北京市執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)中心編

確認(rèn)藥物治療問(wèn)題是藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者的臨床工作重點(diǎn)，其目的是幫助患者達(dá)到治療目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)藥物治療的可能最好結(jié)局。在下面的部分中，本文將討論藥物治療問(wèn)題的術(shù)語(yǔ)、構(gòu)成、分類以及其在藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐和藥物治療管理服務(wù)中的核心意義。

1 藥物治療問(wèn)題：術(shù)語(yǔ)解釋

確認(rèn)藥物治療問(wèn)題是患者藥物治療評(píng)估的核心，呈現(xiàn)了患者監(jiān)護(hù)過(guò)程中做出的關(guān)鍵決策。盡管藥物治療問(wèn)題的確認(rèn)從技術(shù)層面來(lái)看是評(píng)估過(guò)程中的一個(gè)步驟，但這是呈現(xiàn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者獨(dú)特的價(jià)值部分。因此，應(yīng)單獨(dú)對(duì)藥物治療問(wèn)題進(jìn)行闡述，以便在日常工作中確認(rèn)和解決藥物治療問(wèn)題。當(dāng)然，更重要的是避免藥物治療問(wèn)題的發(fā)生。

藥物治療問(wèn)題是患者對(duì)藥物治療相關(guān)需求未得到滿足的一個(gè)結(jié)果，也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)需要解決的核心問(wèn)題。

藥物治療問(wèn)題是指患者在藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的，確定或可能與藥物有關(guān)的，與預(yù)期獲得的治療結(jié)果相悖的，需要專業(yè)判斷解決的不良事件[1-2]。如果不能得到及時(shí)解決，藥物治療問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致臨床的不良后果。與疾病治療類似，藥物治療問(wèn)題需要專業(yè)人員的臨床判斷來(lái)解決。要求專業(yè)判斷的特性強(qiáng)調(diào)了解決藥物治療問(wèn)題與醫(yī)師、牙醫(yī)和護(hù)士解決的其他臨床問(wèn)題是同樣重要的。

每位醫(yī)療執(zhí)業(yè)者有責(zé)任用一定水平的專業(yè)技能確認(rèn)、解決和預(yù)防患者的藥物治療問(wèn)題。如專業(yè)協(xié)會(huì)規(guī)定牙醫(yī)作為基層醫(yī)療執(zhí)業(yè)者，其負(fù)責(zé)確認(rèn)和解決牙科問(wèn)題。但絕對(duì)不是所有牙科問(wèn)題都需要專業(yè)的執(zhí)業(yè)牙醫(yī)來(lái)解決，當(dāng)個(gè)體患者自己無(wú)法確認(rèn)（診斷）和處理的牙科問(wèn)題時(shí)，才需要去尋求牙醫(yī)的專業(yè)幫助。

這里必須強(qiáng)調(diào)藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者的最重要任務(wù)是“防止”藥物治療問(wèn)題的發(fā)生。這也是執(zhí)業(yè)者向其患者提供的最有價(jià)值的服務(wù)。

執(zhí)業(yè)者使用“問(wèn)題”這個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)表示用于檢查、治療或預(yù)防的藥物治療所引起的或相關(guān)的一個(gè)事件。藥物治療問(wèn)題是臨床問(wèn)題的一種，必須以解決其他臨床問(wèn)題類似的方式來(lái)確認(rèn)和解決?；颊呖赡艽嬖谒幬镏委焼?wèn)題，但藥品本身不存在藥物治療問(wèn)題。

2 藥物治療問(wèn)題的構(gòu)成

為了更好地確認(rèn)、解決和預(yù)防藥物治療問(wèn)題，執(zhí)業(yè)者必須理解患者存在藥物治療問(wèn)題的臨床表現(xiàn)?；颊叩乃幬镏委焼?wèn)題通常有三個(gè)主要組成部分：

①患者遭受的不良（不想要）事件或其事件的風(fēng)險(xiǎn)。不良事件可能以患者主訴、體征、癥狀、診斷、疾病、不適、損傷、殘疾、異?；?yàn)結(jié)果或綜合癥狀的形式出現(xiàn)?？赡軙?huì)是生理、心理、社會(huì)文化或經(jīng)濟(jì)方面等問(wèn)題導(dǎo)致的后果[1-2]。

