王淑平，劉樹(shù)軍，李起奉，王雁德*

(1.松原吉林油田醫(yī)院 血液凈化中心，吉林 松原138000；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科；3.吉林市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科)

高血壓可以導(dǎo)致全身多個(gè)器官及系統(tǒng)的病變，其中腎臟是其損害的重要靶器官[1-2]。原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟損害主要體現(xiàn)為腎臟血管病變，稱(chēng)為良性腎小動(dòng)脈硬化，晚期可見(jiàn)腎小球的萎縮及硬化，并最終導(dǎo)致腎功能完全喪失。而在腎臟功能受損的過(guò)程中，由于腎臟對(duì)水鈉排泄障礙、血管內(nèi)皮損傷因子增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活等也可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步增高。63%-90%的惡性高血壓患者存在不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害[3]，且可快速發(fā)展至終末期腎臟病。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2003年1月至2020年12月間收住松原地區(qū)各醫(yī)院及吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，且行腎穿刺活檢病理診斷為良性腎小動(dòng)脈硬化患者101例，惡性高血壓患者30例，共131例，其中男92例，女39例，男∶女=2.36∶1，年齡區(qū)間(16-70)歲，平均年齡(44.15±14.61)歲。所有入選患者均符合2017年ACC/AHA高血壓指南[4]，同時(shí)排除其他腎臟疾病。

1.2 方法查閱病歷，收集并登記所有患者的發(fā)病年齡、性別、血壓等一般資料，血常規(guī)、腎功能、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、24 h尿蛋白定量等實(shí)驗(yàn)室檢查資料及腎臟病理資料。并將131例患者按照2017年ACC/AHA指南分為高血壓?、窦?jí)組、高血壓?、蚣?jí)組及高血壓?、蠹?jí)組共3組，其中，高血壓?、窦?jí)組42例，高血壓?、蚣?jí)組30例，高血壓?、蠹?jí)組59例。

1.3 腎臟病理學(xué)檢查所有病例腎穿刺活檢穿出腎組織均分3部分，分別做免疫熒光檢查(IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q及Fib)、光鏡檢查(HE、PAS、PASM-Masson及Masson)及電鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n，%)表示，用Fisher檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組高血壓腎損害患者臨床資料比較

131例高血壓腎損害患者中，男∶女為2.36∶1。高血壓病Ⅲ級(jí)組患者的年齡明顯低于高血壓?、窦?jí)組(P<0.05)。高血壓?、蠹?jí)組患者的肌酐明顯高于高血壓病Ⅰ級(jí)組及Ⅱ級(jí)組，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯低于高血壓?、窦?jí)組及Ⅱ級(jí)組(P<0.05)。高血壓?、蚣?jí)組患者的腎小球?yàn)V過(guò)率明顯低于高血壓?、窦?jí)患者(P<0.05)。高血壓病Ⅱ級(jí)組及Ⅲ級(jí)組患者的24 h尿蛋白定量明顯低于高血壓?、窦?jí)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 高血壓腎損害3組患者的臨床資料比較

2.2 3組高血壓腎損害患者病理資料比較

高血壓腎損害患者的病理類(lèi)型以良性腎小動(dòng)脈硬化為主，占77.10%。良性腎小動(dòng)脈硬化患者在各高血壓等級(jí)分組之間的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 高血壓腎損害患者的病理資料比較

3 討論

2017年ACC/AHA指南顯示，血壓高于130/80 mmHg即可診斷為高血壓。控制血壓的電信號(hào)、生化力和機(jī)械力之間存在相互作用。電信號(hào)由人體自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)產(chǎn)生，生化力由腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、細(xì)胞因子和神經(jīng)激素(如去甲腎上腺素、加壓素等)產(chǎn)生，機(jī)械力由心率，血管擴(kuò)張/收縮和有效循環(huán)血容量控制。隨著血壓的升高，靶器官所受到的損害也將加重[5-6]。

