蓋飛飛 傅嫻嫻 青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院

引言

全面預(yù)算管理是涵蓋戰(zhàn)略、文化、會(huì)計(jì)、業(yè)務(wù)執(zhí)行等一體化的現(xiàn)代管理模式，也是將計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)測(cè)、激勵(lì)等綜合一體化的方法，涉及所有員工、財(cái)務(wù)指標(biāo)、固定資產(chǎn)等全面執(zhí)行的監(jiān)管方法。為更好地提升醫(yī)院的國(guó)際影響力和可持續(xù)發(fā)展能力，國(guó)家重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院全面預(yù)算管理進(jìn)展，先后發(fā)布如《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》等文件，要求：公立醫(yī)院改革不斷加速，從藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、優(yōu)化資源布局結(jié)構(gòu)等方面取得了有效進(jìn)展。

目前，全面預(yù)算越來越被全球知名醫(yī)院認(rèn)可，如德勤“全面預(yù)算的國(guó)際趨勢(shì)”報(bào)告中：全球知名醫(yī)院排名中，以美國(guó)、新加坡、德國(guó)、日本等國(guó)家的醫(yī)院為主，如美梅奧診所、新加坡中央醫(yī)院、夏瑞蒂醫(yī)科大學(xué)等，而國(guó)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)入排行的則是鳳毛麟角。雖有國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理水平大幅提升，但行業(yè)整體仍存在編制預(yù)算和支出未形成關(guān)聯(lián)，造成財(cái)務(wù)部門編制的預(yù)算沒有約束力，未對(duì)醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮有效價(jià)值。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算現(xiàn)狀分析

為此，針對(duì)公立醫(yī)院體系的發(fā)展和醫(yī)院體系收支等方面進(jìn)行分析，得出目前行業(yè)存在三大方面問題：公立醫(yī)院存在預(yù)算重視程度不足、管理體系不健全和信息化程度不高等。

第一，全面預(yù)算意識(shí)缺乏深度認(rèn)可。全面預(yù)算管理與所有環(huán)節(jié)、所有醫(yī)院?jiǎn)T工相關(guān)，但在貫徹執(zhí)行過程中，很多醫(yī)院職能科室屬于被動(dòng)提報(bào)，更有甚者是應(yīng)付之類的形式主義；也有不少醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理進(jìn)行了全員宣講和組織活動(dòng)，但沒和醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、激勵(lì)機(jī)制等統(tǒng)一執(zhí)行，造成全面預(yù)算管理多流于形式，未獲得意識(shí)層面的深度認(rèn)可。

第二，預(yù)算管理體系不健全。目前，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理處于探索階段，存在編制基礎(chǔ)能力薄弱、全流程執(zhí)行監(jiān)管不足和管理內(nèi)容不全面等問題。①許多醫(yī)院到科室的預(yù)算管理缺失，同時(shí)也沒有相關(guān)預(yù)算執(zhí)行情況和反饋機(jī)制的考核，導(dǎo)致公立醫(yī)院的預(yù)算編制不夠嚴(yán)謹(jǐn)。②許多醫(yī)院對(duì)預(yù)算的執(zhí)行（如報(bào)銷、采購(gòu)等）全過程缺少跟進(jìn)，從而造成全面預(yù)算的預(yù)期和實(shí)際偏差較大。③公立醫(yī)院的預(yù)算考核機(jī)制與職工的獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行關(guān)聯(lián)、公立醫(yī)院的各項(xiàng)預(yù)算的論證管理缺少合理依據(jù)等，使得職工在編制預(yù)算、校準(zhǔn)預(yù)算、預(yù)算執(zhí)行中缺乏能動(dòng)性和主動(dòng)性。

