劉 浩，王 鋒，鄭曉暉，涂致遠(yuǎn)

武警福建省總隊醫(yī)院骨科，福州 350000

肱骨近端骨折是老年人群中最常見的骨折之一[1-2]，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[3-4]。最小移位骨折和2部分骨折占所有老年肱骨近端骨折的77%～84%[5]。對于2部分肱骨近端移位骨折，目前治療方法主要包括非手術(shù)治療和切開復(fù)位內(nèi)固定。鎖定鋼板作為治療移位的肱骨近端骨折最常用的內(nèi)固定物，有利于維持手術(shù)中獲得的復(fù)位，允許早期被動活動，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。非手術(shù)治療雖然不能獲得穩(wěn)定的骨折固定、更好的影像學(xué)結(jié)果和早期活動，但有研究報道，其可以獲得滿意的肩關(guān)節(jié)功能和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。最近，幾項研究比較了鎖定鋼板手術(shù)和非手術(shù)治療成年人移位肱骨近端骨折的療效，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)治療和非手術(shù)治療之間沒有觀察到統(tǒng)計學(xué)上或臨床上顯著的差異[6-8]。但對于65歲以上老年Neer 2部分肱骨近端移位骨折治療方式的選擇尚無統(tǒng)一定論。本研究回顧性分析2013年7月—2017年7月筆者醫(yī)院骨科收治的94例65歲以上Neer 2部分肱骨近端移位骨折患者，比較鎖定鋼板和非手術(shù)治療的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲，根據(jù)Neer分型為2部分肱骨近端移位骨折；(2)臨床隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(骨皮質(zhì)厚度>6mm[6])；(2)同側(cè)上肢多發(fā)性骨折、開放性骨折、病理性骨折、伴發(fā)神經(jīng)叢或神經(jīng)損傷、嚴(yán)重精神疾??；(3)伴有影響骨折愈合的全身性疾病。本組94例患者，根據(jù)治療醫(yī)師建議和最終患者的選擇，分為手術(shù)組(鎖定鋼板)和非手術(shù)組(拒絕手術(shù)治療而僅同意接受非手術(shù)治療)。

手術(shù)組48例，男性10例，女性38例;年齡65～81歲,平均71.2歲;受傷時間0.5～16d,平均5.8d; 受傷部位:左側(cè)27例，右側(cè)21例。非手術(shù)組46例，男性11例，女性35例；年齡65～87歲,平均 72.8歲;受傷時間0.5～19d,平均5.7d; 受傷部位:左側(cè)22例，右側(cè)24例。兩組患者術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。 本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(FPCH-20130514)。

2 治療方法

手術(shù)組：手術(shù)均由同一組有5年以上上肢創(chuàng)傷手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師完成，以避免偏倚和學(xué)習(xí)曲線干擾。手術(shù)均在沙灘椅位進(jìn)行，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)，近側(cè)切口選擇經(jīng)三角肌入路，暴露骨折部位，將骨折復(fù)位，克氏針臨時固定，通過縫扎臨時固定大、小結(jié)節(jié)骨折塊，在腋神經(jīng)深面緊貼骨皮質(zhì)置入鋼板(大博醫(yī)療科技有限公司,5～10孔板,長度141～231mm)，位置在大結(jié)節(jié)頂部外側(cè)5～8mm，結(jié)節(jié)間溝略向后方2～4mm。為保護(hù)旋肱前動脈，應(yīng)偏背側(cè)5～10mm，遠(yuǎn)側(cè)切口位于三角肌止點。應(yīng)用導(dǎo)向器完成螺釘固定，固定過程中，在貼近肱骨頭外科頸的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)置入Calar螺釘，以保證足夠的內(nèi)支撐。C型臂X線機透視，確定骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，術(shù)中注意盡量減少對軟組織的損傷和破壞骨折片的血供。最后，用不可吸收縫線通過近端板孔固定肩袖，小心縫合傷口，使用吊帶將患肢固定在胸部4周。術(shù)后當(dāng)天麻醉過后即可進(jìn)行張手握拳練習(xí)，術(shù)后3d進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂的旋轉(zhuǎn)以及肘關(guān)節(jié)的伸屈活動；術(shù)后1周開始進(jìn)行“鐘擺練習(xí)”，在吊帶和健側(cè)手的保護(hù)下進(jìn)行前后、左右以及繞環(huán)方向的擺動練習(xí)，逐漸擴大范圍，但不超過90°，每個方向20～30次/組，1～2組/d，練習(xí)后即可冰敷15～20min；術(shù)后2周開始在肩部及上臂肌肉的保護(hù)下收縮及輕度屈伸練習(xí)，逐漸擴大范圍，但不超過90°，20～30次/d；術(shù)后4周去除肩手吊帶，肩關(guān)節(jié)可進(jìn)行主動的伸屈、外展內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)練習(xí),同時進(jìn)行肩部及上肢肌肉力量練習(xí)，可自由完成日?；顒?，但禁止提重物、抗阻力的活動；術(shù)后6周可進(jìn)行部分抗阻力的肌肉力量練習(xí)，繼續(xù)肩關(guān)節(jié)活動度練習(xí)；術(shù)后8周可進(jìn)行完全抗阻力活動，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒印Ｒ陨暇毩?xí)均在無痛或微痛前提下進(jìn)行。

非手術(shù)組：閉合復(fù)位并經(jīng)X線片確認(rèn)復(fù)位后，使用吊帶將患肢固定在胸部4周，2周后開始被動功能鍛煉。其他康復(fù)方案與手術(shù)組的術(shù)后康復(fù)方案相同。

3 觀察指標(biāo)

