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        質(zhì)子泵抑制劑在臨床使用中的應(yīng)用分析

        2021-11-23 14:33:16張颯颯李方鄭州市第九人民醫(yī)院河南鄭州450053
        首都食品與醫(yī)藥 2021年22期

        張颯颯,李方(鄭州市第九人民醫(yī)院,河南 鄭州 450053)

        PPI專(zhuān)門(mén)作用于H+-K+-ATPase(質(zhì)子泵),是胃酸分泌到胃底腺細(xì)胞膜上的最后一個(gè)環(huán)節(jié),并且不可逆地與質(zhì)子泵結(jié)合從而使其失去活性,能夠有效抑制胃酸分泌,是目前最強(qiáng)的胃酸分泌抑制劑[1-2]。PPI在臨床上廣泛用于治療和預(yù)防與胃酸有關(guān)的疾病和應(yīng)激性潰瘍。近年來(lái),隨著PPI的廣泛應(yīng)用,其不合理的臨床應(yīng)用也逐漸增多[3]。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員合理用藥的培訓(xùn)和考核,發(fā)揮藥師在用藥指導(dǎo)中的作用,規(guī)范醫(yī)生的處方行為,重點(diǎn)跟蹤和監(jiān)測(cè)醫(yī)院的輔助用藥和超常規(guī)用藥,可以有效的減少不合理用藥情況[4-5]。為此,本文探討PPI在臨床使用中的應(yīng)用情況,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集我院200份住院患者病歷。病例選取原則采用臨床PPI的應(yīng)用原則。病例選取時(shí)間為2020年1月-2020年12月。其中2020年1月-6月無(wú)臨床藥師直接干預(yù)為A組,100份處方。2020年7月-12月有臨床藥師干預(yù)為B組,100份處方。納入標(biāo)準(zhǔn):所納入處方患者年齡范圍25-79歲,平均(49.3±2.7)歲。每個(gè)處方都包括疾病診斷、藥物名稱(chēng)、規(guī)格、用法和劑量等。排除標(biāo)準(zhǔn):排除了不完整病歷和未歸檔病歷;排除沒(méi)有臨床診斷或未知診斷的處方和僅針對(duì)藥物的處方。

        1.2 方法及觀察指標(biāo) 建立處方審查專(zhuān)家組:組織相關(guān)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專(zhuān)家建立審查小組,參照中國(guó)藥典:臨床用藥須知、應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議以2015版為標(biāo)準(zhǔn),并按照規(guī)范要求對(duì)PPI的應(yīng)用情況進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的審查。審查范圍包括運(yùn)營(yíng)醫(yī)療記錄,出院醫(yī)療記錄以及門(mén)診和急診處方。審查項(xiàng)目包括:①無(wú)適應(yīng)證的藥物治療;②管理途徑;③藥物選擇;④用法和用量;⑤療程。

        檢索A組臨床藥師干預(yù)前使用PPI的患者姓名、性別、臨床診斷、PPI的操作名稱(chēng),用法和劑量以及聯(lián)合用藥情況,并分析PPI在臨床使用中的問(wèn)題。分析原因:①缺乏PPI預(yù)防性使用的監(jiān)督管理,缺乏有效的干預(yù)措施;②圍手術(shù)期使用的醫(yī)生預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的PPI指征不嚴(yán)格;③在大多數(shù)科室,無(wú)論患者是否可以口服,入院后都會(huì)靜脈注射PPI。④醫(yī)生沒(méi)有關(guān)注不同類(lèi)型PPI的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程,也沒(méi)有關(guān)注選擇PPI的原因。由藥代動(dòng)力學(xué)引起的藥物相互作用;⑤臨床藥師對(duì)合理使用PPI的宣傳不足,干預(yù)措施不足;⑥醫(yī)療環(huán)境和患者可能會(huì)影響醫(yī)師的用藥。

