李 江 山西省人民醫(yī)院物資管理處

醫(yī)用耗材是指在臨床診斷、治療、護(hù)理、檢驗(yàn)、科研等過(guò)程中使用的消耗性醫(yī)用衛(wèi)生材料，是醫(yī)院開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)必不可缺的重要物資，醫(yī)用耗材支出和人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)并成為醫(yī)療成本三大支出。2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2019 年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕28號(hào))[1]，《通知》中規(guī)定：取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成。為減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療成本、減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)用耗材支出成為重要手段。除了醫(yī)院嚴(yán)格精細(xì)化管理耗材外，作為耗材的主要使用者，臨床科室，亦應(yīng)嚴(yán)格管理醫(yī)用耗材、控制耗材成本支出，在保證科室業(yè)務(wù)正常進(jìn)行的情況下，盡可能減少耗占比。但目前很多科室內(nèi)部對(duì)耗材的管控意識(shí)不足，科室在耗材管理中普遍存在一些問(wèn)題，比如：耗材申領(lǐng)無(wú)計(jì)劃；科室內(nèi)耗材積壓，過(guò)期失效；科室濫領(lǐng)；支出與收入不匹配；缺乏管理經(jīng)驗(yàn)；職能管理欠缺等。根據(jù)筆者在實(shí)際工作中所接觸到的問(wèn)題，對(duì)科室在耗材管理中存在的問(wèn)題和解決方法進(jìn)行了探討。

一、加大醫(yī)院對(duì)科室耗材的控制

(一)將全院醫(yī)用耗材預(yù)算指標(biāo)詳細(xì)分配到具體使用科室[2]。各科所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不同，醫(yī)院需結(jié)合各科室的業(yè)務(wù)及特色，根據(jù)各科室耗材支出的平均水平、醫(yī)療收入波動(dòng)幅度以及市場(chǎng)耗材價(jià)格漲跌等因素，結(jié)合科室的業(yè)務(wù)需要及當(dāng)年控制耗占比比率來(lái)計(jì)算各科室當(dāng)年的耗材預(yù)算支出總額[3]，分別對(duì)高值醫(yī)用耗材、收費(fèi)類(lèi)低值醫(yī)用耗材及非收費(fèi)類(lèi)低值醫(yī)用耗材進(jìn)行分類(lèi)預(yù)算管理和控制[4]：收費(fèi)類(lèi)低值耗材按每床每日消耗量、非收費(fèi)類(lèi)低值耗材及輔助耗材按總額控制量、高值耗材按百元醫(yī)療收入占比，將高值醫(yī)用耗材預(yù)算指標(biāo)細(xì)化分解到具體使用科室[5]。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行科室耗材預(yù)算管理制度，科室提出年度耗材預(yù)算，對(duì)科室提出的耗材需求，先審批是否與預(yù)算相符[2]，通過(guò)預(yù)算對(duì)耗材成本進(jìn)行控制和管理。將耗材成本支出是否規(guī)范與科室的績(jī)效考核進(jìn)行關(guān)聯(lián)，對(duì)各科室的耗材使用情況進(jìn)行剖析，對(duì)使用量和業(yè)務(wù)量變化較大的科室，進(jìn)一步分析原因并提出相應(yīng)對(duì)策，對(duì)存在挪用、明顯浪費(fèi)等突出問(wèn)題的科室進(jìn)行處罰，避免耗材不合理使用[6]。

(三)根據(jù)科室特色進(jìn)行精準(zhǔn)化管理：1.臨床科室：根據(jù)往年耗材使用情況，結(jié)合預(yù)測(cè)出的當(dāng)年的業(yè)務(wù)量、收入和成本，測(cè)算出本科室當(dāng)年耗材使用量，建立相應(yīng)的耗材占比考核機(jī)制，控制耗材使用；2.檢驗(yàn)、醫(yī)技類(lèi)科室：要注重服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率的管理，耗材成本的需求量應(yīng)和工作量相匹配，科室需要安裝防漏費(fèi)軟件，防止漏費(fèi)，避免耗材流失，提升耗材利用率。

