丁兆彬 日照市人民醫(yī)院

引言

按病種收費是指對某一單純性疾病治療全過程的成本進行測算，并制定出相應(yīng)的付費標準，醫(yī)院按此付費標準向?qū)儆谠摬》N的患者收取費用的一種方法。實行按病種收費，患者按該病種規(guī)范的診療流程進行治療，最終達到臨床療效標準出院，期間所發(fā)生的診斷、檢查、化驗、治療、麻醉、手術(shù)、床位、護理、醫(yī)用耗材及藥品等各項費用全部包含在該病種收費標準范圍內(nèi)，醫(yī)院按病種的標準進行收費，不再收取病人超出病種收費標準的住院費用，醫(yī)保部門和患者分別以病種收費標準的規(guī)定比例進行付費。

一、按病種收費取得的成效

我國按病種收費試點始于2004年8月衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇在天津、遼寧、山東等7省市開展試點工作；2017年1月國家發(fā)改委《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》要求城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2019 年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2019〕28 號）也強調(diào)要實行按病種付費的重要性，而醫(yī)院就需要按照醫(yī)保部門的政策按病種支付方式，對病人實行按照病種的支付標準進行收取病人費用，如果住院費用中超出病種支付標準的部分由醫(yī)院自身承擔，倒逼醫(yī)院要加強病種的成本核算，合理降低病種成本支出。目前，按病種收費隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，在二級及以上公立醫(yī)院全面推開，并取得一定成效。

（一）遏制了醫(yī)療費用不合理增長

長期以來，我國公立醫(yī)院醫(yī)療費用總額以每年超過10%的速度不合理增長，門診及住院次均費用居高不下，“看病難”“看病貴”問題突出，因病致貧、返貧時有發(fā)生，控制醫(yī)療費用不合理增長勢在必行。有別于按項目收費的后付費，按病種收費為預(yù)付費制度，一旦確定為目錄內(nèi)病種，病人總的住院費用基本確定，超出病種最高限額部分由醫(yī)院承擔，這就倒逼醫(yī)院要加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，一定程度避免了醫(yī)院因片面追求經(jīng)濟效益而開大處方、重復(fù)檢查而加重病人負擔，從制度上抑制了醫(yī)患雙方的過度消費，降低了患者的醫(yī)藥費用，遏制了住院費用不合理增長。從目前某三甲醫(yī)院的執(zhí)行情況看，醫(yī)療收入增幅已不超6%，按病種收費病人住院費用有所降低，除血液內(nèi)科及耳鼻喉等科室部分病種外，大多數(shù)病種醫(yī)院還略有結(jié)余。

（二）保障了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?/h3>

近幾年傳統(tǒng)的按項目付費模式下，出現(xiàn)的大檢查、大處方及輕病住院、查體住院等問題，醫(yī)保結(jié)算費用逐年大幅增加，特別是近幾年，全國各地出現(xiàn)了醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)巨大的虧空，醫(yī)?；饓毫薮?；因醫(yī)?；鸬奶澘?，醫(yī)保部門無法全額撥付各醫(yī)院的住院結(jié)算費用，使得醫(yī)院承擔的醫(yī)?；鸪藿痤~越來越大，醫(yī)院的運行壓力也逐漸加大，已經(jīng)嚴重影響到了醫(yī)院的正常運行，甚至出現(xiàn)了個別醫(yī)院拒收醫(yī)保結(jié)算范圍外的病人現(xiàn)象。而按照病種收費，醫(yī)保部門根據(jù)每年的測算病種例數(shù)，測算每年的醫(yī)?；鹗褂们闆r，進行測算后確定各病種的結(jié)算支付標準，倒逼醫(yī)院加強管理，細化運營，合理收治病人，保障醫(yī)?；鸷侠砜茖W(xué)使用。

