郭明霞,郭文姣（.鄭州人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000;.中國科學院文獻情報中心,北京 00000）

病案為記錄患者在院期間身體健康情況及所患疾病信息的重要文書，同時也是評估醫(yī)院醫(yī)療及管理質量的衡量標準之一，可在發(fā)生醫(yī)療糾紛時作為法律憑證[1]。病案最主要的價值在于可以為臨床診斷及治療過程提供相關參考依據，為醫(yī)學科研項目及醫(yī)學教學提供相應的數據作為參考[2]。近幾年來我國信息技術高速發(fā)展，逐漸應用在各行各業(yè)，電子病歷的出現可有效節(jié)省人工成本，替代紙質病歷部分功能，成為醫(yī)院現代化及信息化管理的重要環(huán)節(jié)[3-4]。臨床實踐發(fā)現，電子病歷應用過程中仍會出現病案書寫的質量問題，通過分析其原因，不斷完善質控功能，有利于提升全員質控意識，實現實時、全面質控，進而降低病案書寫缺陷，提升醫(yī)院病案總體質量[5-6]。本文分析了電子病歷系統(tǒng)質控功能完善對提高醫(yī)院病案質量的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析某院電子病歷質控功能完善實施前后的相關資料。2018年9月-2020年9月某院實施電子病歷質控功能完善，將此期間5877例出院患者的病案納入研究，作為研究組；將質控功能完善前（2016年8月-2018年8月）5898例出院患者病案作為對照組。對照組男性病案2674份，女性病案3224份，病案來源：急診科756份，康復科548份，內科1287份，外科1181份，兒科1067份，其他科室1059份。研究組男性病案2665份，女性病案3212份，病案來源：急診科749份，康復科543份，內科1283份，外科1176份，兒科1064份，其他科室1062份。兩組患者性別及病案來源資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組：常規(guī)電子病歷書寫。研究組：電子病歷系統(tǒng)質控功能完善，主要完善措施：①強化培訓。由院內醫(yī)務部、病案室等科室組成質控功能完善小組，對電子病歷系統(tǒng)的各項使用標準進行規(guī)范化、細節(jié)化、整體化，并選擇基礎內容（如病歷首頁書寫要求）實施培訓，結合考核等方式進行病案書寫合格篩選，對未通過者再次培訓，直至全員合格。②電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化。設立電子病歷模板，自病案開始書寫時盡力規(guī)避各種問題，加強病案審核。研發(fā)電子病歷質控功能，提升系統(tǒng)自控性與及時性，在病案邏輯、內容及時限等方面進行優(yōu)化、核查，實施“病案前提醒、病案中監(jiān)管、病案后校驗”的管理方法，提高病案質量。③明確質控工作重點。實時監(jiān)控各環(huán)節(jié)病案的書寫情況，確保質控工作有條不紊，落實責任，保障醫(yī)療質量。針對各個科室進行不定期抽檢，抽檢臨床醫(yī)生病案書寫情況，對于特殊病案（如：手術病案、死亡病案、搶救病案等）展開實時篩查，利用“質控-反饋-修正-確認修正”模式，最大程度解決問題，提高臨床醫(yī)師診治能力及病案質量。④信息化管理。應用信息化平臺提升病歷書寫總體管理效能，將院內通報、講座、缺陷病歷、經典案例及相關制度信息上傳發(fā)布，供全體醫(yī)務人員下載、學習。積極調動醫(yī)務人員責任意識，保障病案書寫規(guī)范。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組病案質量情況。參考《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價標準修訂思路探討》[7]中電子病歷的分級評價標準，由某院專家組設立完善的病歷質控評分標準：對病案的管理過程、病案書寫評價、病案缺陷、病案返修4個方面進行性評估，每項各25分，總計100分，分數與病案質量存在正相關。②觀察兩組終末病案返修率、病案書寫及時率。終末病案返修率=終末病案返修例數/總例數×100%；自患者出院當天開始計算，1周內病案書寫完畢且歸檔為書寫及時，否則認定為病案書寫不及時，病案書寫及時率=病案書寫及時例數/總例數×100%。③觀察兩組終末病案甲級率。本研究將終末病案質量評分＞95分的病案評為“甲級”，80分＜終末病案質量評分≤95分為“乙級”，60分＜終末病案質量評分≤80分為“丙級”，終末病案質量評分≤60分為“不合格”，終末病案甲級率=終末病案質量評估為“甲級”的病案例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0軟件分析數據，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病案質量評分比較 研究組病案管理過程、病案書寫評價、病案缺陷、病案返修及病案質量總評分均高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組病案質量評分比較（±s）