        B組采取臨床藥師干預(yù):針對(duì)目前存在的問(wèn)題,以PPI藥物應(yīng)用為標(biāo)準(zhǔn),參見(jiàn)質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[3],制定臨床預(yù)防性使用PPI的標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格控制預(yù)防用藥適應(yīng)證和用藥過(guò)程,預(yù)防用藥患者必須有預(yù)防用藥的臨床適應(yīng)證。預(yù)防性使用PPI進(jìn)行注射的患者:①高齡(≥65歲);②嚴(yán)重外傷(顱腦外傷,燒傷,胸腹部復(fù)雜手術(shù)等);③合并休克或持續(xù)性低血壓;④?chē)?yán)重的全身感染;⑤并發(fā)多器官功能不全綜合征,機(jī)械通氣>3天;⑥嚴(yán)重黃疸;⑦合并凝血功能異常;⑧器官移植后;⑨1年內(nèi)有潰瘍病史;⑩大面積腦梗塞、腦出血、嚴(yán)重的顱腦外傷和嚴(yán)重的顱內(nèi)感染。臨床藥師著重于檢查患者病歷,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)進(jìn)行糾正。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 2019年1-12月不合理用藥統(tǒng)計(jì) 在100例住院患者的病歷中,非合理病歷32例,占32.00%。其不合理用藥的主要因素包括:療程長(zhǎng)、不宜用藥、大劑量、溶媒不適宜、無(wú)預(yù)防指征的用藥、給藥途徑不適宜等。最常見(jiàn)的因素是療程長(zhǎng)和無(wú)指征用藥,占10.00%和13.00%,見(jiàn)表1。

        表1 100份住院患者病歷不合理用藥分類(lèi)

        2.2 干預(yù)前后 PPI 各品種使用情況變化 臨床藥師干預(yù)后的B組注射用奧美拉唑鈉應(yīng)用比例提高,見(jiàn)表2。

        表2 干預(yù)前后PPI各品種使用情況變化[n(%)]

        2.3 干預(yù)前后患者基本情況及PPI使用情況比較 A、B組間比較住院患者平均年齡、平均住院日、治愈率,P>0.05;B組PPI合理使用率高于A組,P<0.05,見(jiàn)表3。

        表3 患者基本情況及PPI使用情況比較[(±s),n(%)]

        表3 患者基本情況及PPI使用情況比較[(±s),n(%)]

        藥品通用名 A組 B組 t/χ2 P平均年齡/歲 56.25±3.57 56.26±4.12 1.599 0.735平均住院日/d 6.91 7.02 1.773 0.573治愈率/% 49.32 50.11 2.215 0.089 PPI合理使用率/% 53.20 69.27 15.332 0.000

        3 討論

        3.1 PPI PPI對(duì)胃壁細(xì)胞具有極強(qiáng)的穿透特性,在被人體吸收后,PPI通過(guò)胃壁細(xì)胞進(jìn)入胃酸分泌小管,并與內(nèi)部氫離子有效結(jié)合,產(chǎn)生氫離子[6]。同時(shí),膜通透性消失,氫離子不能從細(xì)胞中排除,導(dǎo)致胃酸積累[7]。上述過(guò)程被稱(chēng)為補(bǔ)酸。質(zhì)子泵抑制劑可在酸性環(huán)境中與氫離子結(jié)合釋放出活性產(chǎn)物,與質(zhì)子泵結(jié)合后,該過(guò)程不可逆[8]。胃壁細(xì)胞產(chǎn)生新的質(zhì)子泵后,胃酸分泌功能逐漸恢復(fù),質(zhì)子泵的半衰期約為30-40小時(shí),人體每55-72小時(shí)將更新壁細(xì)胞中的質(zhì)子泵[9]。由于迷走神經(jīng)的興奮組胺和五肽胃泌素引起的胃酸分泌,PPI具有明顯的抑制作用。

        由于PPI在臨床實(shí)踐中被廣泛使用,因此人們對(duì)其合理性應(yīng)用較差的問(wèn)題非常重視。 在臨床使用PPI期間,會(huì)出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象,例如藥物過(guò)量、聯(lián)合使用不當(dāng)、藥物不適用以及對(duì)不良反應(yīng)的忽視等。