第三，信息化程度不高。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系逐步建立，與之支撐的信息化系統(tǒng)也不斷在公立醫(yī)院實(shí)施，當(dāng)前很多醫(yī)院的信息化水平已取得快速提升，但預(yù)算管理系統(tǒng)及關(guān)聯(lián)系統(tǒng)間仍存在信息孤島，是由于：①公立醫(yī)院全面預(yù)算管從制定、執(zhí)行、監(jiān)管、校核等成套體系，80%的公立醫(yī)院仍不完全具備。②數(shù)據(jù)支撐不足，造成指標(biāo)缺乏科學(xué)性。目前，公立醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)較為單一，通常情況下僅依據(jù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)則往往被忽略，造成公立醫(yī)院指標(biāo)在制定和考核時(shí)缺乏科學(xué)性。③公立醫(yī)院預(yù)算管理相關(guān)的系統(tǒng)間未形成互聯(lián)互通，如預(yù)算系統(tǒng)（HIS）、財(cái)政部門系統(tǒng)、各個(gè)科室執(zhí)行系統(tǒng)等。由于公立醫(yī)院全面預(yù)算實(shí)際執(zhí)行過程中很多是人工參與對(duì)接，未實(shí)現(xiàn)預(yù)算信息化系統(tǒng)與業(yè)務(wù)執(zhí)行系統(tǒng)互聯(lián)，同時(shí)醫(yī)院與財(cái)政部門預(yù)算編制時(shí)間不同、編制數(shù)據(jù)口徑不同，造成系統(tǒng)間兩者核算的口徑存在差別，系統(tǒng)間就更無法進(jìn)行連接。

二、公立醫(yī)院C創(chuàng)新實(shí)踐：基于大數(shù)據(jù)的全員精細(xì)化預(yù)算

2017年伊始，公立醫(yī)院C建設(shè)全員精細(xì)化預(yù)算管理體系和預(yù)算大數(shù)據(jù)庫(kù)，分析國(guó)家及省市的相關(guān)政策、持續(xù)發(fā)展面臨的痛點(diǎn)及國(guó)內(nèi)外一流公立醫(yī)院優(yōu)秀做法，從全員意識(shí)、編制流程、考核機(jī)制和信息化系統(tǒng)等方面探索符合公立醫(yī)院C發(fā)展的全員精細(xì)化預(yù)算體系。

（一）健全全面預(yù)算管理，深化全員預(yù)算意識(shí)

首先，公立醫(yī)院C深刻解讀《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》等相關(guān)要求，同時(shí)學(xué)習(xí)借鑒國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院優(yōu)秀的預(yù)算管理案例，率先建立全員精細(xì)化預(yù)算管理的文化氛圍。首先從思想上夯實(shí)全員預(yù)算的意識(shí)，由財(cái)務(wù)部組織各歸口管理部門形成全員精細(xì)化管理培訓(xùn)內(nèi)容和宣傳活動(dòng)，全員參與學(xué)習(xí)和核心骨干特訓(xùn)的形式，從意識(shí)上統(tǒng)一并逐步深化。其次，優(yōu)化醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，依據(jù)醫(yī)院各個(gè)科室的目標(biāo)和職能分工，劃分到科室、到員工的不同預(yù)算職能，增設(shè)預(yù)算管理委員會(huì)和各科室預(yù)算管理員，對(duì)各個(gè)科室的預(yù)算情況進(jìn)行細(xì)化、數(shù)據(jù)化和體系化管控，將預(yù)算管理與實(shí)際工作合二為一，同時(shí)提高各個(gè)科室間的協(xié)同效率。

