傅備俊 杭州市第一人民醫(yī)院

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革及醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐漸與國(guó)際接軌，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日漸激烈、收益空間持續(xù)收窄。在此種市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，傳統(tǒng)以醫(yī)療技術(shù)革新為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)發(fā)展需求，呈現(xiàn)出明顯的局限性。因此，為應(yīng)對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的挑戰(zhàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)研發(fā)、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)高度重視財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新，將財(cái)務(wù)原理、方法及手段滲透至醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的預(yù)算控制、成本控制、風(fēng)險(xiǎn)防控、決策支持等作用，以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

一、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)療財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新面臨的現(xiàn)實(shí)困境

(一)籌資管理創(chuàng)新面臨的現(xiàn)實(shí)困境

在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為占據(jù)市場(chǎng)份額、提升競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力在業(yè)務(wù)拓展方面進(jìn)行了積極的嘗試，擴(kuò)大了其經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍，隨之而來(lái)的是就診人數(shù)的增加、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備的更新與升級(jí)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)面積的擴(kuò)大，這些都需要大量的資金支持[1]。因此當(dāng)前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著巨大的資金缺口，在財(cái)政補(bǔ)助金額有限的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過(guò)開展融資活動(dòng)獲得業(yè)務(wù)拓展、設(shè)備更新所需的資金，但由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備公益性屬性，其不能從事高風(fēng)險(xiǎn)融資，只能通過(guò)向銀行借貸彌補(bǔ)資金缺口，因籌資渠道單一，銀行放款時(shí)間從單一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在借款期限內(nèi)承受著巨大的還款壓力，再加上對(duì)銀行貸款的過(guò)度依賴，極有可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)營(yíng)不善出現(xiàn)無(wú)法按時(shí)歸還欠款的現(xiàn)象，不僅會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)形象，而且會(huì)引發(fā)較為嚴(yán)重的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

(二)投資管理創(chuàng)新面臨的現(xiàn)實(shí)困境

我國(guó)相關(guān)部門對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部投資具有嚴(yán)格的要求與監(jiān)管政策，因此文章主要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部投資，即固定資產(chǎn)投資進(jìn)行分析。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力推進(jìn)特色學(xué)科建設(shè)，引入了新型、現(xiàn)代化的醫(yī)療器械與改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境所用的固定資產(chǎn)。但固定資產(chǎn)投資周期長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)高。一方面，固定資產(chǎn)采購(gòu)的申報(bào)、審批、檢查等需要花費(fèi)大量的時(shí)間；另一方面，固定資產(chǎn)價(jià)值較高，會(huì)占用較大的資金規(guī)模，在很大程度上影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)率，再加上宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響，導(dǎo)致固定資產(chǎn)投資過(guò)程中面臨著諸多不可控因素，且固定資產(chǎn)流動(dòng)性較差，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法在市場(chǎng)上轉(zhuǎn)售并獲取資金，很容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)問(wèn)題，引發(fā)資金流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)并影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)。除此之外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)固定資產(chǎn)的日常管理不到位，設(shè)備空置現(xiàn)象頻發(fā)，造成較為嚴(yán)重的資源浪費(fèi)問(wèn)題。

(三)收入分配管理創(chuàng)新面臨的現(xiàn)實(shí)困境

其一，從收入管理層面來(lái)看，隨著“藥品零加成”政策的推行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入銳減，門診收入成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的重要組成部分。但因收款員綜合素質(zhì)良莠不齊、收入管理缺少監(jiān)督，導(dǎo)致收入管理不規(guī)范，難以發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)舞弊問(wèn)題，嚴(yán)重時(shí)會(huì)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入，助長(zhǎng)貪污腐敗風(fēng)氣。

其二，從績(jī)效分配管理層面來(lái)看，當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室績(jī)效考核以財(cái)務(wù)指標(biāo)為主，導(dǎo)致各科室短視行為，且為根據(jù)工作量、工作難度、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貢獻(xiàn)程度等制定完善的績(jī)效考核指標(biāo)體系，導(dǎo)致績(jī)效分配管理流于形式，無(wú)法真實(shí)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工實(shí)際工作效果，影響了績(jī)效分配的公平性、科學(xué)性。

