王陶然,高嘉鍇,畢 龍,孫守斌,郝志龍,李澤偉，潘靜心，牛志霞

空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院骨科,西安 710032

創(chuàng)傷骨科中肱骨骨折屬于常見的類型，其按部位分為肱骨近端骨折、肱骨干骨折及肱骨遠端骨折，占全身骨折的9%～12%[1-4]，手術若處理不當可能遺留功能障礙。其中肱骨近端骨折、肱骨干骨折及合并劈裂骨塊較長的肱骨遠端骨折等較復雜骨折手術由于無法使用止血帶止血處理，圍術期出血有時無法控制，需輸血治療，甚至出現血腫、感染、傷口不愈合等并發(fā)癥[5]。

近年來，抗纖溶藥物在預防嚴重創(chuàng)傷患者出血性死亡方面引起了廣泛的關注，氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)已被列入世界衛(wèi)生組織的基本藥物清單[6]，臨床上常用于減少髖、膝關節(jié)置換術圍術期失血和輸血量。對于上肢骨折患者，尤其無法使用止血帶的肱骨骨折患者，同樣原理使用TXA對其圍術期出血影響的研究較少[7-8]。本研究回顧性分析2016年5月—2019年9月空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院骨科治療的肱骨骨折患者70例，旨在評價TXA應用于上肢骨折的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)肱骨骨折，包括肱骨近端骨折(Neer分型為3部分或4部分骨折)、肱骨干骨折(AO分型為B型或C型)及肱骨遠端骨折(AO分型為C型)；(3)均予以開放復位手術治療。排除標準：(1)轉移性或原發(fā)性腫瘤所致病理性骨折；(2)肝腎功能不全；(3)既往或治療時發(fā)現患有血栓性疾病，包括肺栓塞、深靜脈血栓形成等；(4)合并血液系統(tǒng)疾病，包括彌漫性血管內凝血等；(5)患有意識障礙或精神疾?。?6)合并嚴重消化道、呼吸道、心腦血管疾??；(7)合并骨腫瘤、骨髓炎、骨結核；(8)合并下肢多發(fā)創(chuàng)傷。

本組肱骨骨折患者70例，男性50例，女性20例；年齡23～58歲，平均38.3歲。根據術中使用TXA與否分為TXA組及對照組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

2.1手術方法及圍術期處理 由同一手術團隊完成兩組患者手術，適當消腫后于傷后2～7d手術。術前30～60min使用一代或二代抗生素預防感染，術后持續(xù)使用抗生素1～2d。根據具體情況選擇全身麻醉或神經阻滯麻醉進行手術。以相應方式麻醉后，采用標準手術入路，予以開放復位鋼板內固定，然后置引流管1根，關閉創(chuàng)口。

TXA組患者術前15min靜脈滴注1g TXA，并將1g TXA溶解于100mL生理鹽水中，2塊紗布浸潤后于透視期間及閉合切口前填塞止血，術畢傷口引流管逆向打入剩余TXA溶液并夾閉3h后打開；對照組則予以術前靜脈滴注平衡鹽、生理鹽水浸潤紗布填塞止血，術畢傷口引流管夾閉于3h后打開。

2.2術后處理及觀察指標 術后第2天開始常規(guī)予以肩、肘關節(jié)功能鍛煉，下地活動預防臥床并發(fā)癥。同時術后第1天記錄術中失血量、總失血量、術中紗布使用量(普通條形紗布，術中常規(guī)使用擦拭、填塞術野)、手術時間、術后引流管引流量、術中術后輸血及并發(fā)癥發(fā)生率。

其中術中失血量=吸引器瓶中的液體總量-術中沖洗液體量+紗布稱重凈增加重量(術中浸滿1塊紗布按25mL計算)。根據Gross方程式計算總失血量[9]，總失血量=術前血容量(PBV)×(術前Hct-術后Hct)，本病例使用的紅細胞壓積(Hct)數據來源于術前3d內及術后第1天血常規(guī)。通過Nadler方程計算PBV[10]，PBV=K1×h3+K2×w+K3[h：身高(m)，w：體重(kg)]。男性患者K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性患者K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。對于血紅蛋白(Hgb)<80g/L，給予輸血治療，目標糾正至Hgb>95g/L，對于Hgb在80～100 g/L者根據實際情況決定是否輸血，記錄輸血量及輸血率。

術后切口并發(fā)癥：住院期間傷口換藥時嚴格記錄切口并發(fā)癥情況，包括紅腫、滲出增多、感染、脂肪液化、切口愈合不良等；全身并發(fā)癥：包括肺栓塞、深靜脈血栓、心腦血管意外等；術后關節(jié)僵硬及骨折不愈合等。

3 統(tǒng)計學分析

結 果

通過病例查找、電話及門診復診等方式進行隨訪，時間10～18個月，平均13.0個月。TXA組術中失血量、紗布使用量、術后引流量均顯著少于對照組(P<0.05)。兩組患者手術時間、總失血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。兩組患者術后傷口均未出現感染、血管神經醫(yī)源性損傷、心腦血管及局部傷口延遲愈合等并發(fā)癥；術后兩組患者均獲得骨折愈合，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術中及術后指標比較