（二）優(yōu)化全員精細(xì)化預(yù)算編制和執(zhí)行流程

公立醫(yī)院C在建立全員預(yù)算文化的同時(shí)，進(jìn)行從預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行到預(yù)算執(zhí)行效果跟進(jìn)和優(yōu)化等全流程創(chuàng)新，其中涉及醫(yī)院負(fù)責(zé)人、總會(huì)計(jì)師、預(yù)算委員會(huì)、財(cái)務(wù)部、各科室和其他相關(guān)職能部門。首先，預(yù)算編制階段的核心部門包括預(yù)算委員會(huì)、財(cái)務(wù)部和各科室，依據(jù)公立醫(yī)院總體發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃、往年到各科室預(yù)算執(zhí)行情況、國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境及當(dāng)?shù)匕傩站歪t(yī)的需求分析等各種因素，由預(yù)算委員會(huì)負(fù)責(zé)制定預(yù)算目標(biāo)和相關(guān)指標(biāo)，經(jīng)與醫(yī)院負(fù)責(zé)人和總會(huì)計(jì)審核確定后，再由全員提報(bào)精細(xì)化預(yù)算草案、編制預(yù)算草案和財(cái)務(wù)部匯總、審核、優(yōu)化預(yù)算草案，并形成初版的預(yù)算草案。第二階段是預(yù)算確定和執(zhí)行，通過全員預(yù)算平衡會(huì)議，全員討論預(yù)算的可行性和各個(gè)科室之間的協(xié)調(diào)，不斷調(diào)整并形成優(yōu)化版預(yù)算方案，方案經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人、總會(huì)計(jì)師審核后上報(bào)上級(jí)主管部門和財(cái)政部門，根據(jù)意見進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，并形成當(dāng)年度可落地執(zhí)行的預(yù)算。第三階段是預(yù)算分析、優(yōu)化和跟進(jìn)閉環(huán)，這個(gè)階段主要是依據(jù)上級(jí)主管部門和財(cái)政部門的批復(fù)，各個(gè)科室將調(diào)整確定的預(yù)算錄入系統(tǒng)中，預(yù)算執(zhí)行情況在系統(tǒng)中進(jìn)行跟進(jìn)和優(yōu)化，重大的預(yù)算調(diào)整會(huì)經(jīng)過預(yù)算委員會(huì)進(jìn)行全員會(huì)議進(jìn)行確定調(diào)整，各個(gè)科室的執(zhí)行情況會(huì)與所有人的考核指標(biāo)掛鉤，從而保障從預(yù)算編制、預(yù)算制定、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算分析和預(yù)算閉環(huán)等全流程的一致性和高準(zhǔn)確率。

（三）建立全流程監(jiān)管的績(jī)效考核機(jī)制

公立醫(yī)院C依據(jù)職能部門和業(yè)務(wù)科室的實(shí)際績(jī)效考核機(jī)制和醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展，為保證全員精細(xì)化預(yù)算流程貫通和執(zhí)行效果，預(yù)算委員會(huì)和財(cái)務(wù)部匯集全員關(guān)于預(yù)算績(jī)效考核的意見、其他公立醫(yī)院和國(guó)內(nèi)外醫(yī)院優(yōu)秀的解決辦法，制定了基于平衡記分卡的績(jī)效考核制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制。該考核管控機(jī)制基于平衡記分卡，分兩個(gè)維度進(jìn)行設(shè)立，一是對(duì)于預(yù)算申報(bào)、編制、執(zhí)行等規(guī)范化的評(píng)價(jià)，二是對(duì)于預(yù)算目標(biāo)從數(shù)量、質(zhì)量、成本效益、經(jīng)濟(jì)效益等各個(gè)方面完成效果的評(píng)價(jià)，綜合兩個(gè)方面將績(jī)效考核和全員部分薪資進(jìn)行掛鉤，提升全體員工在精細(xì)化預(yù)算編制和執(zhí)行的能動(dòng)性、積極性。與此同時(shí)，財(cái)務(wù)部成立預(yù)算監(jiān)管團(tuán)隊(duì)，協(xié)助各個(gè)科室完成預(yù)算編制和執(zhí)行，同時(shí)對(duì)于預(yù)算目標(biāo)達(dá)成效果進(jìn)行跟進(jìn)和統(tǒng)計(jì)，形成本年度全員預(yù)算執(zhí)行效果排行榜。