二、加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，加強(qiáng)臨床評(píng)價(jià)和使用監(jiān)督

研究表明，由于科室管理不善造成的耗材過(guò)期報(bào)廢、變質(zhì)浪費(fèi)等占到總量的0.2%—0.5%[7]，實(shí)際臨床工作中，部分科室對(duì)耗材管理控制意識(shí)不強(qiáng)，科室內(nèi)部在對(duì)耗材的管理中存在很多問(wèn)題，如：領(lǐng)用超量，致科室?guī)齑娣e壓；耗材使用不規(guī)范，存在超規(guī)格、超量、超范圍使用；計(jì)費(fèi)不明確，亂計(jì)費(fèi)、多計(jì)費(fèi)、漏計(jì)費(fèi)；耗材規(guī)格型號(hào)不匹配等。由于臨床專(zhuān)業(yè)需求的差異，很多科室都存在一定的耗材管理缺陷，導(dǎo)致醫(yī)院大量資金被占?jí)骸?/p>

科室內(nèi)部應(yīng)制定耗材管理規(guī)章制度：成立科室耗材庫(kù)；指定科室耗材管理員，明確規(guī)定管理員的職責(zé)及權(quán)利；制定科室耗材管理細(xì)則，明確耗材入庫(kù)、使用、出庫(kù)、查體工作流程及異常情況處理措施；并根據(jù)管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，定期對(duì)耗材管理制度進(jìn)行修改和完善。

科室派專(zhuān)人負(fù)責(zé)耗材庫(kù)的管理，負(fù)責(zé)庫(kù)存耗材的完整安全，庫(kù)房中的醫(yī)用耗材按種類(lèi)分門(mén)別類(lèi)放置，以提高庫(kù)房空間的利用率，同時(shí)也方便管理員對(duì)耗材進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和出庫(kù)，還能起到防塵和防潮的作用?？剖液牟墓芾韱T每月定時(shí)清點(diǎn)庫(kù)房?jī)?nèi)耗材，保證近效期耗材優(yōu)先使用，而滯銷(xiāo)和本科室不能在效期前使用完的耗材及時(shí)退回醫(yī)院耗材庫(kù)。

科室要加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理制度，明確科室人員分工職責(zé)，進(jìn)一步完善績(jī)效管理方案，將“耗占比”納入科室績(jī)效考核并與其獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資水平掛鉤，使科室人員主動(dòng)參與到“開(kāi)源節(jié)流”的工作中[8]。

三、科室內(nèi)實(shí)行耗材的分類(lèi)管理

存放在庫(kù)房中的醫(yī)用耗材必須全部上架，按照耗材的種類(lèi)分別放置。

(一)對(duì)于高值耗材，定點(diǎn)放置，科室制定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，填寫(xiě)高值耗材使用登記本，嚴(yán)格核對(duì)患者信息，并詳細(xì)登記患者所使用耗材的名稱(chēng)、批次、廠家、規(guī)格型號(hào)等信息，并實(shí)時(shí)調(diào)用高值耗材系統(tǒng)接口，計(jì)費(fèi)成功后在系統(tǒng)中自動(dòng)生成耗材的入出庫(kù)記錄，同時(shí)生成耗材使用記錄單，確保高值耗材的消耗與使用一對(duì)一關(guān)聯(lián)。對(duì)于貴重耗材加鎖并派專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，另外，科室耗材管理員每周查看耗材使用情況[5]。

(二)對(duì)于收費(fèi)類(lèi)低值耗材，科室制定專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理并登記在冊(cè)，建立低值耗材與病種之間的匹配標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)監(jiān)管，防止超范圍、超量使用。使用后按醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確核銷(xiāo)，避免漏賬產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)賬務(wù)相符，采用軟件監(jiān)測(cè)耗材庫(kù)存剩余量，每日清點(diǎn)、按需請(qǐng)領(lǐng)，避免耗材的浪費(fèi)和積壓。