②與問(wèn)題相關(guān)的藥物治療［藥品和（或）劑量方案］。

③患者遭受的不良事件與藥物治療之間存在（或可能存在）的關(guān)系。

a.可能是藥物治療的結(jié)果，提示直接相關(guān)或因果關(guān)系。

b.需要增加或調(diào)整藥物治療方案來(lái)解決或避免不良事件的出現(xiàn)。

對(duì)于藥物治療是否存在問(wèn)題，實(shí)際上并沒(méi)有“正確答案”。僅僅是執(zhí)業(yè)者根據(jù)理論依據(jù)和臨床判斷做出的決策。這也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)患者監(jiān)護(hù)的作用具有獨(dú)特價(jià)值的原因。其他執(zhí)業(yè)者均不能像藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者一樣，常規(guī)并全面地確認(rèn)和解決藥物治療問(wèn)題。

舉例 “M先生的肘部疼痛控制不佳，因?yàn)槠湓谶^(guò)去3天內(nèi)使用的酮洛芬劑量過(guò)低而不能發(fā)揮緩解作用?！?/p>

“我的患者因?yàn)樵缟戏?mg利培酮，劑量過(guò)大，出現(xiàn)了直立性低血壓伴輕至中度頭痛?！?/p>

“我的患者服用卡托普利治療后失去了味覺(jué)。”

“W女士需要補(bǔ)充鈣劑來(lái)預(yù)防骨質(zhì)疏松。”

具備一套針對(duì)藥物治療問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)定義和明確的分類法有助于定義一組明確的、可以管理執(zhí)業(yè)者的專業(yè)責(zé)任。

所有患者涉及的藥物治療問(wèn)題可分為七種類別。包括所有不良反應(yīng)，中毒反應(yīng)，治療失敗，需要增加、協(xié)同或預(yù)防性藥物以及依從性問(wèn)題和不順應(yīng)問(wèn)題。七種藥物治療問(wèn)題的類別見(jiàn)表1。

表1 藥物治療問(wèn)題分類的描述

由于進(jìn)入臨床使用的藥品越來(lái)越多，正在認(rèn)定和診斷出的疾病數(shù)量日益增長(zhǎng)，住院治療的患者也不斷增加，執(zhí)業(yè)者經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)有無(wú)數(shù)的藥物治療問(wèn)題存在。2008年，美國(guó)社區(qū)藥房共調(diào)配了40億張?zhí)幏?，而每年有超過(guò)44000名住院患者死于醫(yī)療失誤，因此，大量藥物治療問(wèn)題的存在或許是合乎邏輯的[3]。盡管有數(shù)千種的可選藥物，每年調(diào)配數(shù)十億張的處方，存在為數(shù)眾多用藥治療的急性和慢性疾病，但藥物治療問(wèn)題也僅有七種類別。

已有文獻(xiàn)提出了藥物治療問(wèn)題的幾種分類方法并對(duì)之進(jìn)行了描述。除少數(shù)例外，這些對(duì)適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性的評(píng)估都是最初由Strand和她的同事提出的[2]。有些研究人員認(rèn)為應(yīng)在藥物治療問(wèn)題中加入一個(gè)雜項(xiàng)類別，以包含處方處理（系統(tǒng)）差錯(cuò)問(wèn)題。但是，如果在個(gè)體患者身上發(fā)現(xiàn)的不是臨床治療問(wèn)題，通常不需要專業(yè)人員進(jìn)行判斷，否則容易造成混淆，因此需要明確執(zhí)業(yè)者在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中承擔(dān)以患者為中心的核心責(zé)任[4-11]。

這七種類別不應(yīng)與分類用藥差錯(cuò)的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)相混淆。后者局限于保證處方中開(kāi)具正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥方式、正確的給藥頻次和正確療程。以處方為重心的方法主要將問(wèn)題集中于開(kāi)立處方和藥品的分發(fā)過(guò)程，而不是以患者的臨床病情為問(wèn)題的核心。如果患者不使用藥品，藥品本身當(dāng)然不會(huì)引起副作用。除非患者在適當(dāng)時(shí)機(jī)使用合適劑量的藥品，否則藥品本身并不能預(yù)防疾病。如果患者沒(méi)有使用足夠劑量的正確藥品，藥品也不能治愈疾病。假如患者確實(shí)沒(méi)有服用藥物，則不能認(rèn)為此種藥物治療方案是失敗的。因此，藥物治療問(wèn)題總是把患者、疾病和藥物治療相互聯(lián)系起來(lái)。