(四)營(yíng)運(yùn)資金管理創(chuàng)新面臨的現(xiàn)實(shí)困境

當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)療財(cái)務(wù)管理中營(yíng)運(yùn)資金管理創(chuàng)新所面臨的現(xiàn)實(shí)困境體現(xiàn)在兩個(gè)方面：其一為應(yīng)收賬款管理不完善。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)收賬管中，患者欠款比例較低，而醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)比例較高，主要原因在于醫(yī)保實(shí)行暫扣制度，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金不能及時(shí)回籠。應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率低、金額較大也會(huì)造成高負(fù)債率及高應(yīng)收賬款率。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)造成負(fù)面影響。其二為運(yùn)營(yíng)情況不善，具體表現(xiàn)為資金結(jié)構(gòu)不合理、資金使用效率偏低，再加上醫(yī)療耗材、器械等非短期流動(dòng)性資產(chǎn)展總資產(chǎn)的比例較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在醫(yī)療耗材、器械及藥品的管理上投入大量的人力、物力與資源，會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)成本，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)貨幣資金的流動(dòng)性，極有可能增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

(五)成本管理創(chuàng)新面臨的現(xiàn)實(shí)困境

在收益空間收窄的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，成本核算與控制成為提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利水平、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造價(jià)值的有效手段。但當(dāng)前我國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理在成本核算與控制方面依然沿用傳統(tǒng)的成本核算管理體系，成本歸集與分析不到位無(wú)法發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理及業(yè)務(wù)活動(dòng)中高成本產(chǎn)生的原因。同時(shí)，傳統(tǒng)成本核算管理體系下醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室信息流通不善，成本核算自上而下的實(shí)施效果不佳，無(wú)法充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的成本控制作用。此外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然開始意識(shí)到成本核算管理的重要性，但各科室在實(shí)際執(zhí)行中依然存在成本意識(shí)不足、資源浪費(fèi)嚴(yán)重的問(wèn)題，各科室預(yù)算編制與執(zhí)行流程不規(guī)范，無(wú)法約束各科室的費(fèi)用支出行為，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本過(guò)高，無(wú)法獲得可持續(xù)發(fā)展動(dòng)力。

二、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)療財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新的有效路徑

(一)籌資管理創(chuàng)新：拓寬籌資渠道，降低籌資風(fēng)險(xiǎn)

其一，留存收益。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年留存收益數(shù)額較小，但累計(jì)時(shí)間長(zhǎng)、成本與風(fēng)險(xiǎn)低，合理運(yùn)用留存收益能夠?qū)嶀t(yī)療機(jī)構(gòu)資金的優(yōu)化配置，充分調(diào)用與利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的閑置資金與有限資本，能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)定發(fā)展。

其二，提高衛(wèi)生支出及科研經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展是當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展趨勢(shì)，國(guó)家對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生科研技術(shù)的創(chuàng)新給予了高度的重視，并加大了對(duì)科研創(chuàng)新的政策與資金扶持。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員可充分利用國(guó)家補(bǔ)貼政策，根據(jù)相關(guān)要求為科研課題爭(zhēng)取經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力并提升其醫(yī)療科研能力水平。

其三，在選擇資金籌措渠道時(shí)，需要綜合考慮籌資風(fēng)險(xiǎn)、成本費(fèi)用等因素，在綜合對(duì)比分析后，選擇成本最低化、風(fēng)險(xiǎn)最低化的資金籌措渠道。

(二)投資管理創(chuàng)新：投資項(xiàng)目合理化，加強(qiáng)設(shè)備管控

其一，針對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施投資項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要合理配置并有效運(yùn)用內(nèi)部資金，在立項(xiàng)前對(duì)項(xiàng)目可行性進(jìn)行深入分析。在項(xiàng)目建設(shè)階段，財(cái)務(wù)人員需要對(duì)在建項(xiàng)目進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，待竣工驗(yàn)收后將其計(jì)入固定資產(chǎn)及無(wú)形資產(chǎn)。在此過(guò)程中，需要始終將項(xiàng)目收益擺在首位。同時(shí)，在大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)上，要拓寬設(shè)備管理部門、使用部門及財(cái)務(wù)管理部門的權(quán)利范圍，三方共同監(jiān)督設(shè)備投資情況并相互制約。

其二，財(cái)務(wù)人員要對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)成本進(jìn)行精準(zhǔn)核算，根據(jù)相關(guān)科室的設(shè)備使用需求預(yù)測(cè)設(shè)備采購(gòu)后帶來(lái)的收益，經(jīng)過(guò)對(duì)比分析后確定是否有必要采購(gòu)設(shè)備，以此在最大程度上避免設(shè)備采購(gòu)的盲目性，解決設(shè)備空置問(wèn)題。