（三）調(diào)動醫(yī)院主動控費提高診療質(zhì)量

按病種收費規(guī)定了該病種的最高限價，超支不補，結(jié)余留用，這就促使醫(yī)院主動加強內(nèi)部運營管理、規(guī)范診療行為、完善質(zhì)量監(jiān)控體系，來降低病種成本，提高診療質(zhì)量。通過強化內(nèi)部財務(wù)管理和成本核算，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材的招標采購，嚴格用藥目錄管理，限制不合理藥品使用，加強廉潔行醫(yī)等措施降低病種運營成本，醫(yī)院的藥占比，材占比不斷降低，結(jié)余率不斷提高；通過建立收費病種的臨床診療路徑，統(tǒng)一檢查項目，規(guī)范診療手段，對病種的選擇與準入、診療常規(guī)的確認與實施、醫(yī)療費用的核算與確定等環(huán)節(jié)都要充分論證，每個環(huán)節(jié)都要有相對明確的規(guī)范指導(dǎo)，防止過度檢查，過度治療，以提高診療質(zhì)量；通過建立標準化的病種質(zhì)量監(jiān)控體系標準，對病種的診斷依據(jù)，診療路徑，診療質(zhì)量等環(huán)節(jié)進行有效監(jiān)管控制，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，切實保證按病種付費質(zhì)量管理。

（四）有利于緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系

傳統(tǒng)的按項目收費的模式下，病人只能根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，根據(jù)所做的檢查、化驗、治療等項目及藥品耗材的使用產(chǎn)生的費用進行繳費結(jié)算，收費環(huán)節(jié)及最終的結(jié)算費用，病人都處于被動接受模式，容易造成病人的不理解甚至產(chǎn)生對抗情緒，而實施按病種收費模式增加了收費透明度，病人只要知道了自身的病種，基本知道了自己承擔費用，在一定程度上滿足了患者的知情權(quán)，彌補患者針對某一病種的專業(yè)技術(shù)信息和治療過程中的經(jīng)濟信息缺乏，讓他們了解診斷和治療過程，有利于他們主動配合和參與監(jiān)督，提高了醫(yī)患雙方溝通的有效性。同時，按病種收費一定程度上減輕了患者的醫(yī)療費用負擔，也緩和了醫(yī)患雙方關(guān)系，提高了群眾就醫(yī)滿意度。

二、按病種收費存在的挑戰(zhàn)

（一）可能造成醫(yī)療不足，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降風(fēng)險

按照傳統(tǒng)的按項目收費有可能出現(xiàn)過度醫(yī)療，增加病人的就醫(yī)負擔。而按病種收費，醫(yī)療費用實行最高限價，個別醫(yī)院可能會刻意降低成本，人為在診治過程中“偷工減料＂，應(yīng)該做的檢查不做，應(yīng)該用的藥不用，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降；有的醫(yī)院為了轉(zhuǎn)嫁住院費用，可能會將病種內(nèi)的檢查化驗及治療項目放在門診進行，將費用轉(zhuǎn)移至入院前，這樣就變相地抬高了病種費用總額，增加了患者的就醫(yī)負擔。另外，因費用限額使醫(yī)院對限價病種新技術(shù)的研究投入、新材料的應(yīng)用積極性不高，不利于臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。

（二）部分醫(yī)院規(guī)范化管理基礎(chǔ)薄弱，影響按病種收費開展

由于按病種收費涉及診療流程的各個環(huán)節(jié)，如內(nèi)部管理規(guī)范、醫(yī)藥成本核算、醫(yī)療質(zhì)量控制等，對醫(yī)院的信息化等相關(guān)基礎(chǔ)管理要求非常高。而現(xiàn)階段大部分醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理基礎(chǔ)還比較薄弱，病種成本的核算的信息系統(tǒng)不完善等影響的按病種收費的開展。如病案信息不正確，編碼錯誤，出院診斷錯診、漏診，成本核算制度不健全，費用信息不準確等。另外，還涉及醫(yī)療服務(wù)相關(guān)部門之間的利益博弈等，這些因素均制約了按病種收費的全面實施。

（三）病種費用測算標準不統(tǒng)一，影響病種價格的真實性

病種費用的前期測算因醫(yī)保、物價、醫(yī)院等各方利益不同，測算立場角度不一樣，而缺乏科學(xué)統(tǒng)一的測算標準，醫(yī)院有可能以歷史最高支付標準或最高收費單項測算，而醫(yī)保機構(gòu)從醫(yī)保基金總量控制制定標準或簡單地以某個地市的病種收費標準簡單的按比例確定，隨意性較大；另外，按病種收費自身也存在不足，如疾病種類的多樣性、個人體質(zhì)的差異性、醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性以及當?shù)亟?jīng)濟狀況、物價標準差別性，均增加了病種收費價格測算難度，這都造成病種最高限價與實際費用差異較大，不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)保機構(gòu)確定的病種支付標準也基本不同。