藥物治療問(wèn)題的分類是由明尼蘇達(dá)大學(xué)藥學(xué)監(jiān)護(hù)彼得斯研究所的研究小組于1990年首次定義、描述和發(fā)展起來(lái)的[2]。他們審查和討論了藥物治療問(wèn)題的七種類別。此七種類別適合于在各種環(huán)境、文化和語(yǔ)言背景下的執(zhí)業(yè)應(yīng)用[12-15]。

前兩種藥物治療問(wèn)題是與適應(yīng)證相關(guān)的。第三、四種藥物治療問(wèn)題是與有效性相關(guān)的。第五、六種藥物治療問(wèn)題與安全性相關(guān)。最后一種考慮患者的依從性。按照適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性的順序評(píng)估藥物治療問(wèn)題是有意義的，因?yàn)槠涿枋隽怂幬镏委熢u(píng)估工作的合理決策流程（見(jiàn)表2）。

表2 藥物治療問(wèn)題（未滿足的藥物相關(guān)需求）

前六種問(wèn)題是指患者在藥物治療中經(jīng)歷的臨床問(wèn)題。前六種問(wèn)題與最后一個(gè)問(wèn)題有一個(gè)獨(dú)特且重要的差異性。最后一個(gè)問(wèn)題是患者的依從性或順應(yīng)性，取決于患者按醫(yī)囑用藥的意愿或能力做出的行為。

這些藥物治療問(wèn)題的種類與藥理學(xué)分類、專業(yè)實(shí)踐領(lǐng)域、醫(yī)療服務(wù)和執(zhí)業(yè)者的教育或培訓(xùn)水平無(wú)關(guān)。藥物治療問(wèn)題的種類同樣與基于年齡、疾病狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的特有患者人群無(wú)關(guān)。住院患者的藥物治療問(wèn)題種類與綜合醫(yī)療門(mén)診的患者相同。住院患者可能存在更加嚴(yán)重的、難于解決的藥物治療問(wèn)題，且要求得到緊急處理，但在住院患者中確認(rèn)的所有藥物治療問(wèn)題也歸入相同的七種類別問(wèn)題。上述問(wèn)題類別適用于所有患者、執(zhí)業(yè)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

所有實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的執(zhí)業(yè)者必須有能力確認(rèn)、解決或預(yù)防既定患者的七大類藥物治療問(wèn)題。當(dāng)執(zhí)業(yè)者發(fā)現(xiàn)藥物治療問(wèn)題時(shí)，如有必要，他/她有義務(wù)與其他醫(yī)療執(zhí)業(yè)者一起解決相應(yīng)問(wèn)題。

把藥物治療問(wèn)題分成七大類別的過(guò)程可能就是一個(gè)授權(quán)解決眾多原因的過(guò)程。首先，對(duì)藥物治療問(wèn)題進(jìn)行分類有助于建立一個(gè)解決問(wèn)題的系統(tǒng)流程。在此過(guò)程中，執(zhí)業(yè)者將對(duì)患者的整體正向健康結(jié)果起到明顯的作用。系統(tǒng)解決問(wèn)題的流程不僅僅有助于執(zhí)業(yè)者幫助個(gè)體患者獲得有效的治療結(jié)局，也有助于藥物流行病學(xué)專家建立全國(guó)性乃至世界范圍的藥物治療問(wèn)題相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)。其次，這些類別有助于明確和劃分實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者（藥師）的專業(yè)職責(zé)和職業(yè)責(zé)任。這點(diǎn)對(duì)于一個(gè)以團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系來(lái)說(shuō)，是非常有幫助的。幾乎很少人說(shuō)服執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、醫(yī)療行政管理人員或支付者應(yīng)該了解預(yù)防藥物治療問(wèn)題的必要性及需要專家來(lái)解決此類問(wèn)題[13]。在現(xiàn)在的醫(yī)療制度中，藥物治療問(wèn)題被認(rèn)為是患者需要解決的重要問(wèn)題。而在以患者為中心的家庭化醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家指南中，確認(rèn)和解決藥物治療問(wèn)題被認(rèn)為是全面藥物治療管理服務(wù)的主要職能。再次，分類過(guò)程也闡明了藥物不良反應(yīng)僅僅是藥物治療問(wèn)題的一個(gè)類別，也把患者的依從性和順應(yīng)性問(wèn)題歸為一種臨床應(yīng)該考慮糾正的工作。由此可見(jiàn)，執(zhí)業(yè)者必須主動(dòng)去確認(rèn)、解決各種類型的藥物治療問(wèn)題并預(yù)防其出現(xiàn)，以確?；颊哂盟幍陌踩行А?/p>