(三)對(duì)于非收費(fèi)類(lèi)低值耗材，根據(jù)科室往年消耗情況，結(jié)合本年度科室預(yù)算及支出，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下確定非收費(fèi)類(lèi)低值耗材消耗定額，杜絕浪費(fèi)，每月進(jìn)行定期或不定期盤(pán)點(diǎn)，并優(yōu)先使用臨近有效期的耗材，避免資源浪費(fèi)；通過(guò)耗材的溯源管理、證件管理，來(lái)確保耗材的合規(guī)與安全。

(四)對(duì)于急救物資的管理，急救物資需求量雖少，但卻是必備的，也需有一定庫(kù)存，并保持出入庫(kù)的動(dòng)態(tài)平衡[9]。

四、加強(qiáng)臨床科室申領(lǐng)耗材的管理

經(jīng)調(diào)查，臨床科室申領(lǐng)耗材過(guò)程中存在以下問(wèn)題：1.申領(lǐng)耗材缺乏計(jì)劃性。有些科室對(duì)科室需要的耗材沒(méi)有足夠了解，直到科室耗材為零庫(kù)存時(shí)才緊急提交耗材領(lǐng)用需求，物資處為了保證臨床科室的正常工作，則需加大醫(yī)用耗材倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)存量，造成不必要的資金積壓；有些科室領(lǐng)用計(jì)劃不完善，重復(fù)申領(lǐng)同一耗材，造成科室耗材積壓。2.申領(lǐng)訂單制訂欠準(zhǔn)確。有些科室管理人員對(duì)科室使用的耗材了解不足，導(dǎo)致耗材申領(lǐng)單錯(cuò)誤。3.部分科室申請(qǐng)人責(zé)任心不強(qiáng)，有些耗材名稱(chēng)及規(guī)格相近，申領(lǐng)人未進(jìn)行核對(duì)，導(dǎo)致申領(lǐng)回去后發(fā)現(xiàn)不是科室需要的，需進(jìn)行退換貨操作，造成人員浪費(fèi)。

科室耗材管理員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，根據(jù)科室既往耗材需求量及業(yè)務(wù)量，建立科室耗材庫(kù)存基數(shù)，防止領(lǐng)用過(guò)多或過(guò)少，造成積壓浪費(fèi)或影響臨床工作；根據(jù)耗材實(shí)際使用量及科室內(nèi)存余情況，規(guī)范耗材申領(lǐng)流程，實(shí)現(xiàn)有計(jì)劃的申領(lǐng)，避免漏申領(lǐng)或重復(fù)申領(lǐng)；科室每月做出下月申領(lǐng)計(jì)劃，由物資管理處及財(cái)務(wù)處結(jié)合年初預(yù)算，按不超過(guò)月計(jì)劃金額，按不同權(quán)限審批采購(gòu)[10]；科室不能自行購(gòu)置耗材，禁止申領(lǐng)合同目錄外耗材，若科室工作確實(shí)需要合同外耗材，按審批流程辦理。

非節(jié)假日期間，科室要根據(jù)實(shí)際需求預(yù)估需要的耗材種類(lèi)和數(shù)量；節(jié)假日期間，科室耗材申領(lǐng)需要根據(jù)醫(yī)院制定的節(jié)假日儲(chǔ)備量及科室預(yù)估需求進(jìn)行耗材申領(lǐng)，保證領(lǐng)取的耗材既滿(mǎn)足工作需要，又不形成積壓。

五、加強(qiáng)對(duì)科室工作人員耗材管理的意識(shí)

