骨折線垂直方向鉆孔。測(cè)深器測(cè)深后，截取等長(zhǎng)的可吸收棒(INION Oy公司)，使用推入器推入。如長(zhǎng)斜形骨折可間斷打入多枚可吸收棒，使骨折端更穩(wěn)定牢固。術(shù)中注意保護(hù)伸肌腱與關(guān)節(jié)囊，術(shù)后切(傷)口護(hù)理。觀察有無紅腫、滲出等感染或排異反應(yīng)。

3結(jié)果患者獲得1～12個(gè)月隨訪，平均8.6個(gè)月。閉合性骨折中切口出現(xiàn)感染1例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，余20例正常愈合。開放性骨折中出現(xiàn)皮膚不同程度壞死2例，1例積極換藥好轉(zhuǎn)，1例2期植皮后愈合。X線片檢查所有病例骨折端無明顯松動(dòng)、移位，骨折均愈合，愈合時(shí)間2～4個(gè)月，平均2.8個(gè)月。參照美國(guó)手外科協(xié)會(huì)評(píng)分(TAFS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手部術(shù)后功能評(píng)價(jià)，優(yōu)23例，良3例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，20歲，因“機(jī)器傷后左手腫脹、疼痛1h”入院，診斷為左手第三掌骨骨折，在筆者醫(yī)院切開復(fù)位聯(lián)合可吸收接骨棒內(nèi)固定治療。a、b.入院時(shí)正斜位X線片；c、d.術(shù)后2d正斜位X線片；e、f.術(shù)后3個(gè)月正斜位X線片

討 論

掌、指骨骨折多數(shù)是高能量損傷所致,因此手術(shù)前需要認(rèn)真評(píng)估傷情：(1)觀察皮膚顏色，創(chuàng)面大小、深度、有無缺損，患指腫脹程度，末梢血運(yùn)情況；(2)X線片明確骨折類型、移位程度、關(guān)節(jié)面是否累及，必要時(shí)可行CT檢查；(3)患者基礎(chǔ)疾病情況。建議如果條件適宜盡早手術(shù)處理,有助于改善患肢腫脹程度,縮短患者病程[5]。

掌指骨骨折手術(shù)方式的選擇尤為重要，就斜形骨折而言，克氏針固定骨折端復(fù)位效果和穩(wěn)定性均較差，故目前臨床上多采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)。由于掌骨、指骨伸肌腱緊貼骨體、活動(dòng)度小的解剖特點(diǎn)，甚至部分病例術(shù)前已存在伸肌腱損傷，所以對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，需要正確置入鋼板和螺釘,讓鋼板、螺釘和骨體充分服貼，防止凸起影響伸肌腱活動(dòng)，進(jìn)一步損傷伸肌腱[6]。另外，一部分病例因骨折線方向不同，微型鋼板可能放置于偏指骨側(cè)方，干擾伸肌腱的活動(dòng)[7]。筆者團(tuán)隊(duì)在二期手術(shù)取內(nèi)固定時(shí)均可見伸肌腱體旁組織不同程度地增厚、纖維增生,表明存在伸肌腱損傷表現(xiàn)。

因存在不適感影響活動(dòng)功能，以及可能存在內(nèi)固定周圍發(fā)生腐蝕性骨吸收等，所以一般情況下待骨折愈合后均再次手術(shù)取出內(nèi)固定鋼板，這將進(jìn)一步損傷已愈合的切口，導(dǎo)致瘢痕攣縮加重、彈性差；取鋼板過程中需牽拉肌腱，造成肌腱損傷松弛，嚴(yán)重者導(dǎo)致伸肌動(dòng)作起始困難、伸指速度減慢等伸肌遲滯表現(xiàn)，故能否置入可吸收材料避免二期取內(nèi)固定是骨科熱門研究方向[8-9]。臨床上一般在骨折復(fù)位后先在側(cè)方予皮質(zhì)骨螺釘固定維持復(fù)位，鋼板置入后取出皮質(zhì)骨螺釘，也有部分患者留置待二期取內(nèi)固定時(shí)一并取出。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]將可吸收棒和微型鋼板聯(lián)合內(nèi)固定治療掌骨斜形骨折，療效滿意，但仍不可避免二期取內(nèi)固定。受此啟發(fā)，筆者團(tuán)隊(duì)探討能否直接應(yīng)用可吸收接骨棒代替?zhèn)确狡べ|(zhì)骨螺釘+鋼板置入，不僅起到維持復(fù)位的作用，而且作為最終固定方式，避免二期去除鋼板、螺釘?shù)葍?nèi)固定帶來的額外損傷。