（四）一定程度上影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，增加醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險

由于實行按病種明碼標價、全程包干，醫(yī)務(wù)人員既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮費用問題，在實際運行過程中，將不可避免地出現(xiàn)超過病種限價而由醫(yī)務(wù)人員承擔費用的現(xiàn)象，這將影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，而為了不超病種限額，刻意地降低診療成本，有可能增加潛在的醫(yī)療風(fēng)險。另外，如果部分結(jié)算病種因并發(fā)癥等原因出了路徑，住院結(jié)算費用高于病種最高限價，不能按限價結(jié)算，患者有可能認定是醫(yī)院巧立名目，變相漲價，而引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，如何保護醫(yī)院的利益不受損失、醫(yī)務(wù)人員的積極性不受影響，也是按病種收費實施過程中亟須解決的一個問題。

三、推動按病種收費的對策

（一）強化政府主導(dǎo)地位，推動各項政策落實

按病種付費工作是關(guān)系到民生的一項重要工作，發(fā)揮其頂層設(shè)計作用，強化各級政府在醫(yī)保付費方式改革中的主導(dǎo)地位和作用，逐步完善醫(yī)療服務(wù)項目的定價機制，對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟補機制，醫(yī)務(wù)人員的分配激勵和約束機制，醫(yī)保的考核評價等機制，以確保按病種收費方式改革的順利實施。特別是2018年5月國家醫(yī)療保障局的成立對包括按病種收費在內(nèi)的多種支付方式改革起到切實的推動作用。目前，國家及各省市醫(yī)保部門正在開展的高值醫(yī)用耗材及藥品的帶量集中采購，對切實降低醫(yī)用耗材及藥品的采購成本，降低病人就醫(yī)負擔，科學(xué)合理使用醫(yī)?；?，發(fā)揮了重要的推動作用。

（二）合理制定病種費用標準，提高按病種收費可行性

要實行按病種收費，醫(yī)保及醫(yī)院要測算制定不同病種的結(jié)算支付標準。在具體制定收費標準時，即使同一病種因患者性別、年齡、身體狀況等不同，治療過程會不盡相同，發(fā)生的費用會差別較大；相同的病種及人群，在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院的費用也會不同。醫(yī)院方面要根據(jù)某病種的醫(yī)藥費用進行評價分析，制定出該病種的質(zhì)量管理標準和病種成本控制標準；醫(yī)保部門在制定病種費用控制標準時，要充分考慮到相關(guān)差異，針對性制定與本地消費水平相適應(yīng)的費用標準。為保證按病種收費工作的可持續(xù)性，病種定額標準也應(yīng)采取動態(tài)化管理，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療市場客觀發(fā)展規(guī)律、診療方式的改變以及醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ冗M行必要調(diào)整，使收費及結(jié)算政策得以切實執(zhí)行。

（三）積極推行臨床路徑管理，提高病種入徑率

在推行按病種收費之前，我國自2009年開始就大力推行臨床路徑管理，目前，已經(jīng)印發(fā)超過1200個臨床路徑，覆蓋大多數(shù)的臨床病例。通過實施臨床路徑診療可以規(guī)范醫(yī)療行為，有效降低住院費用，在這個基礎(chǔ)之上實行單病種收費，有利于醫(yī)院合理預(yù)算病種的診療成本，制定有效的醫(yī)療保險實施細則，一定程度上縮小地區(qū)差異、不同醫(yī)生診療差異導(dǎo)致的醫(yī)療費用差異，既保障了醫(yī)院能夠在新的政策環(huán)境下保持受益，又保證了治療效果，從而有效地緩沖了收費政策變革帶來的沖擊影響，為實行按病種收費方式打下基礎(chǔ)。

