馮紅選，奚曉雪，王媚瑕，桂 千，賈紅靖，朱曉玥，李靜靜，田星月，吳冠會(huì)，程慶璋*

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科;2.婦產(chǎn)科;3.超聲科，4.營(yíng)養(yǎng)科;5.臨床藥師,南京215000)

癲癇(epilepsy)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病。目前我國(guó)大約有900萬(wàn)癲癇患者。女性癲癇患者在妊娠期的一個(gè)時(shí)間段內(nèi)，身體經(jīng)歷內(nèi)分泌、代謝轉(zhuǎn)變，同時(shí)宮內(nèi)育兒以及分娩、哺乳，這些變化必然會(huì)影響到抗癲癇藥物的代謝和癲癇發(fā)作，另一方面，抗癲癇藥物的使用可能影響到宮內(nèi)胎兒的正常發(fā)育，所以妊娠期癲癇患者的管理尤其復(fù)雜、困難。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(multi-disciplinary team,MDT)管理干預(yù)模式是指由癲癇專(zhuān)科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、臨床藥師、超聲科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、助產(chǎn)士以及護(hù)士等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),從專(zhuān)業(yè)知識(shí)、能力、態(tài)度等多方面建立的跨部門(mén)干預(yù),從而適當(dāng)?shù)刈R(shí)別和溝通問(wèn)題、調(diào)動(dòng)患者及其家屬的主觀能動(dòng)性,最終實(shí)現(xiàn)干預(yù)效果最大化[1]。本文探討基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理干預(yù)模式對(duì)妊娠癲癇患者妊娠結(jié)局及生活質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采取非隨機(jī)方法取樣，選取2017年3月至2021年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院門(mén)診及住院的妊娠期癲癇患者40例為干預(yù)組。2013年8月至2016年12月的妊娠期癲癇患者32例為對(duì)照組。對(duì)照組給于常規(guī)干預(yù)。干預(yù)組給于MTD模式干預(yù)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22-40歲；(2)符合2017年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)制定的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(3)經(jīng)婦產(chǎn)科門(mén)診確診懷孕；(4)規(guī)律產(chǎn)檢，依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肝腎嚴(yán)重功能不全者；(2)有明顯精神發(fā)育遲滯不能配合的患者；(3)藥物過(guò)敏者；所有患者均自愿參加本研究，并通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料

1.2.1(1)記錄患者的基本資料:孕婦就診后,記錄年齡、發(fā)病年齡、病史、臨床發(fā)作發(fā)作頻率及類(lèi)型、服用葉酸情況、抗癲癇藥物的種類(lèi)及劑量；(2)癲癇患者生活質(zhì)量量表(QOLIE-31)[3]:共31個(gè)條目，分為7個(gè)方面和1個(gè)總條目，每方面得分=各個(gè)問(wèn)題得分的總和除以問(wèn)題數(shù)。最后得分再乘以不同的權(quán)重分得到各項(xiàng)分，各項(xiàng)分項(xiàng)相加得到總分。其中總分越高其生活質(zhì)量越好。

1.2.2干預(yù)方法 對(duì)照組常規(guī)醫(yī)療、健康教育管理，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師制訂或調(diào)整治療方案以及隨訪(fǎng)觀察；每月隨訪(fǎng)患者(≥1次)。干預(yù)組給予多學(xué)科協(xié)作管理模式：(1)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。(2)明確各學(xué)科的人員職責(zé)。(3)干預(yù)前醫(yī)務(wù)人員集中培訓(xùn)。(4)所有患者每隔1個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)1次，直至試驗(yàn)終點(diǎn)妊娠結(jié)局，記錄試驗(yàn)結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)采用癲癇患者生活質(zhì)量量表(QOLIE-31)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括發(fā)作擔(dān)憂(yōu)、情緒健康、精力/疲憊、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、藥物影響、綜合生活質(zhì)量以及總分。

(2)跟蹤并記錄2組患者妊娠期癲癇并發(fā)癥情況，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、異位妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤(pán)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破。

(3)記錄2組患者妊娠結(jié)局，包括畸形、低體重、巨大兒、小于胎齡、大于胎齡、Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料共收集72例妊娠癲癇患者，40例為干預(yù)組，32例為對(duì)照組，對(duì)年齡、學(xué)歷、職業(yè)、病程、癲癇發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作頻率、葉酸使用情況進(jìn)性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者QOLIE-31評(píng)分比較

干預(yù)前兩組QOLIE-31量表評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與對(duì)照組比較，干預(yù)后兩組各項(xiàng)分均較治療前增加，其中QOLIE-31總分、情緒健康、藥物影響、發(fā)作擔(dān)憂(yōu)以及綜合生活質(zhì)量的分值高于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)組與干預(yù)前比較，干預(yù)后QOLIE-31總分、情緒健康、藥物影響、發(fā)作擔(dān)憂(yōu)、精力/疲憊、社會(huì)功能以及綜合生活質(zhì)量的分值高于對(duì)照組(P<0.05)。與對(duì)照組干預(yù)前比較，干預(yù)后QOLIE-31總分、發(fā)作擔(dān)憂(yōu)以及綜合生活質(zhì)量的分值高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 2組患者妊娠期并發(fā)癥以及妊娠結(jié)局比較對(duì)兩組患者出現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥(流產(chǎn)、早產(chǎn)、異位妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤(pán)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破)進(jìn)行比較，干預(yù)組流產(chǎn)率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)兩組患者的妊娠期結(jié)局(畸形、低體重、巨大兒、小于胎齡、大于胎齡、Apgar評(píng)分)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3，4。