可吸收接骨棒(INION Oy)為高分子材料制成，強(qiáng)度約為松質(zhì)骨的15倍，抗彎曲強(qiáng)度為松質(zhì)骨強(qiáng)度的10～20倍，其彈性模量近似松質(zhì)骨。放入人體后約2h，可吸收棒分子鏈便開始反應(yīng)，發(fā)生膨脹對(duì)骨折端產(chǎn)生加壓作用，進(jìn)一步促進(jìn)骨折端的穩(wěn)定性，同時(shí)韌性增加，防止折斷。初始強(qiáng)度可維持4～6個(gè)月，防止骨折愈合前內(nèi)固定失效?？晌战庸前艟哂辛己玫纳锵嗳菪?，2～4年完全吸收，對(duì)骨折端愈合無負(fù)影響，且代謝產(chǎn)物對(duì)骨強(qiáng)度和組織無明顯不良反應(yīng)[11-12]。可吸收接骨棒具有以上這些特性，貼近生物學(xué)固定材料的基本要求，應(yīng)用于非負(fù)重骨，尤其是長(zhǎng)斜形骨折中能夠滿足骨折端的固定強(qiáng)度，滿足骨折愈合所需時(shí)間，有利于手部功能的更好恢復(fù)。

本組病例的結(jié)果中切開復(fù)位聯(lián)合可吸收接骨棒內(nèi)固定治療方法對(duì)臨床愈合率沒有影響，且未見明顯的不良反應(yīng)，證實(shí)了可吸收接骨棒在掌指骨斜形骨折中的臨床應(yīng)用前景。另外在近關(guān)節(jié)骨折中，如果采用鋼板內(nèi)固定，則需破壞關(guān)節(jié)囊及伸肌腱的附著點(diǎn)以提供鋼板放置的位置，應(yīng)用此技術(shù)可避免對(duì)關(guān)節(jié)囊及肌腱附著點(diǎn)的破壞。

在選擇可吸收接骨棒手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意：(1)術(shù)前充分溝通，因人體特異性不同，可能存在無菌性炎癥、過敏等不良反應(yīng)；(2)術(shù)中操作時(shí)應(yīng)盡可能解剖復(fù)位骨折端，保持穩(wěn)定后再鉆孔防止存在微動(dòng)導(dǎo)致孔變形，且方向與骨折線垂直；另外應(yīng)選用配套鉆頭，防止過大或過小，可吸收接骨棒置入松動(dòng)或難以置入；長(zhǎng)斜形骨折需置入多枚接骨棒增加穩(wěn)定性時(shí)，應(yīng)布局好合理間距，防止劈裂骨折；(3)可吸收棒長(zhǎng)度要精確，不宜過長(zhǎng)，避免激惹周圍軟組織；(4)開放性骨折需要評(píng)估軟組織情況，徹底清創(chuàng)，若污染嚴(yán)重或軟組織缺損嚴(yán)重，建議待局部條件好轉(zhuǎn)后手術(shù)治療。該術(shù)式不足之處在于：(1)對(duì)于粉碎性骨折有時(shí)難以維持復(fù)位或者失效；(2)植入?yún)^(qū)域少數(shù)患者有滑膜反應(yīng)、無菌性炎癥形成。

綜上所述,通過切開復(fù)位聯(lián)合可吸收接骨棒內(nèi)固定治療掌指骨長(zhǎng)斜形骨折，能夠提供骨折愈合所需的穩(wěn)定性及強(qiáng)度，避免伸肌腱損傷及二次取內(nèi)固定，治療效果令人滿意，是一種不錯(cuò)的選擇。