表1 兩組病案質量評分比較（±s）

寫評價 病案缺陷 病案返修 病案質量總分研究組（n=5877） 21.54±2.08 22.67±2.13 22.41±2.02 23.04±1.27 89.67±3.87對照組（n=5898） 18.65±2.47 19.03±2.51 19.62±2.39 20.03±2.57 77.94±4.96 t 68.661 84.830 68.400 80.523 143.034 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 病案管理過程病案書

2.2 兩組終末病案返修率、病案書寫及時率比較 研究組終末病案返修率（0.36%）低于對照組（1.14%），病案書寫及時率（99.59%）高于對照組（98.03%）（P＜0.05）。

2.3 兩組終末病案甲級率比較 兩組終末病案甲級等級分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組終末病案甲級率（73.12%）高于對照組（64.29%）（P＜0.05）。

3 討論

電子病歷應用于臨床是現代醫(yī)院數字化建設的重要選擇。隨著自動化水平的不斷提升，電子病歷在諸多方面的應用效果超出手寫病歷，開展出了信息傳輸、重現等新型功能，發(fā)揮出更大的作用[8]。但在臨床醫(yī)療工作中，病案本身的價值與基本功能并不會因為電子病歷的到來而產生改變，依然具備法律效力，因此同樣要求電子病歷的書寫更客觀、準確，能全面、及時的記錄患者整體診療過程[9]。在醫(yī)療糾紛不斷的現代社會，醫(yī)院為醫(yī)療糾紛舉證方，病案可直接證明醫(yī)療行為是否存在過失，并證實與患者產生的損傷是否存在因果關系，有時甚至可成為唯一的證據，因此確保電子病歷質量，對于提升醫(yī)療質量，規(guī)避醫(yī)療糾紛有重要意義[10]。

病案是對患者診療經過及病情變化的客觀文書記錄，作為醫(yī)療診治的實時記錄，病案的書寫質量可在極大程度上反映出臨床醫(yī)師的業(yè)務素養(yǎng)及工作態(tài)度，也可作為評估醫(yī)療質量的重要指標[11]。自2018年9月起，某院對電子病歷系統(tǒng)進行了質控功能完善，首先對電子病歷系統(tǒng)的各項使用標準進行完善，實施強化培訓，并以考核的形式篩選出病案書寫合格的醫(yī)師，針對不合格者再次培訓，可在極大程度上降低敷衍了事、記錄不嚴謹、病案缺陷等行為[12]。電子病歷模板的設立可從源頭規(guī)避問題的發(fā)生，加之系統(tǒng)自控性、及時性的提升，病案審核效果加強，均能有效提升病案質量，降低后續(xù)返修率[13]。這一點已在本研究中得到證實，研究組終末病案返修率（0.36%）低于對照組（1.14%），病案書寫及時率（99.59%）高于對照組（98.03%）（P＜0.05）。

此外對于病案各環(huán)節(jié)的書寫情況做到實時監(jiān)控，不定期抽檢臨床醫(yī)生病案書寫情況，對于特殊病案進行實時篩查，用“質控-反饋-修正-確認修正”模式確保終末病案質量[14]。本研究結果顯示，研究組終末病案甲級率（73.12%）顯著高于對照組（64.29%）（P＜0.05）。將院內通報、講座、缺陷病歷、經典案例及相關制度信息上傳發(fā)布，供全體醫(yī)務人員下載、學習，可有效避免已出現的病案書寫問題，還能調動醫(yī)務人員積極性與責任意識，保障病案書寫規(guī)范。因此研究組病案管理過程、病案書寫評價、病案缺陷、病案返修及病案質量總評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，電子病歷系統(tǒng)質控功能完善能明顯提升醫(yī)院病案質量，有效降低終末病案返修率，確保病案書寫及時率，值得臨床大力推廣。