兩組患者分別在治療后2周，1、6、12、18、24和30個月進(jìn)行門診隨訪。由同一名外科醫(yī)師使用標(biāo)準(zhǔn)測角儀測量患者治療前和治療后6、12、18、24、30個月肩部的活動范圍,所有參數(shù)測量3次，并確定平均值。同時記錄牛津肩關(guān)節(jié)功能評分(Oxford shoulder score，OSS)、Constant-Murley評分及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)以及并發(fā)癥例數(shù)，以評價兩組臨床療效。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

患者均隨訪至少30個月，手術(shù)組1例傷口感染，采用口服抗生素治療，3例因近端螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)而置入失敗，對這些患者進(jìn)行二次手術(shù)并更換螺釘。非手術(shù)組無并發(fā)癥發(fā)生，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.117)。

治療方式和隨訪時間的交互作用對OSS、Constant-Murley評分和VAS的影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療方式對OSS、Constant-Murley評分和VAS的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪時間因素對OSS、Constant-Murley評分和VAS的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。兩組OSS、Constant-Murley評分和VAS評分趨勢基本一致，均表現(xiàn)出小幅上升或下降的趨勢(圖1～3)，兩組患者均獲得穩(wěn)定滿意的肩關(guān)節(jié)功能和可接受的疼痛。隨訪期間，治療方式和隨訪時間的交互作用對肩關(guān)節(jié)活動范圍的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療方式對前屈、后伸、內(nèi)旋、外展和內(nèi)收的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但對外旋的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)組外旋明顯大于非手術(shù)組(P<0.05)。隨訪時間因素對肩關(guān)節(jié)活動范圍的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者治療后OSS比較分)

表2 兩組患者治療后Constant-Murley評分比較分)

表3 兩組患者治療后VAS比較分)

表4 兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)活動范圍比較

OSS：牛津肩關(guān)節(jié)功能評分

圖2 兩組患者治療后平均Constant-Murley評分組間差異(0分最佳，100分最差)，垂直線代表標(biāo)準(zhǔn)差

VAS：視覺模擬評分

討 論

隨著我國社會人口老齡化進(jìn)程的加快，老年肱骨近端骨折的發(fā)病率也逐年增長[9-10]。目前老年人2部分肱骨近端移位骨折治療方式主要包括非手術(shù)治療和切開復(fù)位內(nèi)固定。非手術(shù)治療主要包括適當(dāng)?shù)氖址◤?fù)位并以懸吊或其他方式固定后進(jìn)行功能鍛煉,理論上很難對骨折尤其是移位特別嚴(yán)重的骨折進(jìn)行有效復(fù)位及穩(wěn)定固定，并可能帶來相對較高的畸形愈合率及不愈合的問題。鎖定鋼板和髓內(nèi)釘是目前最常用的切開復(fù)位內(nèi)固定方式，通常用于肱骨近端骨折的穩(wěn)定固定[11]。鎖定鋼板通過將尾端帶有螺紋的螺釘與鋼板鎖定從而將整個板釘整合為一體，理論上可明顯降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。髓內(nèi)釘具有優(yōu)越的生物力學(xué)優(yōu)勢，能夠更好地抵抗彎曲和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力,但其置入可能會引起大結(jié)節(jié)骨折和肩袖損傷，導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生持續(xù)的癥狀和無力[13]。

Antti等[6]在一項使用鎖定鋼板的研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)或非手術(shù)治療2部分骨折的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Emrah和Zgür[7]通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，在2年的隨訪中，手術(shù)治療肱骨近端移位骨折患者的結(jié)果并不比非手術(shù)治療更好。Handoll等[8]在一項關(guān)于移位肱骨近端骨折患者的隨機臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，在骨折發(fā)生后5年內(nèi)，手術(shù)治療臨床結(jié)果并不優(yōu)于非手術(shù)治療。本研究中，雖然手術(shù)組的OSS和Constant-Murley評分有較高的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ge等[11]發(fā)現(xiàn)在6個月的隨訪中，手術(shù)組在處理2部分骨折時VAS與非手術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Emrah和Zgür[7]發(fā)現(xiàn)手術(shù)組的VAS較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但在本研究未發(fā)現(xiàn)明顯差異，可能與老年人對疼痛敏感性較差有關(guān)。Lange等[14]發(fā)現(xiàn)手術(shù)組和非手術(shù)組之間肩關(guān)節(jié)活動范圍等客觀功能結(jié)果沒有差異。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組關(guān)節(jié)活動度，尤其是肩關(guān)節(jié)外旋較高。這可能是由于外旋主要依靠附著于肱骨大結(jié)節(jié)的岡下肌和小圓肌，手術(shù)組中大結(jié)節(jié)穩(wěn)定固定可能有助于獲得更好的外旋。手術(shù)組中出現(xiàn)切口感染、螺釘穿透等并發(fā)癥，有3例(6.25%)需要二次手術(shù)。Zhu和Hardeman等[15-16]報道，用鎖定鋼板治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究中，雖然兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但手術(shù)組總并發(fā)癥的絕對數(shù)量較高。

本研究為一項回顧性研究， 樣本數(shù)量相對較少,且外科醫(yī)師和物理治療師沒有進(jìn)行雙盲，存在一定的選擇性偏倚。下一步將通過增加患者數(shù)量和改進(jìn)研究設(shè)計，以進(jìn)一步比較鎖定鋼板和非手術(shù)治療的有效性。

綜上所述，對于65歲以上Neer 2部分肱骨近端移位骨折的患者，使用鎖定鋼板或非手術(shù)治療均可以獲得類似的滿意功能結(jié)果,但手術(shù)組存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。臨床治療過程中應(yīng)充分考慮患者意愿及經(jīng)濟條件，并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境與術(shù)者技術(shù)特點等因素綜合考量選擇。