(三)收入分配管理創(chuàng)新：建立收入管理及績(jī)效核算制度

鑒于門診收入、住院收入為醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)收入的主要構(gòu)成部分，建議在日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，進(jìn)一步明確各部門收入、退費(fèi)及醫(yī)療糾紛費(fèi)用的控制要求。同時(shí)，為解決財(cái)務(wù)管理不規(guī)范的問(wèn)題，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升收費(fèi)員的綜合素質(zhì)，使其嚴(yán)格按照相應(yīng)規(guī)范進(jìn)行票據(jù)管理與記賬，財(cái)務(wù)管理人員需要對(duì)各項(xiàng)收入進(jìn)行確認(rèn)與核算。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可運(yùn)用平衡積分卡理論改進(jìn)績(jī)效考核指標(biāo)體系，以公平、公正的方式實(shí)行績(jī)效管理，所制定的激勵(lì)政策可適度向優(yōu)秀員工、科技人員傾斜，以此調(diào)動(dòng)其工作積極性。

(四)營(yíng)運(yùn)資金管理創(chuàng)新：完善管理制度，提升資源使用效率

首先，需要完善應(yīng)收賬款與存貨管理制度。一是要根據(jù)醫(yī)療欠款發(fā)生額對(duì)其進(jìn)行重要性排序，全面了解每一筆醫(yī)療欠款產(chǎn)生的原因，針對(duì)不同醫(yī)療欠款制定差異化的管理方案，盡量縮短應(yīng)收賬款回收周期。而是要借助醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)重新對(duì)資源進(jìn)行編碼入庫(kù)，規(guī)范倉(cāng)庫(kù)管理流程，記錄每一次資源使用情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的精細(xì)化管理。三是要完善醫(yī)療物資采購(gòu)儲(chǔ)備規(guī)劃，根據(jù)醫(yī)療物資的日常耗用情況科學(xué)確定物資采購(gòu)額，一方面避免物資采購(gòu)隨意性，另一方面可保證物資充足。四是要優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)資本結(jié)構(gòu)，在債務(wù)審批時(shí)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付能力等予以確定，保證負(fù)債比例適中[2]。

其次，構(gòu)建經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)語(yǔ)境機(jī)制，設(shè)定物資資金流與庫(kù)存量增速限額，避免物資使用的浪費(fèi)，保證物資消耗速度與業(yè)務(wù)發(fā)展水平始終，以此維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金流的穩(wěn)定性。

(五)成本管理創(chuàng)新：樹立全成本意識(shí)。健全成本管理與核算制度

其一，實(shí)行全面預(yù)算管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)總成本劃分為科室成本、項(xiàng)目成本等多個(gè)部分，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)預(yù)算編制與執(zhí)行管控，預(yù)算編制內(nèi)容需要細(xì)化到具體科室、崗位、工作、項(xiàng)目，并包含各方面的收入與成本預(yù)算。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，需要設(shè)置獨(dú)立的機(jī)構(gòu)與專業(yè)人員對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督與審核，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，監(jiān)督人員還需要根據(jù)各科室需求調(diào)整預(yù)算。

其二，依托管理信息系統(tǒng)軟件健全成本管理與核算系統(tǒng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要根據(jù)自身經(jīng)營(yíng)管理與業(yè)務(wù)需求構(gòu)建成本控制中心，當(dāng)發(fā)生項(xiàng)目產(chǎn)生不同類型的成本時(shí)，需要根據(jù)項(xiàng)目、業(yè)務(wù)等將其劃分為不同的成本核算對(duì)象，再借助差異化的成本核算方式將項(xiàng)目或業(yè)務(wù)成本歸集至科室、設(shè)備中，提升成本核算管理的科學(xué)性與合理性。

三、結(jié)語(yǔ)

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，收益空間收窄，傳統(tǒng)重醫(yī)療科研技術(shù)創(chuàng)新，輕財(cái)務(wù)管理的內(nèi)部管理模式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要高度重視財(cái)務(wù)管理，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的預(yù)算控制、成本控制、風(fēng)險(xiǎn)管控職能，將財(cái)務(wù)原理、方法等滲透至業(yè)務(wù)、項(xiàng)目管理中，以此幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、獲得競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、穩(wěn)定性、可持續(xù)經(jīng)營(yíng)發(fā)展。■