這種分類的第四個(gè)功能是將藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者的臨床工作術(shù)語(yǔ)與其他醫(yī)療執(zhí)業(yè)者的專業(yè)術(shù)語(yǔ)統(tǒng)一起來(lái)。將執(zhí)業(yè)者的崗位職能定位于確認(rèn)、解決患者的藥物治療問(wèn)題并預(yù)防其出現(xiàn)，在患者監(jiān)護(hù)中，執(zhí)業(yè)者的職責(zé)與其他醫(yī)療執(zhí)業(yè)者是一致的。因此，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，執(zhí)業(yè)者的精力、知識(shí)、技能、決策和行動(dòng)的焦點(diǎn)是患者而不是藥品。

對(duì)藥物治療問(wèn)題的全面邏輯分類會(huì)促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也有助于應(yīng)用更多的基于人群的研究證據(jù)來(lái)解決個(gè)體患者的藥物治療問(wèn)題。新藥的研發(fā)和藥理學(xué)新觀點(diǎn)的產(chǎn)生也基于與藥物治療問(wèn)題（臨床適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性）相同的基礎(chǔ)藥理學(xué)原則。新藥上市時(shí)，必須進(jìn)行無(wú)數(shù)的嚴(yán)格臨床研究才能證明藥物用于治療特定適應(yīng)證的有效性和安全性。因此，藥物研發(fā)過(guò)程中獲得患者群體的豐富信息和循證數(shù)據(jù)可直接應(yīng)用于個(gè)體患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

藥物治療問(wèn)題可能且會(huì)出現(xiàn)于患者使用藥物過(guò)程中的任一臨床階段。因此，執(zhí)業(yè)者必須預(yù)估藥物治療問(wèn)題以避免其出現(xiàn)。

確認(rèn)藥物治療問(wèn)題的順序是很重要的。為確保評(píng)估的完整性和臨床決策的合理性，決策的順序是至關(guān)重要的。請(qǐng)記?。涸谒帉W(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐中，首先應(yīng)考慮藥物的適應(yīng)證，其次是有效性，然后才考慮安全性。藥物治療問(wèn)題的這些類別描述了患者經(jīng)藥物治療后產(chǎn)生的療效（臨床結(jié)果或結(jié)局）。最后才是患者的依從性問(wèn)題（指患者按醫(yī)囑用藥的意愿或能力）。

3 如何陳述藥物治療問(wèn)題

當(dāng)確認(rèn)和描述患者存在藥物治療問(wèn)題時(shí)，需要在患者病歷中加進(jìn)獨(dú)有的最新信息。執(zhí)業(yè)者如何描述藥物治療問(wèn)題具有最重要的意義。因此，描述患者存在的藥物治療問(wèn)題需要做到簡(jiǎn)潔和準(zhǔn)確、信息有意義，這才是最重要的。

陳述患者存在的藥物治療問(wèn)題包含三個(gè)方面的內(nèi)容：

①患者疾病或臨床狀態(tài)的描述。

②涉及的藥物治療（導(dǎo)致或解決問(wèn)題）。

③藥物治療和患者疾病之間的實(shí)際關(guān)聯(lián)性。

對(duì)于個(gè)體患者來(lái)說(shuō)，執(zhí)業(yè)者的責(zé)任就是確認(rèn)他們是否存在藥物治療問(wèn)題。這不僅要確定需要采用的解決方案，而且還要向患者說(shuō)明監(jiān)護(hù)計(jì)劃中的具體內(nèi)容，包括需要評(píng)估的臨床指標(biāo)和化驗(yàn)結(jié)果以及隨訪就診的日程安排。