（四）以全面預(yù)算管理信息化系統(tǒng)為核心，打通各系統(tǒng)間孤島

公立醫(yī)院C針對(duì)科室和部門間系統(tǒng)不互通，搭建了醫(yī)院財(cái)務(wù)綜合運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)（HIS），并在系統(tǒng)上線后快速啟用了全面預(yù)算管理模塊，基于預(yù)算編制、制定優(yōu)化、執(zhí)行、數(shù)據(jù)分析和預(yù)算閉環(huán)等預(yù)算全流程，建立數(shù)據(jù)中臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院全流程數(shù)據(jù)進(jìn)行深對(duì)分析、挖掘、處理，實(shí)現(xiàn)全員、全過程、全周期三位一體的全面預(yù)算管理信息化管理。首先公立醫(yī)院C打通了HIS系統(tǒng)、醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)（HRP）和固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)（EAM）間的信息孤島，實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制、執(zhí)行和核對(duì)等全過程數(shù)據(jù)和信息的共享，提高了科室與科室之間、業(yè)務(wù)與職能部門間的協(xié)同效率。同時(shí)基于大數(shù)據(jù)中心，全員可通過預(yù)算管理軟件把申報(bào)預(yù)算、數(shù)據(jù)整合、下達(dá)預(yù)算、預(yù)算控制、預(yù)算考核及分析、優(yōu)化等，使得醫(yī)院預(yù)算大數(shù)據(jù)持續(xù)更新，全員精細(xì)化預(yù)算管理探索取得最佳效果。

三、精細(xì)化預(yù)算對(duì)公立醫(yī)院C的意義

公立醫(yī)院C歷經(jīng)3年的不斷探索、試錯(cuò)和優(yōu)化，已構(gòu)建完成初見成效的全員精細(xì)化預(yù)算管理體系，這給醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、資源配置、內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)算執(zhí)行意識(shí)及考核機(jī)制等五個(gè)方面帶來了快速提升，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院C收入穩(wěn)步增長(zhǎng)，成本降低、到各科室資源配置利用率提升，這對(duì)其他醫(yī)院和整個(gè)醫(yī)療體系均有借鑒意義。

（一）提升公立醫(yī)院戰(zhàn)略決策的科學(xué)性

公立醫(yī)院C負(fù)責(zé)人和領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)在制定醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃項(xiàng)目更為準(zhǔn)確、更具科學(xué)性，這不僅得益于國(guó)家、省市制定的公立醫(yī)院預(yù)算政策、分級(jí)診療政策、物價(jià)政策等相關(guān)政策指導(dǎo)，還得益于全員精細(xì)化預(yù)算管理執(zhí)行和結(jié)果分析。全員精細(xì)化預(yù)算管理提升了收支報(bào)表和分析的精細(xì)化和準(zhǔn)確性、年度資源配置使用效率，為醫(yī)院對(duì)于重大工程項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)備和各科室軟件系統(tǒng)等項(xiàng)目提供決策依據(jù)，同時(shí)在三級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)定、疫情防控過程中資源的配置等方面起到了關(guān)鍵性作用。

（二）優(yōu)化醫(yī)院投入資源配置利用率（診間、醫(yī)生、床位、醫(yī)療設(shè)備、新技術(shù)、使用率等）

公立醫(yī)院C自從采用了全員精細(xì)化預(yù)算管理后，醫(yī)院投入的診間、坐診醫(yī)生、床位、醫(yī)療設(shè)備、公共服務(wù)系統(tǒng)等利用率每年提升約12%，使得收入小幅增長(zhǎng)，且支出降低，使得醫(yī)院從人（醫(yī)生、護(hù)士、服務(wù)人員）、財(cái)（收入、獎(jiǎng)勵(lì)）和物（醫(yī)療設(shè)備、床位、軟硬件投資）等資源實(shí)現(xiàn)了最優(yōu)配置。以分配診間為例，內(nèi)科、外科、婦兒、五官等門診需求每年都有變化，預(yù)算管理委員會(huì)依據(jù)歷年就診的病人數(shù)量、當(dāng)?shù)丨h(huán)境變化和戰(zhàn)略規(guī)劃等進(jìn)行優(yōu)化配置，各個(gè)科室床位和軟硬件投資收益率大幅提升。

（三）強(qiáng)化公立醫(yī)院的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)