表2 干預(yù)前后兩組癲癇患者生活質(zhì)量量表評(píng)分比較

組別例數(shù)社會(huì)功能干預(yù)前干預(yù)后藥物影響干預(yù)前干預(yù)后綜合生活質(zhì)量干預(yù)前干預(yù)后總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)組4045.33±4.7648.35±4.54*58.15±4.3463.00±5.48*△58.78±4.5464.88±5.88*△59.75±6.1966.88±6.16*△對(duì)照組3244.72±4.4346.53±5.0256.47±4.7558.25±5.9756.56±5.1460.44±7.14*58.47±7.2862.69±7.32*t值0.5531.6091.5662.5111.9352.8890.8062.632P值0.5820.1120.1220.0010.0570.0050.4230.010

表3 2組患者妊娠期并發(fā)癥比較

表4 2組患者妊娠期結(jié)局比較

3 討論

癲癇是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，其中妊娠期癲癇患病率達(dá)0.3%-0.5%[4]。妊娠期癲癇的管理一直是癲癇病學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)難題。在控制癲癇發(fā)作的同時(shí)，還應(yīng)考慮減少抗癲癇藥物(antiepileptic drugs,AEDs)對(duì)孕婦、子代健康的不良影響。

國(guó)外一項(xiàng)研究結(jié)果表明，患有癲癇的孕婦死亡率(0.8‰)高于非癲癇的孕婦死亡率(0.06‰)[5]。歐洲妊娠登記研究的結(jié)果提示，15.2% 的癲癇孕婦孕期發(fā)生全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作[6]。另外一項(xiàng)研究證實(shí)，服藥依從性差的妊娠癲癇患者妊娠不良結(jié)局發(fā)生率較高[7]?；趪?guó)際大規(guī)模癲癇妊娠登記項(xiàng)目的前瞻性研究結(jié)果，新型的抗癲癇藥物為該群體的母胎安全提供有力保障。更重要的是，建立以癲癇專(zhuān)科醫(yī)生為主導(dǎo)，婦產(chǎn)科醫(yī)生、臨床藥師、超聲科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、助產(chǎn)士以及護(hù)士等共同參與的多學(xué)科管理模式，以對(duì)妊娠期癲癇患者進(jìn)行全程有效管理和科學(xué)指導(dǎo)。

目前基于 MDT管理模式已應(yīng)用多種疾病,并在改善患者生活質(zhì)量、提高治療依從性方面取得了較好的效果[8-10],但國(guó)內(nèi)在基于MDT管理干預(yù)模式在妊娠期癲癇患者中尚未見(jiàn)報(bào)道。

本研究中，與對(duì)照組比較，干預(yù)后兩組各項(xiàng)分均較治療前增加，其中QOLIE-31總分、情緒健康、藥物影響、發(fā)作擔(dān)憂(yōu)以及綜合生活質(zhì)量的分值高于對(duì)照組。干預(yù)組與干預(yù)前比較，干預(yù)后QOLIE-31總分、情緒健康、藥物影響、發(fā)作擔(dān)憂(yōu)、精力/疲憊、社會(huì)功能以及綜合生活質(zhì)量的分值高于對(duì)照組。對(duì)照組干預(yù)前比較，干預(yù)后QOLIE-31總分、發(fā)作擔(dān)憂(yōu)以及綜合生活質(zhì)量的分值高于對(duì)照組。提示在基于MTD管理干預(yù)模式組，患者情緒健康、藥物影響、發(fā)作擔(dān)憂(yōu)以及綜合生活質(zhì)量等方面明顯改善。這提示多學(xué)科協(xié)作管理模式在妊娠癲癇患者的管理中具有較好的療效。而常規(guī)管理模式存在著單一性和局限性，多學(xué)科協(xié)作的管理模式解決常規(guī)模式的不足和局限性，將各個(gè)學(xué)科技術(shù)的優(yōu)勢(shì)集合起來(lái)。

與無(wú)癲癇的女性相比，孕婦癲癇患者的自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)前產(chǎn)后出血、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限的幾率明顯增加，而且容易生產(chǎn)低胎齡兒[11]。本研究干預(yù)組流產(chǎn)率較對(duì)照組少，原因可能為給予多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式后，患者對(duì)癲癇發(fā)作及藥物對(duì)胎兒的影響減少有關(guān)，由于樣本量較少，無(wú)法分析流產(chǎn)原因，后續(xù)研究將增加樣本量，分析流產(chǎn)原因。兩組患者在早產(chǎn)、異位妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤(pán)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破、畸形、低體重、巨大兒、小于胎齡、大于胎齡、Apgar評(píng)分等方面進(jìn)行比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,基于癲癇專(zhuān)科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、臨床藥師、超聲科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、助產(chǎn)士以及護(hù)士等組成的 MDT,提高生活質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局,保障母嬰健康,值得在妊娠癲癇患者中推廣應(yīng)用。