部分科室一線(xiàn)工作人員認(rèn)為耗材的管理和他們無(wú)關(guān)，這是財(cái)務(wù)科、設(shè)備科和科室領(lǐng)導(dǎo)的工作[8]，有些醫(yī)生以“病情需要”為由，導(dǎo)致醫(yī)用耗材濫用、浪費(fèi)等現(xiàn)象存在。應(yīng)當(dāng)制定有效的耗材管理績(jī)效考核制度，對(duì)科室人員的耗材管控情況與績(jī)效掛鉤。強(qiáng)化科室全員耗材管理控制意識(shí)，提高醫(yī)用耗材合理使用率，以實(shí)現(xiàn)全科室人員控制耗材成本的目的。

定時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)師耗材使用情況，當(dāng)醫(yī)師明顯超量使用耗材時(shí)，由醫(yī)務(wù)處、醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)處組織專(zhuān)家進(jìn)行討論，分析醫(yī)師耗材超量使用的原因及存在的問(wèn)題，提出應(yīng)對(duì)措施。通過(guò)績(jī)效考核，促使科室員工積極參與到耗材的管理中。

六、規(guī)范耗材使用，改善醫(yī)療技術(shù)

醫(yī)務(wù)人員過(guò)程診斷、治療、護(hù)理、檢驗(yàn)等醫(yī)療過(guò)程中對(duì)耗材的選擇與使用是產(chǎn)生耗材費(fèi)用的核心[11]；目前醫(yī)用耗材的選擇與使用沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)和指征，耗材品種繁多，使用混亂，價(jià)格跨度大，尤其體現(xiàn)在高值醫(yī)用耗材中[12]。

醫(yī)用耗材的選擇和使用，常常涉及臨床專(zhuān)業(yè)的先進(jìn)診療技術(shù)，尤其在高值耗材的選擇和使用上，管理人員較難判斷使用是否合理，常常很被動(dòng)[13]；目前無(wú)統(tǒng)一的指南與規(guī)范來(lái)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員選擇耗材，臨床使用者對(duì)耗材的選擇，依賴(lài)于臨床實(shí)際情況及病人的經(jīng)濟(jì)情況、意愿，醫(yī)生要在保障醫(yī)療質(zhì)量與個(gè)體化需求的基礎(chǔ)上，征求患者的意見(jiàn)，有一定的隨意性。導(dǎo)致耗材的管理上有很多不確定性。科室應(yīng)組織專(zhuān)家定期對(duì)科室耗材使用情況尤其高值耗材進(jìn)行抽查，評(píng)價(jià)耗材的選用是否符合規(guī)范，對(duì)違規(guī)使用耗材者，視情節(jié)嚴(yán)重按規(guī)定給予相應(yīng)的處罰，提出整改意見(jiàn)。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員耗材使用方面要加強(qiáng)監(jiān)管，防止耗材的過(guò)度使用；通過(guò)耗材總量百分比的控制和耗材結(jié)構(gòu)的調(diào)整，鼓勵(lì)多收治病人，降低人均費(fèi)用；在新醫(yī)用耗材臨床使用前，應(yīng)當(dāng)對(duì)相關(guān)使用人員進(jìn)行培訓(xùn)，避免操作不規(guī)范或操作失誤造成耗材浪費(fèi)；同時(shí)鼓勵(lì)科室開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，對(duì)相應(yīng)耗材在科室內(nèi)進(jìn)行耗占比考核，積極尋找低消費(fèi)耗材下治愈患者的更優(yōu)方式，在治愈患者的同時(shí)還降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

總之，管理及控制醫(yī)用耗材成本需要物資處、財(cái)務(wù)處、醫(yī)保處等各部分的協(xié)作，醫(yī)院及科室層面制定相關(guān)的規(guī)章制度，提高科室領(lǐng)導(dǎo)及臨床工作者的耗材管控意識(shí)，通過(guò)各層協(xié)作，達(dá)到耗材成本管控的目的?！?/p>