全員精細(xì)化預(yù)算管理大幅度降低了公立醫(yī)院C的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，通過全員精細(xì)化預(yù)算管理系統(tǒng)打通了系統(tǒng)間的孤島，使得各科室和職能部門間的信息共享，同時(shí)使得收入、支出更加透明化，這樣就降低了關(guān)鍵崗位腐蝕的風(fēng)險(xiǎn)，使得醫(yī)院的流程和機(jī)制更為完善，重點(diǎn)項(xiàng)目投入風(fēng)險(xiǎn)就降低到了最小值。具體是從兩個(gè)方面提升了公立醫(yī)院C的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，一方面是加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院成本開支的控制，HIS系統(tǒng)的預(yù)算模塊讓“會(huì)簽聯(lián)審”從線下變到線上，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)人員、業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人及審批人等四個(gè)流程實(shí)現(xiàn)聯(lián)合把關(guān)和共同監(jiān)督，讓公立醫(yī)院C開支得到了最合理的配置；另一方面是完善了內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，精細(xì)化預(yù)算不僅完善了意義內(nèi)控制度的體系化內(nèi)容，而且確保了內(nèi)控機(jī)制的高效實(shí)施。

（四）提升全員預(yù)算和執(zhí)行意識(shí)

公立醫(yī)院C自執(zhí)行實(shí)施全員精細(xì)化預(yù)算管理后，結(jié)合預(yù)算委員會(huì)定期的培訓(xùn)，現(xiàn)在醫(yī)院全員預(yù)算意識(shí)已從最初的抵觸、不認(rèn)可，變?yōu)楝F(xiàn)在主動(dòng)參與、嚴(yán)格執(zhí)行的意識(shí)。一方面是以醫(yī)院負(fù)責(zé)人為首的領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)于全員精準(zhǔn)化預(yù)算意識(shí)的加強(qiáng)，自成立預(yù)算委員會(huì)后，財(cái)務(wù)、各科室、行政辦公室等部門緊密配合、及時(shí)協(xié)調(diào)，充分參與到了預(yù)算編制和制定上，全員認(rèn)可是預(yù)算編制順利編制完成及執(zhí)行的根本保障。另一方面是各科室員工整體預(yù)算執(zhí)行意識(shí)大幅提升，保障了醫(yī)院年度利潤(rùn)目標(biāo)完成、投資資產(chǎn)按期購(gòu)入、經(jīng)營(yíng)管理效率提升和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展等方面。

（五）完善醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制

全員精細(xì)化預(yù)算系統(tǒng)給醫(yī)院全體員工帶來意識(shí)提升的同時(shí)，也為醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制進(jìn)行了完善，實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院C從戰(zhàn)略層面、戰(zhàn)術(shù)層面和員工執(zhí)行層面全方位提升。醫(yī)院C探索實(shí)踐，不只是帶來醫(yī)院各系統(tǒng)及醫(yī)院與外部財(cái)務(wù)主管部門間系統(tǒng)的打通和透明化，也將包括從醫(yī)生、護(hù)士、行政人員和后勤人員等所有醫(yī)職人員的付出透明化，形成了公立醫(yī)院C從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、滿意度評(píng)價(jià)和持續(xù)發(fā)展等完善考核機(jī)制。如醫(yī)療質(zhì)量方面，由于精細(xì)化預(yù)算管理優(yōu)化了資源配置，特別是醫(yī)療設(shè)備的投入更加精準(zhǔn)。

結(jié)語

公立醫(yī)院C歷經(jīng)3年多的全員精細(xì)化預(yù)算管理實(shí)踐初步取得了一定成果，可為其他公立醫(yī)院及衛(wèi)生系統(tǒng)提供借鑒意義，但這僅是冰山一角，要實(shí)現(xiàn)整個(gè)公立醫(yī)院行業(yè)要持續(xù)、高效、穩(wěn)步發(fā)展，必須建立計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)測(cè)、激勵(lì)等一體化的全員精細(xì)化預(yù)算管理體系，讓公立醫(yī)院全員參與，更是讓政府、財(cái)務(wù)部門及衛(wèi)生系統(tǒng)其他部門相互協(xié)同、共同提升預(yù)算數(shù)字化水平。