如何陳述、敘述和記錄藥物治療問(wèn)題對(duì)患者的監(jiān)護(hù)會(huì)有很大的影響。簡(jiǎn)單地陳述在患者藥物治療中出現(xiàn)的“毒性”，其價(jià)值不大。了解藥物毒性的類型（即腎毒性、白細(xì)胞減少、血小板減少、偽膜性腸炎、腹瀉和出血）以及發(fā)生不良事件相關(guān)的特定藥物是有必要的。同樣，應(yīng)當(dāng)識(shí)別患者是否遭受劑量相關(guān)或劑量無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)來(lái)作為判斷患者是否存在藥物治療問(wèn)題的敘述內(nèi)容。

經(jīng)驗(yàn)豐富的執(zhí)業(yè)者會(huì)考慮到使用一種有利于正式表達(dá)藥物治療問(wèn)題的格式，這種格式讓執(zhí)業(yè)者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，可以陳述患者病情表現(xiàn)的正確特征。像“她正在服用的降膽固醇藥物未能起效”這樣的藥物治療問(wèn)題的描述價(jià)值并不大。患者存在的藥物治療問(wèn)題的所有詳細(xì)描述更有價(jià)值?！八谶^(guò)去3個(gè)月一直在服用阿托伐他?。↙ipitor）進(jìn)行降脂治療，但每日80mg較高的劑量?jī)H降低她總膽固醇的5%。”

敘述一種藥物治療問(wèn)題所使用的術(shù)語(yǔ)也會(huì)極大影響患者或其他醫(yī)療執(zhí)業(yè)者認(rèn)識(shí)和解決問(wèn)題的思路。

表示因果問(wèn)題的術(shù)語(yǔ)必須與表示較弱關(guān)聯(lián)性的術(shù)語(yǔ)區(qū)別開(kāi)來(lái)?？紤]不同的干預(yù)措施，可以開(kāi)始解決以下藥物治療問(wèn)題的示例：

①患者，29歲，因給予苯妥英的血藥濃度低于有效治療濃度，出現(xiàn)持續(xù)的癲癇發(fā)作。

這種藥物治療問(wèn)題需要患者增加苯妥英的劑量。

②這位29歲的患者沒(méi)有順從苯妥英的治療方案，因?yàn)樗偼浄?，使得她持續(xù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

可以通過(guò)為患者提供每日服藥提醒器或用藥日記追蹤用藥情況來(lái)解決患者這種遺忘服藥的藥物治療問(wèn)題。

③患者，男性，61歲，商務(wù)主管，因服用阿司匹林治療導(dǎo)致胃腸道出血。

首先要確定患者服用阿司匹林的臨床指征，并挑選另一較少發(fā)生胃腸道出血的藥物替換阿司匹林來(lái)解決這種藥物治療問(wèn)題。

④患者，61歲，男性，目前正在服用低劑量阿司匹林預(yù)防繼發(fā)心肌梗死的發(fā)生，其既往有幾次胃潰瘍出血的病史。

選用阿司匹林腸溶片，并通過(guò)經(jīng)常評(píng)估其胃腸道癥狀來(lái)預(yù)防這種藥物治療問(wèn)題的出現(xiàn)。

⑤患者，43歲，女性，正在接受慶大霉素治療肺炎，但其腎功能很差。

這種藥物治療問(wèn)題可以先通過(guò)調(diào)整給藥劑量以及給藥間隔來(lái)獲得期望的慶大霉素峰谷濃度以預(yù)防毒性的出現(xiàn)，或通過(guò)確定患者慶大霉素的個(gè)體化藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)調(diào)整給藥劑量。

⑥患者，43歲，女性，患有肺炎，在慶大霉素治療后發(fā)生了急性腎功能衰竭。

這種藥物治療問(wèn)題可以通過(guò)停用慶大霉素，更換使用另一種對(duì)腎臟無(wú)害的抗生素來(lái)解決。

這些示例闡釋了清晰陳述藥物治療問(wèn)題的重要性。

（原文摘編自《藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐方法》（第三版）第5章《藥物治療問(wèn)題》）