討 論

創(chuàng)傷骨科中的血液管理策略已經取得初步效果，尤其下肢關節(jié)手術的圍術期失血量控制已成為研究重點[5,7-8,11]。同時在肱骨骨折手術中，特別是較為復雜的肱骨骨折手術由于無法應用止血帶，臨床中主要使用電凝止血、縫線結扎、紗布填塞按壓等方式，效果有限，有導致圍術期出血量增多、術者操作難度增加、醫(yī)療風險增加的可能。對于減少上肢骨折圍術期失血量的研究，尤其肱骨骨折手術應用TXA在文獻中的報道及探討少見。TXA是一種合成賴氨酸衍生物，通過競爭性地與纖溶酶原賴氨酸結合位點結合發(fā)揮作用，從而阻斷與纖維蛋白的相互作用以減少失血[12]，臨床中已常規(guī)使用于髖、膝關節(jié)置換術中[5,13]。本文在肱骨骨折手術中，采用了靜脈給藥全身應用結合TXA溶液紗布填塞、血漿引流管逆向注射局部應用，并探討其安全性及有效性。

在骨科的脊柱手術和關節(jié)置換術中，TXA已被廣泛應用于減少術中和術后的出血和腫脹，降低輸血率，同時并未增加血栓形成率[6]。近年來臨床上對于TXA的應用已從傳統(tǒng)的靜脈給藥途徑延伸至局部用藥[14]，還有肌肉注射、口服及局部應用等[15]。本研究中聯(lián)合1g TXA溶液靜脈使用，1g TXA溶解于100mL生理鹽水浸濕紗布后局部使用。其靜脈應用在60min后達到血藥濃度峰值，可以維持2h左右的半衰期，基本符合肱骨骨折手術時間需求，且在24h后90%可清除。Sabatini 等[5]在全膝關節(jié)置換術中推薦術前15min開始靜脈使用TXA，并認可其安全性。Ishida等[10]研究認為劑量<2g較為安全。Gillette 等[13]認為全身及局部使用TXA均不會增加深靜脈血栓、肺栓塞風險，且認為局部使用TXA可以保留局部藥物濃度，使TXA具有足夠的時間來發(fā)揮抗纖溶作用。本研究將全身使用與局部應用相結合，同樣未發(fā)生肺栓塞、心腦血管意外、切口延遲愈合等相關并發(fā)癥，術前、術后D-二聚體兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。由于本文的研究對象為肱骨骨折患者，術前及術后均鼓勵患者下地活動，故相對于髖、膝關節(jié)置換的患者，臥床相關并發(fā)癥的預防更加容易。以上也說明TXA應用在肱骨骨折內固定手術中安全可靠。

另外，本研究發(fā)現靜脈滴注聯(lián)合局部使用TXA，可以減少肱骨骨折內固定手術的術中失血量。同樣，Zhang等[15]在31例肘關節(jié)僵硬松解術中，分別使用TXA紗布填塞、血漿引流管逆向注射等局部方式使用TXA，相較對照組獲得良好松解效果的同時，也減少術中出血及血漿引流管引流量，未出現并發(fā)癥。李坤和劉云鵬[11]在股骨近端防旋髓內釘(PFNA)手術中從股骨髓腔內注入TXA，同樣減少圍術期失血量及輸血量，未顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率。但近年來的研究多局限于全身或局部應用TXA，或聯(lián)合其他抗凝藥物及措施進行探討[5,7-8,11,15]，而本研究則將全身和局部應用TXA相結合，通過對照發(fā)現TXA組的術中出血量、術后引流量及紗布使用量均少于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義。筆者認為靜脈滴注給藥可以發(fā)揮全身抗纖溶作用；而局部使用TXA紗布填塞加壓及術畢傷口引流管逆向打入TXA溶液，可以在局部較長時間保留其濃度，且術中可以看到，TXA組的骨折斷端間及軟組織間滲血量都有所減少。需指出的是，TXA組比對照組的總失血量少，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，也說明使用TXA無法顯著減少總失血量。筆者考慮除了術中出血量，不同患者身體素質、營養(yǎng)狀況及圍術期補液量的不同等因素均可影響從而導致總失血量差值的中和。另外，本文將紗布使用量也納入研究中，這是由于在日常手術時，紗布并不是完全浸濕方才丟棄。出血量的增多必然會導致紗布使用量的增加，從而增加術者以及助手的操作頻次，影響手術順暢度。

另有文獻顯示TXA除了可以減少失血，還可以減少感染、局部血腫形成，改善傷口愈合和加速皮膚屏障的恢復[6,16]。本研究中兩組患者均獲得骨折愈合。但如果局部血腫形成，通過成骨因子刺激血管內皮間充質通路或直接來源于血液的間充質干細胞[17]，可能導致骨化性肌炎，造成關節(jié)功能不佳，影響功能康復，所以局部應用TXA依然有減少局部血腫形成的作用[10]，從而減少風險。結合本組病例，全身與局部相結合應用TXA于上肢創(chuàng)傷患者，可以在安全的基礎上獲得良好的療效。

綜上所述，許多較為復雜的肱骨骨折疾患由于無法使用止血帶導致失血量增多，臨床應予以足夠重視。靜脈滴注途徑的全身抗纖維蛋白溶解凝血作用，以及局部應用途徑的充足時間發(fā)揮抗纖溶作用，兩者相結合可減少肱骨骨折開放復位內固定手術術中失血量、紗布使用量、術后引流管引流量，減少圍術期失血，效果顯著且安全。