（四）建立適當?shù)募顧C制，調(diào)動醫(yī)院及醫(yī)生的積極性

實施按病種收費，醫(yī)院主動降低醫(yī)療費用，是主動承擔政府職能的一種體現(xiàn)。為此，政府也應(yīng)加大對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的政策支持：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，引入按績效支付的理念，建立按病種收費的激勵機制，給予適當財政補助，保障醫(yī)院的軟硬件建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展；探索購買醫(yī)療保險等方式，減輕醫(yī)務(wù)人員壓力和后顧之憂，使按病種收費工作得到利益相關(guān)方的認可和支持，以保持和提高醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員推行按病種收費的積極性和主動性。醫(yī)院也要積極出臺政策鼓勵臨床科室收治病種目錄內(nèi)病人，如加大病種結(jié)算病例的績效提取比例，新技術(shù)、新材料的使用增加的成本不扣科室績效等措施，以提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（五）細化醫(yī)院內(nèi)部運營管理，降低醫(yī)藥采購成本

醫(yī)保部門按照按病種支付醫(yī)保費用，各級公立醫(yī)院按照病種支付標準向病人收取住院費用，超額醫(yī)院自負，使得醫(yī)院必須要規(guī)范內(nèi)部的運營管理，實行精細化管理，降低醫(yī)院的運行成本，提高按病種收費的結(jié)余率。在醫(yī)院的醫(yī)療運行成本中，除剛性的人員性支出外，藥品及醫(yī)用耗材支出占醫(yī)院支出的比例超過50%，嚴格藥品耗材管理，降低采購成本對于執(zhí)行按病種限額結(jié)算，起到非常大的推動作用。醫(yī)院要加強藥品及高值醫(yī)用耗材管理，嚴格執(zhí)行省平臺采購，實行“兩票制”，通過帶量采購議價，降低醫(yī)藥采購成本。特別是2021年國家首先進行了冠脈支架集中帶量采購，以及部分基本藥品的國家集中采購，冠脈支架及部分藥品的采購價格大幅降低。國家和各個省也將繼續(xù)發(fā)布新的集采品種和價格，醫(yī)院要嚴格執(zhí)行國家及各省的集中采購的相關(guān)規(guī)定，采購使用集采的品種，降低醫(yī)用耗材及藥品的采購成本。同時，要加大對藥品耗材的使用監(jiān)管，合理藥品和醫(yī)用耗材使用，提高醫(yī)用耗材國產(chǎn)化比例，取消不合理的輔助用藥，加強對醫(yī)用耗材適用癥監(jiān)管，切實降低醫(yī)藥消耗成本，提高按病種收費的結(jié)余率。

（六）加大督導(dǎo)評價力度，謹防推諉重病患者

醫(yī)院的紀委、醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)量管理等相關(guān)部門要強化按病種收費的督導(dǎo)檢查，建立按病種收費監(jiān)督評價機制，要制定科學(xué)合理的評價指標，充分利用信息化技術(shù)，加強對病種費用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的評估和監(jiān)督，防止出現(xiàn)醫(yī)院推諉重病患者、無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數(shù)等現(xiàn)象；醫(yī)院也要制定考核細則，加大對醫(yī)務(wù)人員的考核力度，包括對病種診斷和編碼的正確性、住院日和轉(zhuǎn)診的合理性，推諉病人的投訴與處理機制等進行監(jiān)管，防止其推諉病人、降低診療質(zhì)量。針對發(fā)現(xiàn)的問題，要對相關(guān)責任人員按照相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。

結(jié)語

通過扎實推進按病種收費對醫(yī)療機構(gòu)而言，可以達到加強成本管理，提高醫(yī)療質(zhì)量；對醫(yī)療保險機構(gòu)而言，達到改進質(zhì)量管理及基金平衡；對患者而言，達到降低費用負擔、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，實現(xiàn)三方共贏。而要切實解決“看病難”“看病貴”的問題，相關(guān)部門要進一步加強醫(yī)保支付方式改革，探索多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式，醫(yī)院針對不同情況采用不同的收費方式，只有這樣才能充分發(fā)揮各種收付費方式的優(yōu)點，切實解決廣大群眾“看病難”“看病貴”難題。