        3.2 PPI在消化性潰瘍中的應(yīng)用 隨著環(huán)境的變化和社會(huì)改革,人們的生活和工作方式也在不斷變化。由于飲酒、吸煙、情緒緊張和藥物刺激等因素,與胃酸有關(guān)的疾病的發(fā)生率逐漸增加。消化性潰瘍是一種經(jīng)常發(fā)生且常見(jiàn)的臨床疾病[10]。該病主要是由一種或多種因素引起的,導(dǎo)致胃黏膜破壞,此破壞的強(qiáng)度超過(guò)了黏膜抵抗損傷的能力,并且同時(shí)超過(guò)其自我修復(fù)的能力,從而表現(xiàn)出潰瘍的發(fā)生[11]。通過(guò)對(duì)消化性潰瘍發(fā)病機(jī)理的臨床分析,可以認(rèn)為消化性潰瘍的發(fā)生與酸的作用密切相關(guān),酸堿環(huán)境的改善可以極大地幫助患者從潰瘍中康復(fù)。消化性潰瘍發(fā)生后最常見(jiàn)的癥狀,即惡心、嘔吐、胃酸倒流、燒心、上腹痛等,對(duì)患者的健康有嚴(yán)重影響,并將大大降低患者的生活質(zhì)量。因此,臨床上需要及時(shí)對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的治療。質(zhì)子泵抑制劑在消化性潰瘍治療中的應(yīng)用可以有效抑制患者胃酸的分泌,調(diào)節(jié)胃酸堿水平。在反流性食管炎、十二指腸潰瘍和胃潰瘍的治療中起重要作用。PPI的出現(xiàn)和應(yīng)用使消化性潰瘍的治療達(dá)到了一個(gè)新的水平。有研究顯示PPI奧美拉唑與抗生素藥物左氧氟沙星和阿莫西林聯(lián)合應(yīng)用治療消化性潰瘍患者,臨床總有效率為92%。另一項(xiàng)研究在常規(guī)飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給患有慢性胃炎的奧美拉唑腸溶膠囊患者服用。連續(xù)服藥3個(gè)月后,治療總有效率為98%??梢缘贸鼋Y(jié)論,質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑腸溶膠囊可有效治療慢性胃炎,并可作為臨床治療慢性胃炎的常用藥物。

        隨著新藥研究能力的不斷提高,自新世紀(jì)初以來(lái),已開(kāi)發(fā)出多種PPI并投放市場(chǎng)。在這一階段,除奧美拉唑外,臨床上使用的PPI還包括泮托拉唑和蘭索拉唑。盡管它們是相似的藥物,但臨床研究發(fā)現(xiàn),不同的藥物在功效和安全性上有一定程度的差異[12]。

        3.3 PPI的潛在風(fēng)險(xiǎn) PPI的主要應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)是藥物不良反應(yīng)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括頭痛、腹瀉和皮疹。除了常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng),近年來(lái),研究人員不斷發(fā)現(xiàn)此類(lèi)藥物仍然存在一些潛在的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)[13]。例如,一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究分析了重癥患者PPI與醫(yī)院獲得性肺炎之間的關(guān)系,結(jié)果表明,長(zhǎng)期使用PPI可能是ICU患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素。且有研究表明長(zhǎng)期使用PPI與細(xì)胞色素P450同工酶活性引起的副作用有關(guān)。藥理研究證實(shí),PPI主要通過(guò)CYP2C19同工酶和CYP3A4同工酶在肝臟中代謝。該藥物的主要成分對(duì)細(xì)胞色素P450同工酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制可影響患者其他藥物的代謝。不僅會(huì)影響藥物的功效,甚至可能引起不良反應(yīng)。

        3.4 我院PPI的臨床用藥分析 自從臨床應(yīng)用以來(lái),PPI已為大多數(shù)患者和醫(yī)生所接受,其在抗酸藥物市場(chǎng)中的市場(chǎng)份額迅速擴(kuò)大。在反流性食管炎、十二指腸潰瘍和胃潰瘍的治療中起重要作用。在臨床使用PPI期間,出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象有:藥物過(guò)量、聯(lián)合使用不當(dāng)、藥物不適用以及對(duì)不良反應(yīng)的無(wú)知。本研究的調(diào)查結(jié)果表明,在我院100份質(zhì)子泵抑制劑處方中,有32份是不合理的處方,占32.00%。分析了藥物使用不合理的原因,包括藥物使用和劑量不合理、重復(fù)給藥和藥物不相溶、用藥禁忌等。建議在藥物干預(yù)的臨床應(yīng)用中應(yīng)加強(qiáng)PPI管理:①應(yīng)禁用過(guò)敏患者,并應(yīng)特別注意特殊人群;②嚴(yán)格控制用藥適應(yīng)證,預(yù)防非適應(yīng)證用藥,提高用藥安全性;③盡量避免多藥合用,以減少不良反應(yīng);④使用最小劑量以減輕不良反應(yīng)的嚴(yán)重性;⑤加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),避免造成嚴(yán)重后果。并根據(jù)不合理情況在2020年1月-12月進(jìn)行了臨床藥師干預(yù),得出了其合理應(yīng)用情況較2019年明顯提高的結(jié)論。

        綜上所述,臨床藥師干預(yù)可以有效的提高PPI在臨床合理使用率,可在臨床推廣應(yīng)用。

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