良性腎小動(dòng)脈硬化在病理方面主要表現(xiàn)為入球小動(dòng)脈透明樣變，而這種病變并非與血壓升高成正比，老年人在無(wú)高血壓的情況下依然可以出現(xiàn)入球小動(dòng)脈透明樣變。與一般認(rèn)知不同，入球小動(dòng)脈透明樣變實(shí)際上是小動(dòng)脈的軟化，因?yàn)槠鋬?nèi)徑較無(wú)此病變的小動(dòng)脈內(nèi)徑明顯增加，同時(shí)其下端的腎小球多發(fā)生的是系膜細(xì)胞的肥大及血管襻擴(kuò)張，并無(wú)缺血皺縮。在發(fā)病機(jī)制方面，凝血亢進(jìn)和纖溶抑制以及血小板活化可誘發(fā)入球小動(dòng)脈透明樣變[7]。由于高血壓導(dǎo)致腎損害的患者多為臨床確診后即開(kāi)始治療，很少有患者行腎穿刺活檢檢查，因此相關(guān)的病理及臨床資料難以收集，相關(guān)研究也較少。惡性高血壓所致腎損害的病理特征性腎臟改變?yōu)樾?dòng)脈和微動(dòng)脈的增生性?xún)?nèi)膜炎及纖維素樣壞死[8]。惡性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為急性血壓升高，舒張壓>130 mmHg伴Keith-Wagener眼底分級(jí)為Ⅲ-Ⅳ級(jí)損害。惡性高血壓常伴有心、腦、腎、眼等靶器官的損害[9]。腎臟作為血壓調(diào)節(jié)的重要器官，同時(shí)也是惡性高血壓最常受累的主要靶器官之一，63%-90%的惡性高血壓患者存在不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害[3]。本研究中，高血壓?、蠹?jí)組患者的腎小球?yàn)V過(guò)率明顯低于Ⅰ級(jí)組及Ⅱ級(jí)組(P<0.05)，這說(shuō)明隨著血壓升高，腎臟損害加重，另外惡性高血壓患者均為高血壓?、蠹?jí)，而其造成的腎臟損害更為嚴(yán)重，可在短期內(nèi)使患者腎功能減退至終末期腎臟病。高血壓病Ⅰ級(jí)組患者的24 h尿蛋白定量明顯高于Ⅱ級(jí)組和Ⅲ級(jí)組(P<0.05)，可能原因是：隨著患者腎功能惡化，尿量逐漸減少，甚至無(wú)尿，因此患者雖然單位尿量?jī)?nèi)蛋白增加，但尿蛋白總量卻明顯降低。另外高血壓?、蠹?jí)組患者的年齡明顯低于Ⅰ級(jí)組(P<0.05)，與高血壓病Ⅱ級(jí)組患者相比雖然無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也普遍偏低，這可能與高血壓?、蠹?jí)組患者中包含較多的惡性高血壓患者有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道的惡性高血壓多發(fā)于中青年患者一致[10]。

從病理分型角度來(lái)看，良性腎小動(dòng)脈硬化的患者在高血壓?、瘛ⅱ?、Ⅲ級(jí)組中比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明良性腎小動(dòng)脈硬化與血壓的升高程度并無(wú)明顯相關(guān)性，而長(zhǎng)期血壓升高造成的持續(xù)損害(如內(nèi)皮功能損害、血小板活化等機(jī)制)，可能是導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化的主要原因。

綜上，高血壓腎損害患者年齡集中在中年，且惡性高血壓患者更為年輕化。隨著血壓升高，高血壓腎損害患者的腎功能惡化明顯加重。因此臨床上發(fā)現(xiàn)高血壓的患者應(yīng)積極控制血壓，避免高血壓帶來(lái)的腎臟損害。尤其應(yīng)注意惡性高血壓，更應(yīng)積極對(duì)癥治療，以減輕腎臟損傷及全身多器官損害。另外高血壓伴有腎損害患者應(yīng)行腎穿刺活檢與腎臟病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓相鑒別，以指導(dǎo)臨床治療。